卟啉症

卟啉这种物质的存在及其代谢障碍在一百多年前就被发现了。H. Guntcr (1901)将因卟啉代谢障碍而发生的疾病称为“血卟啉症”，J. Waldenstrom (1937)将这种疾病称为“卟啉症”。

卟啉（希腊语 porphyreis - 暗红色）是属于四吡咯族的有机化合物。在人体中，血红蛋白的暗色部分由卟啉合成，在植物中则由叶绿素合成。人体内的血红蛋白由蛋白质珠蛋白和不含蛋白质的血红素组成。纯净的卟啉呈红色晶体。其颜色取决于吡咯环上的双键和甲基。卟啉在体内发挥生物氧化、氧气输送等重要作用。外源性卟啉随肉类和植物产品进入人体，经血液吸收，进入肝脏并转化为粪卟啉。粪卟啉的主要成分随胆汁排泄到肠道，其余部分进入血液，经肾脏随尿液排出。

内源性游离卟啉是由血红素和肌红蛋白分解形成的。所有卟啉的产生都是由于乙基卟啉在体内发生化学变化。卟啉IX是体内主要的卟啉之一，它与铁结合形成血红素。骨髓每天合成250-300毫克卟啉，用于血红素的合成。大量的游离卟啉（50毫克）会进入红细胞。在病理状态下，红细胞内的卟啉含量会增加10-15倍。由于肝脏功能受损，卟啉转化为胆汁酸并中和胆汁酸的能力下降，导致卟啉含量增加。由于肠道中血红蛋白的破坏，卟啉也会形成。然而，在细菌的作用下，卟啉会转化为次卟啉 IX (III) 和溶血卟啉 IX (III)。所有含有卟啉环的化合物都会吸收波长为 400 纳米的光线。所有卟啉都会发出荧光，发出红色光线。

在太阳辐射的影响下，红细胞会发生溶血，并形成卟啉。这一过程伴随着组胺含量的增加，从而导致身体对阳光的敏感性增加。由于卟啉具有引起血管痉挛的能力，因此在患有该病时会出现腹痛、便秘和少尿等症状。

在佝偻病、低钾血症、低血压和抑郁状态的症状综合体中，观察到卟啉含量的降低。

根据卟啉的合成部位，卟啉症可分为红细胞生成性卟啉症和肝性卟啉症。先天性冈瑟卟啉症、红细胞生成性原卟啉症和红细胞生成性粪卟啉症均属于红细胞生成性卟啉症。肝性卟啉症包括急性变化型或吡咯卟啉症（显性、潜伏性形式）、杂色型或原粪卟啉症（伴有皮疹，为皮肤性，潜伏性形式，无皮疹）、晚期皮肤卟啉症（尿卟啉症）和遗传性粪卟啉症。

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卟啉症的病因

乙基汽油、铅、重金属盐中毒、酒精中毒、长期使用雌激素、巴比妥酸盐、灰黄霉素、严重肝炎等在晚期皮肤卟啉症的病因和发病机制中起主要作用。

研究结果发现，卟啉症患者血清和肝实质中铁含量升高，库普弗细胞铁沉着症，肝脏有不同程度的损害。

脂质过氧化的进展已被证明与该疾病的发病机制有关。在紫外线的影响下，脂质过氧化过程会加剧。结果，单线态氧和三线态氧、超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、谷胱甘肽还原酶的活性受到抑制，α-生育酚和巯基的含量降低。由于脂质过氧化过程的加剧，位于细胞膜上的丙二醛和铁离子的数量增加。结果，脂质被破坏。在晚期皮肤卟啉症患者的红细胞膜中，易氧化磷脂的含量减少，难氧化磷脂的含量增加。为了减少溶血磷脂酰胆碱的含量，需要进行转位酶和磷脂酶反应。体内这些反应的进程通过磷脂酶A和C含量的增加得到证实。结果，细胞膜的形状发生变化，有时细胞被破坏，水解酶释放，并引发病理过程（炎症）。在卟啉病的发展中，既往的甲型、乙型和丙型肝炎具有重要意义。

