儿童急性肝衰竭
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
儿童急性肝衰竭 (ALF) 是一种快速发展的肝脏合成功能障碍,其特征是严重的凝血病和肝性脑病。无肝病史是诊断急性肝衰竭的先决条件。应注意凝血酶原时间 (PTI) 降低或凝血酶原时间 (PT) 延长,以及凝血因子 V 浓度下降超过正常值的 50%,并伴有任何阶段的肝性脑病,持续时间不超过 26 周。
“暴发性肝衰竭”这一术语由 Trey 和 Davidson 于 1970 年首次提出,用于定义一种以急性发病、凝血病和发病后 8 周内出现肝性脑病为特征的临床综合征。
当 26 周内出现肝衰竭且未出现肝性脑病时,即可诊断为亚暴发性肝衰竭。
在某些情况下,急性肝衰竭是在先前未确诊的肝病背景下发生的。例如,急性肝衰竭可能是威尔逊氏病或α-1抗胰蛋白酶缺乏症的首发症状。如果检测到先前疾病,则不使用“急性肝衰竭”一词(因为疾病持续时间超过26周)。然而,有时无法确定慢性肝病的事实。威尔逊氏病患者除外,他们感染了乙肝病毒或发展为自身免疫性肝炎。这些疾病是短期肝衰竭(少于26周)的直接原因。
与发现黄疸后肝性脑病发病时间相关的概念:
- 超急性肝功能衰竭(少于7天)。
- 急性肝衰竭(8至28天)。
- 亚急性肝衰竭(4至12周)。
ICD-10代码
K 72 0 急性和亚急性肝衰竭。
K 72 9 未明确的肝功能衰竭。
什么原因导致急性肾衰竭?
病毒性肝炎和药物性肝炎是急性肝衰竭的主要原因。根据美国的数据,超过一半的急性肾功能衰竭 (ARF) 病例是由药物性肝损伤引起的。42% 的急性肾功能衰竭病例是由扑热息痛过量引起的。在欧洲,扑热息痛过量也是导致急性肾功能衰竭的首要原因。在发展中国家,乙型病毒性肝炎和丁型病毒性肝炎(作为合并感染或重叠感染)是导致急性肾功能衰竭的常见疾病。其他病毒性肝炎较少引起急性肾功能衰竭。约 15% 的患者无法确定急性肝衰竭的病因。
急性肝衰竭的病因
肝炎病毒A、B(+5)、C、E、G7 |
胆汁酸合成障碍 |
巨细胞病毒 |
半乳糖血症 |
单纯疱疹病毒 |
果糖血症 |
EB病毒 |
酪氨酸血症 |
副粘病毒 |
新生儿血色素沉着症 |
腺病毒 |
威尔逊氏病 |
药物和毒素 |
α-1-抗胰蛋白酶缺乏症 |
剂量依赖性 |
肿瘤 |
对乙酰氨基酚 |
淋巴瘤 |
CCI4 |
乳腺癌或肺癌、黑色素瘤的肝转移 |
毒伞蘑菇中毒 |
妊娠相关 |
黄磷 |
妊娠急性脂肪肝 |
蜡状芽孢杆菌毒素 |
HELLP 综合征(溶血、肝功能检查升高、血小板计数减少) |
独特的 |
其他原因 |
氟烷 |
布德-加利综合征 |
异烟肼 |
静脉闭塞性疾病 |
利福平 |
自身免疫性肝炎 |
丙戊酸 |
缺血性休克肝 |
双硫仑 |
中暑 |
非甾体类抗炎药 |
肝移植后的排斥反应 |
去甲替林 |
隐源性 |
雷氏综合征(水杨酸) |
|
草药 |
|
其他 |
急性肝衰竭的症状
急性肝衰竭的主要临床症状是黄疸(并非总是确诊)和右季肋部疼痛。肝脏在体格检查中未见肿大。特征性表现为腹水,严重病例伴有外周水肿和全身水肿。有时皮肤表面可见血肿。常可见胃肠道黏膜出血,患者可出现柏油样便(黑便)或呕血。患者可出现不同程度的脑病和颅内压增高。脑水肿发生时,可出现全身性高血压、过度换气、瞳孔反射改变、肌肉僵硬,严重病例甚至可出现去脑性昏迷。
