左右肾血管肌脂肪瘤

在良性肿瘤中，血管平滑肌脂肪瘤等特殊肿瘤尤为突出，在腹部器官检查时可能会被意外发现。然而，当这种肿瘤达到一定大小时，可能会引发一系列症状和并发症。

血管平滑肌脂肪瘤最常发生在肾脏[ 1 ]，其次是肝脏；偶尔，这种肿瘤也会发生在脾脏、腹膜后间隙、肺、软组织、卵巢和输卵管。

流行病學

肾血管平滑肌脂肪瘤是该器官最常见的良性肿瘤；40 岁以后的人群中，0.2%-0.6% 偶尔会患上该病，女性患者较多。[ 2 ]

据临床统计，80％的病例为单一形成。

儿童血管平滑肌脂肪瘤的发病率低于成人。研究表明，75% 的 10 岁结节性硬化症患儿会罹患肾血管平滑肌脂肪瘤，且超过 50% 的病例中，血管平滑肌脂肪瘤会增大。[ 3 ], [ 4 ]

原因 血管肌脂肪瘤

血管平滑肌脂肪瘤的确切病因尚不清楚，偶尔发生在中年人身上。但关于此类肿瘤的遗传起源的解释已有确凿证据。因此，肾血管平滑肌脂肪瘤通常与一种遗传性疾病——结节性硬化症——有关。结节性硬化症是由两种肿瘤抑制基因之一的突变引起的：TSC1（位于9q34染色体长臂上）或TSC2（位于16p13染色体短臂上）。由于细胞过度增殖，会在结节性硬化症中形成各种部位的良性肿瘤，包括多发性肾血管平滑肌脂肪瘤。

在患有肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)等进行性全身性疾病的患者中，近三分之一的患者可检测到伴有囊性变的肾实质血管平滑肌脂肪瘤，以及在其与结节性硬化症的相当常见的组合中可检测到。[ 5 ]

在儿童中，多发性血管平滑肌脂肪瘤的发生与先天性脑三叉神经血管瘤病（Sturge-Weber 综合征）的存在有关，该病由 GNAQ 基因（编码鸟嘌呤核苷酸结合蛋白 G）的随机突变引起，或与神经纤维瘤病 I 型有关，后者是神经纤维蛋白 1（NF-1）蛋白基因突变的结果。

風險因素

专家认为，这种肿瘤发展的最严重危险因素是结节性硬化症：50%-80% 的患者会被诊断出双侧血管平滑肌脂肪瘤——左肾血管平滑肌脂肪瘤，同时右肾血管平滑肌脂肪瘤。

增加罹患这些肿瘤风险的一般因素包括遗传的或在宫内发育过程中自发发生的基因突变，以及某些全身综合征的存在。

發病

血管平滑肌脂肪瘤被定义为间充质肿瘤，即间充质干细胞（脂肪、肌肉和血管组织的成体多能干细胞）的肿瘤。

人们认为，肿瘤形成的发病机制是由于这些细胞增殖能力增强，通过分裂和分化成各种组织细胞（包括脂肪、肌肉和结缔）进行自我更新。经典血管平滑肌脂肪瘤的形态学特征是其组成成分中存在脂肪组织细胞（脂肪细胞）、平滑肌细胞和血管（管壁增厚，管腔异常）。

此外，该肿瘤被认为是一种血管周围上皮样细胞肿瘤，许多研究人员声称其起源于邻近血管壁的上皮样细胞（上皮样组织细胞）。这些细胞是活化巨噬细胞的衍生物，与上皮细胞相似，但具有改良的细胞骨架、更致密的细胞膜以及增强的聚集和粘附能力。[ 6 ]

症狀 血管肌脂肪瘤

如果肿瘤直径大于30-40毫米，主要症状（如果肿瘤位于肾脏）包括突发性疼痛（腹部、侧腹或背部疼痛）；恶心呕吐；发烧、低血压/高血压、贫血。有时，较大的血管平滑肌脂肪瘤会自发出血，导致血尿。

但明显的最初迹象总是表现为不同强度的腹痛。

肝脏血管平滑肌脂肪瘤是一种极为罕见的肿瘤，大多数患者无症状，偶然发现；其可能表现为右季肋部轻微疼痛和腹部不适。然而，也可能发生肿瘤内出血，并伴有腹腔出血。[ 7 ]

肾上腺血管平滑肌脂肪瘤也是一种非常罕见的肿瘤（发病率为0.5-5%）。通常情况下，它没有任何临床表现，但当肿瘤较大时，会引起腹痛。[ 8 ]，[ 9 ]

脾脏血管平滑肌脂肪瘤可单独出现，但更常与肾血管平滑肌脂肪瘤和结节性硬化症合并出现；其生长缓慢，无症状。结节性硬化症背景下的纵隔血管平滑肌脂肪瘤可出现呼吸困难、胸痛、恶心、呕吐，并伴有胸腔积液。

