儿童肾上腺生殖综合征

先天性肾上腺皮质功能障碍（同义词：儿童肾上腺生殖综合征）包括一组遗传性酶病。每一种酶病都基于参与类固醇生成的酶的基因缺陷。

五种参与糖皮质激素和盐皮质激素合成的酶的缺陷，会导致儿童形成一种或多种类型的肾上腺生殖系统综合征。所有类型的肾上腺皮质先天性功能障碍均以常染色体隐性遗传方式遗传。

ICD-10代码

• E25 肾上腺生殖系统疾病。
• E25.0 与酶缺乏有关的先天性肾上腺生殖系统疾病。
• E25.8 其它肾上腺生殖系统疾病。
• E25.9 未明确的肾上腺生殖系统疾病。

什么原因导致儿童肾上腺生殖器综合征？

90% 的病例存在 21-羟化酶缺陷，这可能是由编码该酶的 CYP21 基因的各种突变引起的。已描述了数十种导致 P450c21 缺陷的 CYP21 突变。还有一种点突变导致 21-羟化酶活性部分丧失。由于该酶的部分缺陷，会发展为单纯性（男性化）疾病。21-羟化酶参与皮质醇和醛固酮的合成，但不参与性类固醇的合成。皮质醇合成中断会刺激促肾上腺皮质激素 (ACTH) 的产生，从而导致肾上腺皮质增生。在这种情况下，皮质醇的前体 17-羟基孕酮会积聚。过量的 17-羟基孕酮会转化为雄激素。肾上腺雄激素会导致女婴外生殖器男性化——即生下一个患有假雌雄同体症的女孩。对于男孩来说，高雄激素血症会导致第二性征过早出现（性早熟综合征）。

当21-羟化酶严重缺乏时，增生的肾上腺皮质无法合成所需量的皮质醇和醛固酮。在这种情况下，在高雄激素血症的背景下，会发展为失盐综合征或肾上腺功能不全——一种失盐性疾病。

非经典型21-羟化酶缺乏症在青春期前期表现为肾上腺功能初现、中度多毛症和女孩月经不调。中度至轻度男性化是V281L和P30L点突变的结果。

儿童肾上腺生殖器综合征的症状

典型的儿童肾上腺生殖器综合征男性化表现为女孩外生殖器按异性恋型发育——阴蒂肥大，大阴唇类似阴囊，阴道和尿道由泌尿生殖窦构成。新生男婴无明显异常。2-4岁，男女儿童开始出现儿童肾上腺生殖器综合征的其他症状，即雄激素化：腋毛和阴毛开始生长，骨骼肌开始发育，声音变得粗哑，体型男性化，面部和身体出现痤疮。女孩乳腺不发育，无月经。同时，骨骼分化加速，生长区过早闭合，导致身材矮小。

对于21-羟化酶缺乏症的失盐型，除了上述症状外，儿童从出生第一天起就会出现肾上腺功能不全的体征。首先出现反流，然后呕吐，并可能出现稀便。患儿体重迅速下降，出现脱水和微循环障碍症状，血压下降，心动过速开始，并可能由于高钾血症而导致心脏骤停。

儿童非典型肾上腺生殖系统综合征的特征是继发性毛发生长早期出现，骨骼生长和分化加速。青春期女孩可能出现中度多毛症、月经不调和继发性多囊卵巢疾病的形成。

与21-羟化酶缺乏症相反，11-羟化酶缺乏症除了男性化和雄激素化的症状外，还伴有由于血液中醛固酮前体脱氧皮质酮的积累而导致的血压早期和持续升高。

儿童肾上腺生殖器综合征的诊断

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儿童肾上腺生殖系统综合征的实验室诊断

• 所有外生殖器结构异常的儿童，包括双侧腹腔隐睾的男孩，建议进行性染色质测定和核型检查。
• 从出生第一天起，患者血清中17-OH-孕酮含量就会升高。在新生儿出生后第2至5天进行筛查测试是可能的，因为17-OH-孕酮含量会增加数倍。
• 盐耗综合征的特征是高钾血症、低钠血症和低氯血症。
• 17-酮类固醇（雄激素代谢物）的尿液排泄增加。

儿童肾上腺生殖系统综合征的仪器诊断

• 根据腕关节X光片测得的骨龄早于护照年龄。
• 在超声波检查过程中，可以检测到女孩的子宫和卵巢。

儿童肾上腺生殖系统综合征的鉴别诊断

在出生后一岁的儿童中，肾上腺生殖器综合征的鉴别诊断需要结合各种形式的假两性畸形和真两性畸形。诊断的参考点是染色体核型分析（如果外生殖器为双性结构，则为46XX核型）和血清17-OH-孕酮测定。缺盐型先天性肾上腺皮质功能障碍应与幽门狭窄相鉴别，儿童肾上腺生殖器综合征和男孩幽门狭窄的鉴别诊断存在困难——对于先天性肾上腺皮质功能障碍，高钾血症和高水平17-OH-孕酮至关重要。

对于年龄较大的儿童，出现高雄激素血症症状时应考虑肾上腺或生殖腺的雄激素生成肿瘤。

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儿童肾上腺生殖系统综合征的治疗

儿童肾上腺生殖系统综合征的药物治疗

儿童男性化肾上腺生殖系统综合征需要持续服用泼尼松龙进行替代治疗。药物剂量根据年龄和男性化程度个体化选择，分为2-3次服用。每日均匀分布。泼尼松龙的平均日剂量为4-10毫克。此剂量可抑制雄激素过量分泌，且不会引起副作用。

患有肾上腺功能不全危象的儿童，其盐丢失型肾上腺生殖系统综合征的治疗方式与急性肾上腺功能不全相同，即滴注等渗氯化钠葡萄糖溶液，同时胃肠外注射氢化可的松制剂（每日10-15毫克/千克）。氢化可的松的每日剂量应均匀分布。首选药物为水溶性氢化可的松（索卢可的松）。病情稳定后，逐渐用氢化可的松片剂代替氢化可的松注射剂，必要时可加用盐皮质激素——氟氢可的松（每日2.5-10.0微克）。

儿童肾上腺生殖系统综合征的外科治疗

4-6岁的女孩接受外生殖器矫正手术。

儿童肾上腺生殖系统综合征治疗效果的标准：儿童生长速度、血压和血清电解质恢复正常。糖皮质激素的最佳剂量取决于血清中17-OH-孕酮的水平，盐皮质激素的最佳剂量取决于血浆中肾素的含量。

儿童肾上腺生殖系统综合征的预后

儿童肾上腺生殖系统综合征若能及时诊断并正确治疗，其预后良好。需注意，创伤、并发症、应激情况以及手术干预均可能引发急性肾上腺功能不全。为预防肾上腺功能不全危象，糖皮质激素剂量应增加3-5倍。紧急情况下，及时肠外注射氢化可的松至关重要。