创伤后应激障碍

创伤后应激障碍 (PTSD) 与急性应激障碍类似，其特征是在创伤事件发生后立即出现症状。因此，PTSD 患者总是会出现新的症状或症状变化，这些症状或变化反映了创伤的具体情况。

尽管创伤后应激障碍患者对事件的重视程度不同，但他们都表现出与创伤相关的症状。导致创伤后应激障碍发展的创伤性事件通常涉及经历自己死亡（或受伤）的威胁，或目睹他人死亡或受伤。经历创伤性事件时，会患上创伤后应激障碍的人必然会感到强烈的恐惧或惊恐。事故、犯罪、争斗、袭击、儿童盗窃或自然灾害的目击者和受害者都可能出现这种经历。得知自己患有致命疾病或遭受系统性身体或性虐待的人也可能患上创伤后应激障碍。人们已经注意到，心理创伤的严重程度（反过来又取决于对生命或健康的威胁程度）与患上创伤后应激障碍的可能性之间存在直接关系。

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什么原因导致创伤后应激障碍？

人们认为，创伤后应激障碍有时会在对压力的急性反应后出现。然而，即使在紧急情况后未出现任何精神障碍的人也可能患上创伤后应激障碍（在这种情况下，创伤后应激障碍被认为是对事件的延迟反应）。创伤后应激障碍较少见地发生在之前经历过紧急情况的人身上，因为他们反复遭受轻微的精神创伤。一些经历过急性压力反应的人，在过渡期后会患上创伤后应激障碍。在这种情况下，紧急情况的受害者往往会产生生命价值低下的观念。

对创伤后应激障碍的科学研究是一个相对较新的趋势，并且在法医精神病学中的重要性可能会日益增加。在跟踪案件中，有证据表明创伤后应激障碍是一种心理伤害。儿童创伤、身体虐待，尤其是儿童性虐待，与受害者成长为成年施虐者和施虐者密切相关。边缘型人格障碍模型表明，童年时期主要照顾者造成的长期和反复的创伤与边缘型人格障碍有直接的因果关系。这种长期和反复的创伤会极大地干扰正常的人格发展。成年后，后天性人格障碍可能与反复的适应不良或暴力行为有关，这些行为会“重演”童年时期经历的创伤元素。这类人经常出现在监狱中。

创伤后应激障碍的某些特征与犯罪有关。例如，寻求刺激（“创伤习惯化”）、寻求惩罚以减轻内疚感以及伴随药物滥用的发展都与犯罪有关。在“闪回”（侵入性重复体验）期间，一个人可能会对唤起最初创伤事件的环境刺激做出极其暴力的反应。这种现象在越战老兵和警察身上有所体现，他们可能会对反映“战场”情境的刺激做出暴力反应。

创伤后应激障碍是如何形成的？

由于 PTSD 是一种因直接遭受创伤而导致的行为障碍，因此了解其发病机制需要参考大量对实验动物和人类创伤应激的研究。

下丘脑-垂体-肾上腺轴

创伤后应激障碍最常见的变化之一是皮质醇分泌调节紊乱。下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴在急性应激中的作用已被研究多年。关于急性和慢性应激对该系统功能的影响，已经积累了大量信息。例如，研究发现，尽管急性应激会增加促皮质素释放因子 (CRF)、促肾上腺皮质激素 (ACTH) 和皮质醇的水平，但随着时间的推移，尽管 CRF 水平有所升高，但皮质醇的释放却有所减少。

与以 HPA 轴调节功能紊乱为特征的重度抑郁症相比，创伤后应激障碍则表现出该系统反馈的增加。

因此，与抑郁症患者和精神健康者相比，PTSD 患者的皮质醇水平较低，且每日波动正常，淋巴细胞皮质类固醇受体的敏感性更高。此外，神经内分泌学测试表明，PTSD 与使用促肾上腺皮质激素（CRF）后促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加以及地塞米松试验中皮质醇反应性增强有关。人们认为，这些变化是由于下丘脑或海马的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）调节受损所致。例如，萨波斯基（Sapolsky，1997）认为，创伤应激会通过影响皮质醇分泌，随着时间的推移导致海马病变；而核磁共振形态测量显示，PTSD 与海马体积减小有关。

自主神经系统

由于自主神经系统过度活跃是创伤后应激障碍的主要表现之一，因此已有研究针对该状态下去甲肾上腺素能系统进行了研究。当给创伤后应激障碍患者服用育亨宾（一种α2-肾上腺素能受体阻滞剂）时，患者会出现沉浸在痛苦体验中（“闪回”）以及类似恐慌的反应。正电子发射断层扫描显示，这些效应可能与去甲肾上腺素能系统敏感性的增加有关。鉴于HPA轴与去甲肾上腺素能系统之间存在相互作用，这些变化可能与HPA轴功能障碍的数据相关。