近年来的科学研究表明，晚期皮肤卟啉症具有遗传性，多发于HLA A3和HLA B7抗原携带者。尿卟啉原去盒化酶的缺乏在该病的发生发展中具有重要的致病意义。

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卟啉症的症状

卟啉症是一种在男性中最为常见的疾病，因为男性吸烟和饮酒量高于女性。该疾病的特征是皮肤上出现创伤性或光化性水疱，尿液中尿卟啉含量较正常值显著升高，粪卟啉含量有所增加，以及肝脏出现各种功能性和器质性改变。该疾病主要在春夏季节发病，此时太阳辐射较强。

皮肤病的临床症状以色素沉着、水疱（或水泡）、多毛症、微囊和皮肤快速脆弱的形式出现在身体的暴露部位（面部、颈部、手部）。

该病的特征是健康或色素沉着的皮肤（暴露于阳光或经常受损）上出现水疱。水疱呈圆形或卵圆形，数量较少，直径15-20厘米，内含淡黄色或浆液性液体（如果发生感染）。水疱不易融合，周围皮肤无炎症迹象。轻微损伤会导致水疱迅速破裂，留下糜烂或浅表溃疡。

晚期皮肤卟啉症，1/3 患者可出现尼氏征阳性。糜烂或表皮溃疡部位，10-15 天后可出现色素斑、粉蓝色疤痕，有时可出现类似粟丘疹的痤疮。有时皮肤色素沉着是唯一的临床体征，但这种色素沉着最常与其他症状同时出现。色素沉着可为暗灰色、红褐色或古铜色。长期患有晚期皮肤卟啉症的患者皮肤上，除了色素斑外，还可出现类似白癜风白斑或假性异色性皮肤病的无色斑点。有时，轻微损伤或外伤（取下戒指、用毛巾擦手等）会导致身体开放性部位（最常见于手部外侧）出现糜烂或剥落。多毛症可见于头部颞部，即睫毛和眉毛快速生长，颜色变深。在疾病的临床缓解期，这些症状会消失。长期患有卟啉症的患者在手部、手指外侧、面部、耳朵上可发现类似粟丘疹的微囊。这些囊肿颜色发白，直径为2-3厘米，成群出现，外观类似白头粉刺。

在晚期皮肤卟啉症中，手指上可能会出现病理变化。在指甲下观察到角化过度，指甲变形和破坏（光甲分离）。

晚期皮肤卟啉症分为单纯性（良性）和营养不良性两种。

单纯性卟啉症在夏季会出现典型的卟啉症水疱，但持续时间不长。糜烂在短时间内会上皮化。该病每年复发一次，且病情较轻。患者的外貌和一般状况几乎没有变化。

营养不良型皮损持续至深秋，水疱持续较长时间。真皮上层受累，出现深部糜烂和溃疡。随后，溃疡处出现萎缩性瘢痕，糜烂处出现粟丘疹样囊肿。病变灶常并发继发感染，指甲脱落并易被破坏。患者可出现多种改变（身体暴露部位角化过度、多毛症、硬皮病样皮肤）。

除了上述晚期皮肤卟啉症的典型临床表现外，还可能出现非典型形式，例如硬皮病样卟啉症、硬化性卟啉症、硬化性卟啉症、卟啉症-黑皮病、浸润性斑块卟啉症或红斑狼疮型卟啉症和糜烂性唇炎型卟啉症。非典型形式占皮肤病结构的8-9%。

硬皮病样皮肤病很常见，并表现出以下临床症状：

• 皮疹出现在身体暴露在阳光下的部位（面部、颈部、脚部 - 硬皮病），有时会出现毁损过程；
• 除出现色素异常灶（色素沉着灶的出现顺序）外，还可观察到皮肤增厚区域，这是硬皮病的特征。随后，皮肤萎缩。
• 与皮肤硬皮病一样，病变呈黄灰色或淡黄色；
• 该病在春夏季节复发，主要病变处出现水疱；
• 身体暴露部位的皮肤脆弱，而身体封闭部位的皮肤缺乏。这种情况在硬皮病中并不常见；
• 在尿卟啉的影响下，成纤维细胞胶原纤维的合成增加，这解释了硬皮病样卟啉症的发展；
• 3%的患者患有晚期皮肤卟啉症，其症状与白癜风相似。其特征是在水疱部位出现大片脱色斑点。有时，在白癜风中，皮肤会变硬、增厚，这被称为晚期皮肤卟啉症的硬皮病样症状。在严重皮肤病期间，会出现硬皮病样和白癜风样症状。病变部位为额头和颞部皮肤。在病灶处，可见无色素沉着和色素沉着的斑点，随后，皮肤会萎缩。