服用大剂量扑热息痛后,第一天会出现厌食,并伴有恶心和呕吐(之后会消失)。随后出现上述急性肝功能衰竭的症状。
蘑菇中毒后,患者会出现剧烈腹痛和水样腹泻,通常在食用蘑菇后6-24小时内出现,并持续数天(通常为1-4天)。2-4天后,会出现肺栓塞(PE)。
急性肝衰竭的诊断
实验室研究
- 血小板减少症。
- 反映肝脏合成功能的指标变化。白蛋白和胆固醇、凝血因子Ⅴ和纤维蛋白原浓度降低,乙酰胆碱酯酶活性降低,PTI降低(或凝血酶原时间延长)。
- 转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)活性显著升高。对乙酰氨基酚过量服用时,AST活性可能超过10,000 U/l(正常情况下最高为40 U/l)。碱性磷酸酶活性升高并非总是存在。
- 血清中胆红素和氨的浓度升高。
- 低血糖。
- 血清乳酸水平升高。
- 血清中肌酐和尿素浓度升高(伴随肝肾综合征的发展)。
急性肝衰竭的仪器诊断
超声及多普勒检查可见非特异性改变:血管模式消失,不同程度的门脉血流障碍,腹腔内有游离液体。肝脏体积较小。
肝活检的组织学检查会发现肝细胞坏死,这在大多数情况下无法确定病因。急性肝衰竭患者不进行穿刺活检,因为低凝状态导致出血的可能性很高。只有在需要肝移植或尸检时才会进行此项检查。
需要檢查什麼?
如何檢查?
誰聯繫?
急性肝衰竭的治疗
急性肝衰竭的治疗基础包括旨在消除病因(如果检测到)的措施和基于综合征的治疗,这可以纠正并发症。
扑热息痛中毒病例,可通过宽管进行洗胃。如果在洗胃水中发现药片,则开具肠道吸附剂(例如活性炭)。如果洗胃水中没有药片,建议给予乙酰半胱氨酸,剂量为140毫克/千克(一次性通过鼻胃管),之后每4小时口服70毫克/千克,持续三天。乙酰半胱氨酸在扑热息痛中毒后最初36小时内使用效果最佳。
最常见的中毒原因是蕈菇属(Amatia)和盖勒里纳属(Galerina)蘑菇。蕈菇属蘑菇含有α-鹅膏毒碱,它通过不可逆地抑制RNA聚合酶而产生毒性作用。该病症的治疗方法包括使用水飞蓟宾[口服剂量为20-50毫克/(公斤·天)]和青霉素G[静脉注射剂量为1毫克/(公斤·天)或1,800,000国际单位/(公斤·天)]。水飞蓟宾的作用基于其阻止肝细胞捕获α-鹅膏毒碱并增强抗氧化活性的能力。该药物在中毒后的最初48小时内发挥最大作用。青霉素G通过阻断毒素的肠肝循环来帮助降低胆汁中α-鹅膏毒碱的浓度。
发现任何病因的急性肝衰竭时采取的措施:
- 确保充足的氧合。提供额外的氧气,必要时进行机械通气。
- 纠正代谢紊乱、电解质及酸碱平衡。
- 监测血流动力学参数。
- 控制颅内压。
- 通过肠外注射葡萄糖来纠正低血糖。
- 服用甘露醇以降低颅内压 (ICP)。
- 胃肠外给予质子泵抑制剂或组胺II受体阻滞剂,以防止胃肠道出血。
急性肝衰竭并发症的治疗
肝性脑病
为了纠正PE,必须限制食物中的蛋白质摄入量,并口服乳果糖3-10克/天(一岁以下儿童3克/天,1至6岁儿童3-7克/天,7-14岁儿童7-10毫克/天)。
脑水肿
一般措施包括确保休息和保持头部特定位置(与水平面保持100度角),预防动脉低血压和低氧血症。具体治疗包括每小时0.4 g/kg剂量的甘露醇(静脉推注),直至颅内压(ICP)恢复正常。需要注意的是,该药物在肾功能衰竭和血清高渗状态下无效。在肝昏迷发展过程中,过度换气通常具有积极作用。在治疗急性肝功能衰竭引起的脑水肿时,使用糖皮质激素药物是不合适的(因为缺乏疗效)。