血清素

关于血清素在创伤后应激障碍（PTSD）中作用的最明显证据来自人类药理学研究。动物应激模型中获得的数据也表明这种神经递质参与了PTSD的发展。研究表明，环境因素会显著影响啮齿动物和类人猿的血清素系统。此外，初步数据显示，儿童成长的外部条件与其体内血清素系统活动之间存在联系。同时，PTSD中血清素系统的状态仍不清楚。需要开展更多使用神经内分泌学测试、神经影像学和分子遗传学方法的研究。

条件反射理论

研究表明，创伤后应激障碍可以用焦虑的条件反射模型来解释。在创伤后应激障碍中，深度创伤可以作为一种非条件刺激，理论上可以影响杏仁核及其相关神经回路的功能状态，从而产生恐惧感。该系统的过度活跃可以解释“闪回”的出现以及焦虑的普遍加剧。与创伤相关的外部表现（例如，战斗的声音）可以作为条件刺激。因此，类似的声音通过条件反射机制可以激活杏仁核，从而导致“闪回”和焦虑加剧。通过杏仁核和颞叶之间的连接，产生恐惧感的神经回路的激活即使在缺乏适当的外部刺激的情况下也能“唤醒”心理创伤事件的记忆痕迹。

最有希望的研究包括那些研究恐惧影响下惊跳反射增强情况的研究。条件刺激是闪光或声音，在呈现非条件刺激（电击）后开启。呈现条件刺激后惊跳反射幅度的增加使得评估恐惧对反射的影响程度成为可能。这种反应似乎与产生恐惧的神经回路有关，由 LeDoux（1996）描述。尽管获得的数据存在一些差异，但它们表明 PTSD 和恐惧增强惊跳反射之间可能存在联系。神经影像学方法还表明 PTSD 中涉及与焦虑和恐惧产生相关的结构，主要是杏仁核、海马体和颞叶的其他结构。

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创伤后应激障碍的症状

创伤后应激障碍 (PTSD) 的特征包括三组症状：持续重现创伤事件；渴望回避那些让人联想到心理创伤的刺激；自主神经激活增强，包括惊跳反应增强（惊跳反射）。创伤后应激障碍的典型表现是突然痛苦地沉浸在过去，患者一遍又一遍地重新体验发生的事情，仿佛它刚刚发生过一样（即所谓的“闪回”）。持续的体验也可能表现为不愉快的记忆、难以忍受的梦境，以及对与创伤事件相关的刺激的生理和心理反应增强。要诊断创伤后应激障碍，患者必须至少出现上述一项反映持续重现创伤事件的症状。PTSD 的其他症状包括试图回避与创伤相关的想法和行为、快感缺乏、对创伤相关事件的记忆力下降、情感迟钝、疏离感或现实感丧失以及绝望感。

PTSD 的特征是自我保护本能的加剧，其特征是不断增加和维持内部心理情绪紧张（兴奋），以维持一种持续运作的机制，将传入的外部刺激与作为紧急情况迹象印记在意识中的刺激进行比较（过滤）。

在这些情况下，会观察到内部心理情绪压力的增加——过度警觉（过度警惕）、注意力不集中、稳定性（抗干扰能力）增强，以及对个体认为具有威胁性的情境的关注。注意力持续时间缩短（在自主有目的的活动范围内容纳大量想法的能力下降，并且难以自由地运用它们）。由于对主体内部场结构的关注减少，以及注意力转移困难，导致对外部刺激（外部场结构）的注意力过度增加。

创伤后应激障碍的显著症状之一是主观上被感知为各种记忆障碍（难以记忆、难以在记忆中保留或再现这些信息）。这些障碍与各种记忆功能的真正障碍无关，而主要源于难以集中注意力于与创伤事件及其复发威胁无直接关系的事实。同时，受害者无法记住创伤事件的重要方面，这是由急性应激反应阶段发生的障碍引起的。

持续升高的内在心理情绪压力（兴奋）使人不仅能够应对真正的紧急情况，还能应对与创伤事件或多或少相似的症状。临床上，这表现为过度的恐惧反应。象征紧急情况和/或使人联想到紧急情况的事件（例如在死后第9天和第40天去墓地祭拜等）会伴随主观状态的恶化和明显的血管植物性反应。