本文描述了同一患者同时出现硬化性皮炎和硬皮病样迟发性皮肤卟啉症的病例。

红斑狼疮是一种非典型性皮肤病，其病灶内的斑点形似“蝴蝶”，几天内消失，且不留萎缩痕迹。在面部红斑病灶周围可见浸润性皮下组织，中心部位缓慢出现皮肤萎缩。然而，检查此类患者的皮肤时，并未发现红斑狼疮的特征性体征。本文描述了一例同时发生红斑狼疮和晚期皮肤卟啉症的病例。

10.7％ 的患者会出现非典型卟啉症，即糜烂性唇炎，嘴唇下缘肿胀、脱皮并出现糜烂。

在晚期皮肤卟啉症中，内脏器官、神经系统和心血管系统会出现各种变化。患者会主诉心脏疼痛、心悸（心动过速）、头痛、左侧疼痛、血压升高或降低。仔细检查患者，可以观察到心脏边界扩张，主动脉第二音调增强，自动性、兴奋性、开放性受损，心肌收缩功能改变。心脏营养不良性改变是由于卟啉代谢紊乱而产生的有害物质的作用引起的。

在所有患者的眼睛中，都检测到不同程度的特定变化（血管扩张，结膜炎，巩膜和视神经盘色素沉着，角膜出现水泡，播散性脉络膜炎和其他营养不良）。

在晚期皮肤卟啉症中，肝脏的变化（特异性卟啉肝炎）是由于病理性卟啉代谢物作用于肝实质而引起的。一些科学家认为，初期会发展为肝硬化，然后发展为肝硬化。肝脏的病理变化表明患者存在代谢紊乱。蛋白质代谢紊乱表现为白蛋白和白蛋白-球蛋白系数降低，丙种球蛋白升高。触诊右季肋部和上腹部时，肝脏质地坚硬，肝脏肿大，疼痛，皮肤色素沉着增加，胸部小毛细血管扩张。

迟发性皮肤卟啉症可能与牛皮癣、红斑狼疮、硬皮病、其他皮肤病以及肝癌、胃癌、肺结节病、血铬细胞增多症和骨髓瘤同时发生。

组织病理学

表皮下可见孔洞或气泡。变薄的表皮构成气泡盖，真皮乳头层为气泡底部。在表皮棘层可见光滑棘层肥厚、海绵层欠发达、真皮乳头状瘤病、血管内皮损伤、胶原变性、细胞纤维变薄及碎裂。气泡液中未检测到细胞成分，有时可发现白细胞。

鉴别诊断

晚期皮肤卟啉症应与大疱性表皮松解症、寻常型天疱疮、杜林疱疹样皮炎、糙皮病相鉴别。

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先天性红细胞生成性卟啉症（林特病）

该病的临床症状最早由H. Gunter于1911年描述。先天性红细胞生成性卟啉症可见于所有民族，包括所有欧洲和非洲国家，以及日本和美国。印度是该病发病率最高的国家。

科学研究表明，先天性卟啉症可发生于同辈兄弟姐妹之间。先天性红细胞生成性卟啉症患者的子女中，卟啉代谢障碍的病例已有报道。皮肤病通过常染色体隐性遗传途径传播已被发现。先天性红细胞生成性卟啉症患者为致病基因纯合子，近亲为杂合子。

利用荧光显微镜和放射性同位素技术，研究人员揭示了先天性红细胞生成性卟啉症患者骨髓中正常和病理性红细胞的存在。在病理性红细胞内，卟啉的产生量超过正常水平，红细胞破坏后，这些物质进入血清，并在组织中积聚。已证实，在红细胞内，所谓的酶——胆卟啉原脱氨酶（尿卟啉I合成）和尿卟啉原异构酶（尿卟啉III）控制着血红素的合成。

