蜕膜

在临床实践中，除了“纤维瘤”一词外，还会使用“侵袭性纤维瘤病”。以下同义词较少使用：纤维瘤、幼年型纤维瘤病、深部纤维瘤病、纤维瘤、侵袭性纤维瘤、肌肉腱膜纤维瘤病。

纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）是一种由肌腱和筋膜腱膜结构发展而来的结缔组织肿瘤。

正式而言，纤维瘤并非恶性肿瘤。众所周知，肿瘤恶性的临床标准是浸润性生长和转移。纤维瘤不发生转移，但具有局部侵袭性浸润性生长的能力，并破坏基底膜和筋膜鞘——这是其与恶性肿瘤的共同特性。同时，纤维瘤的侵袭性生长潜力显著超过许多真正的恶性肿瘤。正是其显著的周围组织侵袭能力决定了该肿瘤在根治术后局部复发率高。这种复杂的生物学特性决定了纤维瘤处于良性和恶性肿瘤的交界处，并使其成为儿科肿瘤科医生关注的焦点。

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流行病学

由于纤维瘤较为罕见，其发病率尚不明确。该肿瘤可见于新生儿至老年患者。患者以男性为主。

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组织结构和病因

纤维瘤的肿瘤生长来源是纤维细胞。在纤维瘤转化为纤维瘤细胞的过程中，B-catenin 蛋白的过量生成起着关键作用。所有患者均观察到其含量增加。B-catenin 蛋白是纤维细胞增殖活性的调节剂。B-catenin 含量的增加可能有两个互不相关的原因。

• 其中之一是APC基因（腺瘤性息肉病基因）的体细胞突变。该基因的功能之一是调节细胞内B-catenin的含量。临床上，APC基因体细胞突变表现为加德纳综合征 - 家族性结肠息肉病，其发生率为1：7000。APC基因的外显率为90％。加德纳综合征是结肠的必然癌前病变。在15％被诊断患有侵袭性纤维瘤病的成年人中，可检测到位于5q22-q23上的APC基因体细胞突变。此外，加德纳综合征患者的典型特征是面部骨骼（额骨、筛骨、颧骨、上下颌）多发性骨瘤，以及皮肤表皮样囊肿和纤维瘤。
• 肿瘤纤维细胞转化替代机制的触发点是c-sic基因表达增加以及随之而来的PDGF（血小板衍生生长因子）过度生成。已证实PDGF水平升高会导致B-catenin水平升高。肿瘤细胞中RM抑癌基因表达的降低对于理解纤维瘤的生物学特性也具有重要意义。令人关注的是，侵袭性纤维瘤病的细胞中存在雌激素受体。本文描述了妊娠期纤维瘤的出现及其在更年期背景下消退的病例，以及在小鼠实验中，在雌激素注射部位肿瘤的生长以及停止注射后肿瘤的逆转。

在某些患者中，纤维瘤在肌肉注射、受伤和外科手术的部位形成。

纤维瘤症状

纤维瘤可发生于身体所有存在结缔组织的部位。当纤维瘤位于四肢时，通常仅发生于屈肌表面（肩部和前臂的前面，胫骨、大腿和臀部的后面）。肿瘤的生长源通常位于浅筋膜深层组织。纤维瘤的这一重要特征也可作为鉴别诊断的标志，有助于将其与其他疾病（例如掌侧纤维瘤病（杜普伊特伦挛缩））区分开来。纤维瘤的生长速度通常较慢，而复发的纤维瘤通常会在数月内达到或超过已切除肿瘤的大小。已发现多灶性肿瘤生长的病例。在这种情况下，通常在同一肢体或解剖区域内检测到孤立的肿瘤病灶。多灶性肿瘤的发生率高达10%。臀部和大腿的纤维瘤可能伴有盆腔内的类似肿瘤。

临床上，纤维瘤表现为位于肌肉层内或与肌肉组织紧密相关的致密、不可替代或轻微移位的肿瘤。临床表现的决定因素包括肿瘤肿块的存在、疼痛以及与肿瘤定位相关的症状。鉴于纤维瘤病具有局部侵袭的能力，局部症状不仅可能与特定解剖区域器官受压有关，还可能与肿瘤在其中生长有关。临床上对“腹部纤维瘤”（占病例的5%）和“腹部外纤维瘤”概念的区分并没有形态学基础。这种区分主要源于该肿瘤临床表现的特殊性：其位于腹部（可能发展为肠梗阻）；肿瘤侵入腹部器官时手术治疗的复杂性以及预后较差。

纤维瘤的诊断

侵袭性纤维瘤病的诊断旨在评估肿瘤的局部状态、确定激素背景并记录治疗效果。确定肿瘤边界及其与血管的关系对于规划后续手术至关重要，但由于肿瘤局部浸润性生长，确定肿瘤边界及其与血管的关系较为困难。为此，应使用超声、多普勒双功能血管扫描和磁共振成像 (MRI)。如果检测到单个肿瘤，则需要排除同一解剖区域或肢体中存在其他肿瘤。对于大腿和臀部软组织纤维瘤，需要进行骨盆超声检查，以排除肿瘤通过坐骨大孔生长以及骨盆中存在肿瘤成分的可能性。患处 X 线摄影可以识别由于肿瘤压迫骨骼而导致的继发性骨骼变化。