除了上述障碍之外，还会不自觉地（并非刻意为之）回忆与紧急情况相关的最鲜活的事件。在大多数情况下，这些记忆令人不快，但有些人会（通过意志力）“唤起对紧急情况的记忆”，在他们看来，这有助于他们度过难关：与之相关的事件变得不那么可怕（更加平常）。

一些患有创伤后应激障碍 (PTSD) 的人偶尔可能会经历闪回——这种障碍表现为不由自主地、非常生动地呈现精神创伤情境。有时，闪回与现实难以区分（这些情况类似于意识模糊综合症），并且患者在闪回时可能会表现出攻击性。

创伤后应激障碍几乎总是伴有睡眠障碍。据受害者所述，入睡困难与紧急情况下不愉快的记忆涌入有关。他们经常在夜间和清晨醒来，并伴有“可能发生了什么事”的莫名焦虑感。梦境会直接反映创伤事件（有时梦境如此生动且令人不快，以至于受害者宁愿晚上不入睡，等到早上才能“安然入睡”）。

受害者持续处于内心的紧张状态（由于自我保护本能的加剧），使其难以调节情感：有时受害者甚至会因为一些小原因而无法抑制愤怒的爆发。然而，愤怒的爆发也可能与其他疾病相关：难以（无法）充分感知他人的情绪和情感姿态。受害者还表现出述情障碍（无法将自己和他人的情绪转化为语言形式）。同时，他们也难以理解和表达情感的细微变化（例如礼貌、温和的拒绝、谨慎的善意等等）。

患有创伤后应激障碍的人可能会出现情绪冷漠、萎靡不振、冷漠无情、对周围现实缺乏兴趣、缺乏乐趣（快感缺乏）、渴望学习新事物、未知事物，以及对以往重要活动的兴趣减退。患者通常不愿谈论未来，并且常常对未来持悲观态度，看不到任何前景。他们害怕人群聚集（唯一的例外是那些经历过与患者本人相同压力的人），更喜欢独处。然而，一段时间后，他们开始感到孤独，并开始对亲人表达不满，责怪他们漠不关心、麻木不仁。与此同时，他们会产生一种与他人疏远和疏离的感觉。

尤其需要注意的是，受害者的受暗示性会增强。他们很容易被诱导去赌博碰运气。在某些情况下，赌博成瘾性极强，受害者常常输得倾家荡产，甚至输得一干二净，甚至连政府拨给的购房补贴都输光了。

如前所述，患有创伤后应激障碍的人会持续处于内心紧张的状态，这反过来会降低疲劳阈值。与其他障碍（情绪低落、注意力不集中、主观记忆受损）一起，这会导致工作效率下降。尤其是在解决某些问题时，患者难以确定主要问题；在接到下一个任务时，他们无法理解其主要含义；他们试图将做出负责任决定的责任推卸给他人等等。

需要特别强调的是，在大多数情况下，受害者意识到（“感觉”）自己的职业下滑，并出于某种原因拒绝所提供的工作（因为它不有趣、与级别和以前的社会地位不符、薪水低），宁愿只领取比所提供的工资低得多的失业救济金。

自我保护本能的增强会导致日常行为的改变。这些改变的基础是行为行为，一方面是为了及早识别紧急情况，另一方面是为了在创伤情境可能反复发生的情况下采取预防措施。个人采取的预防措施决定了所经历压力的性质。

经历过地震的人往往会坐在靠近门或窗的地方，以便在必要时能够迅速撤离房间。他们经常会观察吊灯或水族馆，以判断地震是否即将来临。同时，他们还会选择硬椅子，因为软椅子可以减轻震动，使人难以察觉地震的发生。

轰炸受害者进入房间后，应立即拉上窗帘，仔细检查房间，并查看床底，以确定是否有可能在轰炸期间躲藏在那里。参加过军事行动的人员进入房间后，应尽量避免背对门坐下，并选择一个可以观察所有在场人员的位置。如果人质是在街上被抓获的，应尽量避免独自外出；反之，如果是在家中被抓获的，也不要独自待在家中。

经历过紧急情况的人可能会产生所谓的“获得性无助感”：受害者的思绪总是被焦虑地期待着紧急情况的重演、与当时相关的经历以及他们所经历的无助感所占据。这种无助感通常使他们难以调节与他人接触的个人深度。各种声音、气味或情境很容易唤起与创伤相关的事件的记忆。这会导致人们对自身无助感的记忆。

因此，紧急情况的受害者会经历个体整体功能水平的下降。然而，大多数情况下，经历过紧急情况的人并不会将自己的偏差和不适视为整体，而是认为这些偏差和不适属于正常范围，无需医疗救治。此外，大多数受害者会将自己的偏差和不适视为对日常生活的自然反应，而不会将其与发生的紧急情况联系起来。