由于患者病理性有核红细胞中尿卟啉原III合酶的遗传性缺陷（缺乏），导致血红素生物合成中断，患者体内尿卟啉原I的含量增加。

先天性红细胞生成性卟啉症通常在婴儿出生后或出生后第一年发病。有时，该病的早期症状会在3-4岁及以上出现。该病在男性和女性中的发病率相同。红色尿液是该病的早期症状。

皮肤病主要在春季和夏季开始。在暴露在阳光下的身体开放区域，会出现水疱，并伴有瘙痒。水疱含有浆液性或浆液性出血性液体。各种机械因素的影响下也可能出现水疱。由于继发感染，水疱和糜烂会发展成溃疡，并在其位置（最常见于手臂伸肌部分）形成疤痕。由于疾病的长期和慢性过程，深层组织参与病理过程，并观察到耳朵的毁损。脚。指甲容易营养不良，变厚，变形和脱落。骨和关节系统的X光检查显示骨质疏松症，韧带完全或部分挛缩。患者的眼睛变化表现为结膜炎，角膜和瞳孔混浊。皮疹的颜色取决于牙釉质和牙本质中卟啉的积累，牙齿的整个表面可能呈粉红色、粉黄色或深红色。暴露在紫外线下的牙齿会呈现深红色光泽。面部皮肤可见多毛症！眉毛和眼睑也可见。

一些健康儿童的牙龈和牙齿上可能会出现粉红色荧光。这种荧光是由口腔细菌分泌的卟啉引起的。

先天性红细胞生成性卟啉症的特征是脾脏肿大，可重达1.5公斤。同时观察到异形红细胞增多症、大小不一红细胞增多症、球形红细胞增多症、血小板减少症等。

先天性红细胞生成性卟啉症的预后不良，30岁以下患者因各种并发症和溶血性贫血而死亡。目前，该病的预后良好，但患者无法完全康复。

患者每日尿液中尿卟啉含量比正常值高出数百倍，达到140-160毫克，粪卟啉含量为30-52毫克。与肝卟啉相比，尿液中如此高的指标是先天性红细胞生成性卟啉症的典型特征。

组织病理学检查：表皮基底层黑素细胞增多，真皮层纤维减少，成纤维细胞增生，血管、皮脂腺及汗腺周围可见淋巴细胞浸润。表皮基底层及乳头层可见卟啉沉积，浅表血管壁可见粘液征及淀粉酶征阳性，并可见抗性红多糖及免疫球蛋白。

先天性红细胞生成性卟啉症的治疗建议患者避免日晒，服用β-胡萝卜素制剂，并服用解热药物。有时脾切除术也能取得良好的效果。

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红细胞生成性原卟啉症

红细胞生成性原卟啉症最初由W. Kosenow和L. Treids于1953-54年描述。作者注意到粪便中原卟啉水平升高，两名病婴出现光敏性体征，以及红细胞荧光，并将此病命名为原卟啉血症性光性皮肤病。在对该疾病的代谢进行全面研究后，L. Magnus于1961年将其纳入卟啉症组。红细胞生成性卟啉症是一种遗传性疾病，以常染色体显性遗传方式遗传。

这种皮肤病主要见于欧洲、亚洲以及居住在非洲大陆的欧洲人。红细胞生成性卟啉症是由于红细胞和有核红细胞中缺乏铁螯合酶，导致原卟啉转化为血红素的功能减弱，导致红细胞和有核红细胞中该代谢物的含量急剧增加。患者对波长超过 400 nm 的射线尤其敏感。肝脏在红细胞生成性卟啉症的发展中起着重要作用。与有核红细胞一样，原卟啉在肝脏中以病理方式合成并在肝细胞中积聚，结果导致溶解性较差的原卟啉滞留并对肝脏产生毒性作用。血浆中大量存在的卟啉随后进入真皮层，引发光动力反应，影响细胞和细胞器，释放溶酶体和溶细胞酶，从而损伤组织和细胞。因此，光生成性卟啉症的临床症状会在皮肤上出现。从开始日晒到出现临床症状的时间取决于作用射线的强度和受激发组织中卟啉的浓度。