[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]
低凝状态
FFP 的给药方式为 [静脉滴注,剂量为 10 ml/(kg x day)] 和 Vicasol [肌肉注射或静脉注射,剂量为 1 mg/(kg x day)]。如果药物疗效不佳,则使用凝血因子(Feiba TIM-4 Immuno - 凝血因子 II、VII、IX 和 X 的组合,剂量为 75-100 IU/kg)。为了预防低凝状态下的胃肠道出血,可进行质子泵抑制剂或 II 型组胺受体阻滞剂的肠外给药 [例如,quamatel,剂量为 1-2 mg/(kg x day),分 2-3 次给药,但每日剂量不超过 300 mg]。
肝肾综合征
治疗措施包括:低血容量时补充BCC(输注5%葡萄糖溶液),给予多巴胺[剂量2-4 mcg/(kg·h)],如药物无效则行HD。也建议使用静脉-静脉血液滤过。
脓毒症发展是使用抗菌药物的指征。处方药物时需考虑培养菌群的敏感性。抗生素的使用与五倍子球蛋白的被动免疫相结合。新生儿的处方剂量为250毫克/公斤体重,婴儿的处方剂量为1.7毫升/(公斤体重·小时),静脉滴注。年龄较大的儿童和成人建议以0.4毫升/(公斤体重·小时)的剂量给药,直至总剂量达到100毫升,然后在接下来的72小时内持续输注五倍子球蛋白[以0.2毫升/(公斤体重·小时)的剂量,逐渐增加至15毫升/(公斤体重·小时)]。
如果保守治疗无效且没有禁忌症,建议进行肝移植。确定肝移植的适应症极其困难。即使是严重的急性肝衰竭,也存在康复的机会。另一方面,其他器官(包括大脑)随时可能发生不可逆的变化,这被认为是肝移植的禁忌症。
在急性肝衰竭的发展中,肝脏合成功能明显降低(白蛋白浓度低、严重凝血病)、胆红素水平高、ALT活性低以及疾病发作与出现脑病症状之间时间间隔较长的患者很少发生自发恢复。
急性肝衰竭发生时肝移植适应症的判定标准(根据多项研究的数据):
- 胆红素浓度升高至 299 µmol/l 以上。
- 凝血酶原时间增加(超过62秒)。
- ALT活性降至1288U/L以下。
- 白细胞增多(9千余)。
- 出现PE前疾病持续时间超过10.5天。
- 年龄未满两岁。
藥物
预防急性肝衰竭
预防包括治疗和预防可能导致急性肝衰竭的肝病,避免使用潜在的肝毒性物质、药物过量,包括扑热息痛。
急性肝衰竭的预后如何?
如果发生扑热息痛过量的情况,则需要使用其他标准来评估患者病情的严重程度:
- 低血糖(低于2.5 mmol/l)。
- 肌酐浓度升高(超过 200 mmol/l)。
- 存在代谢性酸中毒(pH 值低于 7.3)。
- 凝血酶原时间增加(超过100秒)。
- 体育三级。
儿童出现这些疾病表明死亡的可能性增加,也表明预后恶化。
急性肝衰竭发展的不利预后因素:
- 凝血酶原时间增加(超过100秒)。
- 血液凝固因子V水平降低(低于20-30%)。
- 黄疸持续时间较长(超过 7 天)。
- 年龄(11岁以下和40岁以上)。
甲型肝炎引起的急性肝衰竭或扑热息痛中毒后预后良好。
急性肝衰竭患者接受肝移植后,器官存活率通常不高(与慢性肝病手术相比)。文献报道,紧急肝移植后患者第一年存活率为66%,五年存活率为59%。慢性肝衰竭患者接受手术后,根据诊断不同,第一年存活率可增至82%-90%,五年存活率可增至71%-86%。