受害者对紧急情况在他们生活中所扮演角色的评估颇具趣味。在绝大多数情况下（即使他们身边的人在紧急情况下没有遭受损失，物质损失得到了全额补偿，他们的生活条件也得到了改善），他们认为紧急情况对他们的命运产生了负面影响（“紧急情况抹杀了他们的前途”）。与此同时，他们也会产生一种对过去的理想化（低估了他们的能力，错失了机会）。通常，在自然灾害（地震、泥流、山体滑坡）中，受害者不会寻找罪魁祸首（“天意”），而在人为灾难中，他们会努力“找到并惩罚罪魁祸首”。尽管微观社会环境（包括受害者）将“月下发生的一切”归咎于“全能者的意志”，无论是自然灾害还是人为灾害，寻找罪魁祸首的愿望都会逐渐消退。

与此同时，一些受害者（即使他们自己受伤）表示，这场紧急事件对他们的生活产生了积极的影响。他们指出，他们重新审视了自己的价值观，开始“真正珍惜生命”。他们形容紧急事件过后的生活更加开放，其中为其他受害者和患者提供援助发挥了重要作用。这些人经常强调，紧急事件发生后，政府官员和微观社会环境对他们表现出了关心，并提供了巨大的帮助，这促使他们开始“公益慈善活动”。

在PSR第一阶段的障碍发展动态中，个体沉浸在与紧急情况相关的经验世界中。个体似乎生活在紧急情况发生之前的世界、情境和维度中。他似乎试图回到过去的生活（“让一切恢复原状”），试图理解发生了什么，寻找罪魁祸首，并试图确定自己在所发生事件中的罪责程度。如果个体得出结论，认为紧急情况是“全能者的旨意”，那么在这些情况下，就不会产生罪责感。

除了精神障碍外，紧急情况下还会出现躯体异常。约一半的病例会出现收缩压和舒张压同时升高（20-40毫米汞柱）。需要强调的是，观察到的高血压仅伴有脉搏加快，而不会伴有精神或身体状况的恶化。

紧急情况下，心身疾病（十二指肠和胃溃疡、胆囊炎、胆管炎、结肠炎、便秘、支气管哮喘等）往往会恶化（或首次确诊）。尤其需要注意的是，育龄妇女经常会出现月经提前（较少出现推迟）、妊娠早期流产等症状。性功能障碍的症状包括性欲减退和勃起功能障碍。患者通常会感到手掌、脚掌、手指和脚趾冰冷刺痛，四肢出汗过多，指甲生长发育不良（开裂易断）。毛发生长也会出现衰退。

随着时间的推移，如果一个人能够“消化”紧急情况的影响，那么关于当时压力情况的记忆就会变得不那么重要。他会尽量避免谈论这段经历，以免“唤醒痛苦的记忆”。在这种情况下，烦躁、冲突，甚至攻击性情绪有时会凸显出来。

上述响应类型主要发生在生命受到身体威胁的紧急情况下。

过渡期后出现的另一种疾病是广泛性焦虑症。

除了急性应激反应（通常在紧急情况发生后三天内消退）外，还可能出现精神病级别的障碍，在俄罗斯文献中被称为反应性精神病。

创伤后应激障碍的病程

出现症状的可能性、严重程度和持续时间与威胁的现实程度以及创伤的持续时间和强度成正比（Davidson，Foa，1991）。因此，许多经历过长期、强烈创伤且生命或身体完整性受到真正威胁的患者会产生急性应激反应，而这种反应可能随着时间的推移发展成创伤后应激障碍。然而，许多患者在经历急性应激症状后并不会患上创伤后应激障碍。此外，创伤后应激障碍的全面发展阶段各不相同，这也取决于创伤的性质。许多患者会完全缓解，而其他患者则只会出现轻微症状。只有10%的创伤后应激障碍患者（可能是那些经历过最严重、持续时间最长的创伤的患者）的病程是慢性的。患者经常会遇到创伤的提醒，这可能会加剧慢性症状。

创伤后应激障碍的诊断标准

A. 该人经历了两种情况都存在的创伤事件。

1. 该人参与或目睹了涉及实际或威胁死亡、严重身体伤害或对其本人或他人身体完整性构成威胁的事件。
2. 患者经历了强烈的恐惧、无助或惊恐。注意：对于儿童来说，这可能会被不当行为或激动所取代。