对红细胞生成性原卟啉症患者的近亲进行生化检查，发现皮肤病以隐匿形式发生。

在诊断潜伏性红细胞生成性原卟啉症时，粪便中原卟啉和粪卟啉的相对系数非常重要。

红细胞生成性原卟啉症在男性中最常见，其特征是慢性、复发性病程。

与其他卟啉症不同，红细胞生成性原卟啉症患者对阳光非常敏感。即使是透过窗玻璃的微弱光线，也会在2-3小时后导致皮肤出现弥漫性水肿和红斑。

病理过程伴随瘙痒、疼痛、刺痛等主观症状。皮肤上出现水疱。

该病的临床症状不仅局限于红斑和水肿，随后还会出现紫癜和水疱。在严重病例中，会出现深层抓挠，临床表现类似于糙皮病。红细胞生成性卟啉症没有特异性的临床症状，其临床病程与日光性荨麻疹、痒疹性湿疹样光性皮肤病和巴津氏光痘等光照性皮肤病非常相似。

几乎所有患者的眼周、口周、鼻上部及手部皮肤粗糙增厚，皮纹明显。春夏季节，部分患者可见唇周红缘角化过度、裂纹，局部可见浅褐色斑点，以及浅表萎缩性椭圆形瘢痕。

几乎所有患者的红细胞中，原卟啉含量都会急剧升高。尿卟啉含量升高的情况很少见。有资料显示，患者血清中原卟啉含量升高，部分患者粪卟啉含量升高，甚至无法测定尿卟啉含量（或含量极低）。原卟啉和粪卟啉的比例在疾病诊断中起着重要作用。

组织病理学上，在疾病的急性期，皮肤变化以急性炎症的体征为特征。在血管周围的真皮上层，存在透明样物质，其表现为阳性的Schick症状。

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红细胞生成性粪卟啉症

红细胞生成性粪卟啉症较为少见，为常染色体显性遗传。该病的病因是红细胞中粪卟啉含量增加。该皮肤病的特征是出现光敏性体征，由于其临床表现与红细胞生成性原卟啉症相似，因此两者很难区分。

红细胞生成性卟啉症应与其他形式的卟啉症、皮肤萎缩相区别。

治疗红细胞生成性原卟啉症和粪卟啉症时，建议在晴天（或数月）每天服用60-180毫克β-胡萝卜素。治疗效果在1至3天后开始显现。纠正肝脏病理改变是一项复杂的任务。为此，建议咨询肝病专家、胃肠病专家，并输注红细胞、胆固醇胺、血红素和其他促肝细胞生长素药物。

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混合性卟啉症

混合性卟啉症属于先天性肝性卟啉症，以显性方式遗传。

病因和发病机制。该病是由于原卟啉原氧化酶缺乏，导致原卟啉原无法转化为原卟啉。发病时，氨基乙酰丙酸含量急剧升高。混合性卟啉症患者体内的铁转移酶（一种正常细胞的组成部分）活性降低。

本病的腹部和神经系统体征主要由药物（巴比妥类药物、磺胺类药物、镇痛药、解热药等）、酒精饮料和其他肝毒性药物引起。病毒性肝炎、妊娠、食物中碳水化合物含量低在本病的发生中具有一定意义。

症状

该病主要见于居住在南非的20至30岁白人。该病的皮肤表现与迟发性皮肤卟啉症非常相似（暴露皮肤的光敏感性、水疱、糜烂、疤痕）。此外，还可观察到精神障碍、中枢和周围神经系统功能障碍以及腹痛。上述临床症状并不总是同时出现。在检查113例混合性卟啉症患者时，50%的患者出现急性发作和皮疹，3.4%的患者仅有皮疹，15%的患者仅有发作。据一些作者称，与南非相比，英国和芬兰的混合性卟啉症病情较轻，皮疹是该病的初期症状。

粪便中原卟啉和粪卟啉的含量可急剧升高。发作时，尿液中可检测到胆色素原、氨基乙酰胆碱和X-卟啉。

组织病理学

皮肤上的病理改变与晚期皮肤卟啉症无异。

治疗

采取对症治疗措施。发作时，处方葡萄糖、单磷酸腺苷、核糖核酸酶，重症病例则处方高铁血红素。建议使用抗氧化剂。

肝红细胞生成性卟啉症

肝红细胞生成性卟啉症的病因和发病机制尚不完全清楚。有证据表明，该基因是导致肝红细胞生成性卟啉症的唯一基因，并且是晚期皮肤卟啉症的混合形式，原卟啉原脱羧酶的活性受到抑制。