MRI 是确定纤维瘤边界最可靠的方法（占 70%-80%）。MRI 的高信息量还能在多中心侵袭性纤维瘤病中检测出研究解剖区域中额外的孤立肿瘤灶（超声和 CT 在这方面的诊断能力要弱得多）。术后进行 MRI 检查可以将其结果与术前 MRI 图像进行比较。然而，需要注意的是，在术后早期，MRI 可能难以区分肿瘤复发和术后瘢痕形成。

由于纤维瘤与结肠癌基因存在关联，因此所有10岁以上的纤维瘤患者均需进行结肠镜检查和胃食管镜检查，以排除胃肠道息肉。激素水平评估可通过血清雌二醇和性相关球蛋白(SHBG)的动态变化进行。

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强制性诊断测试

• 全面体检并评估当地状况
• 临床血液检查
• 临床尿液分析
• 血液生化（电解质、总蛋白、肝功能检查、肌酐、尿素、乳酸氢酶、碱性磷酸酶、磷钙代谢）
• 库仑
• 腹膜后腔超声检查
• 受影响区域的X光检查
• 受影响区域的 MRI
• 患处彩色超声双工扫描
• 血清雌二醇
• SHBQ（性相关球蛋白）血清
• 10 岁以上患者的 FEGDS 和 OZH
• 心电图
• 血管造影
• 受影响区域骨骼的 X 光检查
• 当位于腹前壁和骨盆区域时：
  • 排泄性尿路造影；
  • 膀胱造影

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纤维瘤治疗

单纯手术治疗纤维瘤已被证明无效：75% 的手术患者出现肿瘤多次局部复发。复发风险与性别、肿瘤部位和既往手术次数无关，且与纤维瘤的侵袭性浸润性生长有关。目前，将纤维瘤治疗局限于单纯手术治疗被认为是错误的。

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保守治疗

在成年患者中，对纤维瘤进行放射治疗（远距离Y型治疗，剂量为60 Gy或更高）已取得令人鼓舞的疗效，并有可能使肿瘤稳定甚至消退。对儿童进行放射治疗的尝试已被证明是失败的，因为受照射区域的骨骼生长带过早闭合会导致骨骼变形的风险。

目前，治疗儿童纤维瘤最有前景的方法是根治性手术与细胞抑制剂（低剂量甲氨蝶呤和长春花碱）和抗雌激素药物（他莫昔芬）的长期（长达1.5-2年或更长时间）治疗相结合。药物治疗在手术前后进行。

• 术前治疗的目的是将肿瘤与周围组织隔离，使其紧密并减小其大小或使其稳定。
• 术后治疗的目的是防止切除的肿瘤床上的微小残留物再次引发纤维瘤。

当诊断为纤维瘤复发且患者之前未接受过保守治疗时，即使肿瘤看起来可切除，也应从化学激素疗法开始治疗。

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手术治疗

手术治疗纤维瘤的必要条件是手术的根治性。当纤维瘤位于四肢软组织时，器官切除手术（截肢和离关节）几乎可以排除局部复发的可能性。然而，在临床实践中，只有在没有严格的器官保留手术禁忌症（例如主血管和神经内生、关节内生、巨大纤维瘤、环状影响肢体）的情况下，才会进行器官切除手术。器官保留手术治疗包括切除健康组织内的所有肿瘤淋巴结。当纤维瘤位于大腿和臀部软组织时，坐骨神经可能部分或全部受累，这是一个严重的问题；切除肿瘤存在术后肢体单侧瘫痪的风险，并且由于无法在不切断坐骨神经的情况下将其完全游离，因此可能无法根治。上肢的纤维瘤也会出现类似的神经干问题。

通常情况下，由于肿瘤淋巴结体积巨大、瘢痕形成明显以及多次手术后局部组织完整性不足（这些手术通常是针对反复复发的纤维瘤患者进行的），对肿瘤切除后形成的缺损进行整形手术是一个重大难题。当纤维瘤位于胸部和腹部时，这个问题尤其困难。在后一种情况下，建议使用合成塑料材料（例如聚丙烯网）来封闭缺损。

纤维瘤的预后如何？

联合治疗，包括长期化疗-激素治疗和根治性手术，85%-90%的患者可观察到无复发的病程。位于足部和小腿后侧组织的肿瘤更容易复发。根治性手术后3年内复发率最高。由于纤维瘤缺乏转移能力，一些患者死于保守治疗无效的肿瘤，这些肿瘤进展并压迫或侵袭重要器官——主要发生在头颈部、胸部和腹部。