B. 创伤事件是持续经历的主题，可能采取以下一种或多种形式。

1. 以图像、想法和感觉的形式反复出现、侵入性强且令人压抑的创伤记忆。注意：幼儿可能会不断玩一些与自身创伤经历情节相关的游戏。
2. 反复出现令人痛苦的梦境，梦境中包含经历事件的场景。注意：儿童可能会做没有具体内容的恐怖梦。
3. 患者的行为或感觉仿佛正在重温创伤事件（表现为重温经历、错觉、幻觉或“闪回”等分离性发作，包括在清醒或醉酒时）。注意：儿童可能会反复演绎创伤事件。
4. 当受到象征或类似于创伤事件的内部或外部刺激时，会产生强烈的心理不适。
5. 接触象征或类似于创伤事件的内部或外部刺激时的生理反应。

B.持续回避与创伤相关的刺激，以及出现一些创伤前不存在的一般表现（至少需要具备以下症状中的三种）。

1. 想要避免思考、感受或谈论创伤。
2. 想要避开那些会让你想起创伤的行为、地点和人。
3. 无法记住受伤的重要细节。
4. 兴趣和参与任何活动的意愿明显受到限制。
5. 分离，孤立。
6. 情感反应减弱（包括无法体验爱的感觉）。
7. 绝望感（对事业、婚姻、孩子或未来寿命没有任何期望）。

D.持续存在兴奋性增高的体征（受伤前并不存在），表现为下列症状中的至少两种。

1. 难以入睡或保持睡眠。
2. 烦躁或爆发愤怒。
3. 注意力不集中。
4. 警觉性增强。
5. 增强惊跳反射。

D.标准B、C、D中规定的症状持续时间不少于一个月。

E.该疾病导致临床上显著的不适或扰乱患者在社交、职业或其他重要领域的功能。

如果症状持续时间不超过三个月，则该疾病被归类为急性疾病；如果症状持续三个月以上，则为慢性疾病；如果症状在创伤事件发生后六个月内出现，则为延迟疾病。

要诊断创伤后应激障碍 (PTSD)，必须至少存在上述三种症状。此外，还必须存在两种唤醒增强的症状（失眠、易怒、兴奋性增强、惊跳反射增强）。只有当上述症状持续至少一个月时，才能诊断为创伤后应激障碍 (PTSD)。如果症状未持续一个月，则诊断为急性应激障碍 (ASD)。DSM-IV 列出了三种不同病程的 PTSD 类型。急性 PTSD 持续时间少于三个月，慢性 PTSD 持续时间更长。迟发性 PTSD 的诊断标准是，其症状在创伤发生六个月或更长时间后才出现。

由于严重创伤会引起一系列的生物和行为反应，幸存者可能会出现其他躯体、神经或精神疾病。当创伤不仅涉及心理影响，还涉及身体影响时，尤其容易出现神经疾病。经历过创伤的患者经常会患上情感障碍（包括心境恶劣障碍或重度抑郁症）、其他焦虑症（广泛性焦虑症或惊恐障碍）以及药物成瘾。研究表明，创伤后综合症的某些精神表现与病前状态之间存在联系。例如，与精神健康的人相比，病前有焦虑或情感表现的个体更容易出现创伤后症状。因此，分析病前精神状态对于理解心理创伤事件后出现的症状非常重要。

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鉴别诊断

诊断创伤后应激障碍 (PTSD) 时需谨慎，以排除受伤后可能出现的其他综合症。尤其重要的是识别可能导致创伤后症状发生的可治疗的神经系统或躯体疾病。例如，创伤性脑损伤、药物滥用或戒断症状可能是导致受伤后立即或数周后出现症状的原因。识别神经系统或躯体疾病需要详细的病史、全面的体格检查，有时还需要神经心理学检查。在典型的单纯性 PTSD 中，患者的意识和定向力不会受到影响。如果神经心理学检查发现患者存在受伤前不存在的认知缺陷，则应排除器质性脑损伤。

创伤后应激障碍的症状可能难以与恐慌症或广泛性焦虑症的症状区分开来，因为这三种疾病都涉及明显的焦虑和自主神经系统反应性增强。在创伤后应激障碍的诊断中，建立症状发展与创伤事件之间的时间关系至关重要。此外，创伤后应激障碍的特征是持续重现创伤事件，并试图避免任何与这些事件相关的回忆，而恐慌症和广泛性焦虑症则不具备这种特征。创伤后应激障碍通常需要与重度抑郁症相鉴别。虽然这两种疾病可以通过其现象学特征轻松区分，但重要的是不要忽视创伤后应激障碍患者共病的抑郁症，这可能对治疗方案的选择产生重要影响。最后，创伤后应激障碍应与边缘型人格障碍、分离性障碍或故意装病相鉴别，这些疾病的临床表现可能与创伤后应激障碍相似。

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