红细胞和血清中原卟啉含量增加，尿液中尿卟啉含量增加，粪便中粪卟啉含量增加。

症状

该疾病在出生时或幼儿期开始。肝红细胞生成性卟啉症包括迟发性皮肤卟啉症、先天性红细胞生成性卟啉症等疾病的临床症状。

组织病理学

在表皮下观察到水疱，在真皮中观察到胶原纤维的血质化，血管壁的增厚，以及周围透明质的积聚。

鉴别诊断

该疾病应与先天性脱皮症、因射线引起的巴赞光痘和其他形式的卟啉症相区别。

治疗

用于治疗先天性红细胞生成性卟啉症的药物。

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遗传性粪卟啉症

遗传性粪卟啉症的病因和发病机制：由于缺乏粪卟啉原酶而发生。

症状

就临床表现而言，该病与混合型卟啉症相似，但症状较轻。肠道疼痛较为常见，神经系统和心理症状较少见。由于粪卟啉的光毒性低于尿卟啉原，因此其在皮肤上的蓄积较少。仅有1/3的患者会出现皮肤改变。损伤部位会形成水疱，临床表现类似于晚期皮肤卟啉症。

患者粪便中粪卟啉III含量急剧升高。有时在尿液中也能检测到这种物质。

组织病理学

病理学上，皮肤的变化与晚期皮肤卟啉症的变化没有区别。

治疗

采用的措施与治疗混合性卟啉症的措施相同。

卟啉症的治疗

迟发性皮肤卟啉症尚无特效治疗方法。治疗期间，需要恢复体内紊乱的代谢，清除体内循环中过量的卟啉。建议在治疗剂量下使用B族维生素（B1、B6、B12）和烟酸。建议每隔一天服用一次维生素，但维生素B1和B6不能在同一天同时服用。此外，还建议服用叶酸（0.01克，每日3次），核黄素（0.005克，每日3次），抗坏血酸（0.1克，每日3次），爱维特（每次1粒，每日2-3次），蛋氨酸（0.5-0.75克，每日），西瑞帕（肌肉注射2-3毫升，每疗程50-60次）等。

对于晚期皮肤卟啉症，抗疟药（退烧药）的使用尚无共识。一些皮肤科医生认为，晚期皮肤卟啉症患者不能使用地拉吉（delagil）或其他退烧药，因为这些药物常导致视网膜病变、粒细胞缺乏症、呕吐、中毒性精神病、毛发脱色等不良反应。此外，其他科学家建议小剂量使用退烧药（氯喹，125毫克，每周2次，疗程8-18个月）。科学家认为，退烧药与卟啉在水中形成可溶性复合物，易于随尿液排出体外。建议在维生素治疗后15-20天服用退烧药。

为了抑制脂质过氧化，医生开出了抗氧化药物β-胡萝卜素、α-生育酚（每天一次，100毫克）。

对于病情严重的患者，需要服用泼尼松龙 5 毫克，每天 2 次，持续 2 周，以及 B 族维生素、抗坏血酸、氯化钙（10% 溶液，每天 3 次，每次一汤匙）。

为了防止阳光照射，建议使用防晒霜。患者禁用以下药物：磺胺类药物、灰黄霉素、巴比妥类药物（巴比妥、硫喷妥钠、苯巴比妥等）。

建议节食。饮食中不应包含肥肉（羊肉或猪肉）、煎鱼或浓汤。

红细胞生成性卟啉症具有以下特征：

• 这种疾病通常始于儿童时期；
• 该疾病的原因是遗传性酶缺乏；
• 在疾病出现临床症状之前，诱发因素尚无作用；
• 骨髓有核红细胞卟啉代谢障碍；
• 在对外周血中的红细胞和有核红细胞进行荧光显微镜检查时，可以观察到卟啉特有的红色荧光（辉光）；
• 外周血液中的红细胞中总是含有高含量的卟啉。

先天性红细胞生成性卟啉症、红细胞生成性原卟啉症和粪卟啉症之间存在区别。