软组织血管平滑肌脂肪瘤的表现不同；它可以形成在例如前腹壁（以致密节点的形式）、任何位置的皮肤、深层肌肉组织中。

血管平滑肌脂肪瘤与妊娠。如果孕妇患有肾血管平滑肌脂肪瘤且未及时发现，其出血性破裂会导致大出血，可能对母亲和胎儿造成致命后果。[ 10 ]，[ 11 ]

形式

由于缺乏统一的分类，血管平滑肌脂肪瘤的类型或种类不是通过定位来区分，而是通过其组织学和可视化特征来区分。

肾血管平滑肌脂肪瘤分为散发性（孤立性）和遗传性（与结节性硬化症相关）。根据组织学特征，孤立性血管平滑肌脂肪瘤又分为三期（典型）和单期（非典型）。

此外，利用计算机和磁共振成像方法，将三相类型分为脂肪组织含量高的肿瘤和脂肪组织含量低的肿瘤；专家还会考虑脂肪细胞在肿瘤块中的分布情况。

脂肪细胞含量低且平滑肌细胞占主导地位的肿瘤被称为上皮样或非典型肿瘤，将其归类为潜在恶性肿瘤。

並發症和後果

血管平滑肌脂肪瘤的主要后果和并发症包括：

• 自发性腹膜后出血可导致休克；
• 肿瘤血管扩张（动脉瘤）；
• 肾实质破坏，导致肾功能下降和终末期肾衰竭（有需要透析或肾切除的风险）。

在极少数情况下，上皮样血管平滑肌脂肪瘤会转变为恶性肿瘤，并转移到淋巴结。[ 12 ]

診斷 血管肌脂肪瘤

可视化，即仪器诊断，在肾血管平滑肌脂肪瘤的检测中起着关键作用。[ 13 ]

需要对经皮肾活检获得的肿瘤组织样本进行分析（显微镜检查）[ 14 ]，以区分含有少量脂肪细胞的良性间叶性肿瘤与肾细胞癌。对于上皮样血管平滑肌脂肪瘤，可能还需要对肿瘤组织样本进行免疫组织化学分析。[ 15 ]

经典的血管平滑肌脂肪瘤，如果含有足量的脂肪组织，在超声检查中会呈现高回声肿块，而小于30毫米的肿块则可产生声影。回声越弱，肿瘤内的脂肪细胞就越少，因此专家们指出超声诊断可靠性不足（尤其对于小肿瘤而言）。

肾肿瘤中的脂肪细胞密度在 CT 扫描中可清晰显示，为血管平滑肌脂肪瘤的暗（低密度）灶。[ 16 ]

如果肿瘤中脂肪细胞太少，则需要用 MRI 检查血管平滑肌脂肪瘤，通过比较有和没有频率选择性脂肪抑制的 T1 加权图像，可以看到肿块中的脂肪区域及其位置。[ 17 ]

鑑別診斷

鉴别诊断至关重要。如果肿瘤脂肪细胞数量较少，即更接近上皮样结构，则应与血管平滑肌脂肪瘤或肾癌（肾细胞癌、肉瘤等）鉴别。

还应与累及肾脏的腹膜后脂肪肉瘤、嗜酸细胞瘤、威廉姆斯肿瘤和肾上腺髓质脂肪瘤进行鉴别。

治療 血管肌脂肪瘤

对于每位患者，血管平滑肌脂肪瘤的治疗均根据肿瘤大小和临床表现进行。治疗目标是在维持肾实质功能的同时，保护其功能。[ 18 ]

方法多种多样，从主动监测（从发现肿瘤的那一刻起）到药物治疗和手术。对于小型肾血管平滑肌脂肪瘤（小于40毫米），监测包括每年进行肾脏超声检查，如果肿瘤增大（通常每年5%），则进行肾脏CT检查。

根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 的建议，接受治疗的标准是肿瘤较大且存在症状。

尽管血管平滑肌脂肪瘤的药物治疗仍在研究中，但用于治疗与结节性硬化症和/或淋巴管平滑肌瘤病相关的肾血管平滑肌脂肪瘤的主要药物是蛋白质雷帕霉素 (mTOR) 的 mTOR 抑制剂，它可以阻止细胞增殖：雷帕霉素 (Sirolimus)、依维莫司 (Afinitor)、替西罗莫司、佐他莫司。

由于这些药物需要长期使用，因此应注意其副作用的高风险，包括白细胞和血小板数量减少，血液中胆固醇水平升高，动脉高血压，腹痛和肠道疾病，感染频率增加（细菌，病毒，真菌）。[ 19 ]

对于肾脏较大的肿瘤，可进行手术治疗：

• 选择性血管栓塞术；[ 20 ]
• 肿瘤射频消融或冷冻消融；[ 21 ]
• 部分或全部肾切除术。

对于肾功能减退的患者，还建议额外采用治疗性营养——饮食7号。

預防

预防措施包括早期发现血管平滑肌脂肪瘤，并使用动脉栓塞作为有症状或较大肿瘤（由于存在出血风险）的预防性治疗。

預測

如果血管平滑肌脂肪瘤体积不大且无扩张血管，则预后良好。否则，将发生严重的肾衰竭，需要切除肾脏或持续透析。