注意力缺陷多动症

“注意力缺陷多动障碍”和“发育障碍”这两个术语描述的是临床现象，而非独立疾病的名称。人们已投入大量精力来识别这些疾病中具有特定病因和发病机制的个体疾病分类。例如，脆性X染色体综合征，通常包括智力低下、多动和自闭症。

注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 是一种常见疾病，在儿童精神科医生和神经科医生的日常临床实践中占据了相当大的比重。ADHD 也经常由儿科医生治疗，当精神兴奋剂无效时，他们通常会将患者转诊给专科医生。ADHD 的症状可能持续患者的一生，因此 ADHD 可被视为一种发育障碍（“发育异常障碍”）。成人 ADHD 近年来受到了越来越多的关注，但其发病机制、临床表现和治疗方法仍知之甚少。自闭症被认为是一种非常有趣、略带“超凡脱俗”的病理，占据着最优秀的儿童和青少年精神科医生的注意力。与此同时，处理智力障碍问题的专家们抱怨他们在专业“等级表”中相对较低的地位，这或许反映了这类患者在社会中的地位。

精神药理学只是治疗多动症（ADHD）和其他发育障碍的一个领域，尽管它非常重要。同样重要的是，要实施全面的“生物-心理-社会-教育”方法来治疗这些疾病，这需要不同专业的专家共同努力。治疗发育障碍需要开发新药。除了精神兴奋剂外，很少有药物经过充分的测试，但新一代非典型抗精神病药物的出现带来了一些乐观情绪。儿童精神药物的临床试验相对于成人研究而言有所滞后，这是因为在使用未经正式批准用于特定疾病的药物时需要特别谨慎。

如果医生掌握了关于调节行为的大脑机制的现代信息，并掌握了能够对患者的情绪状态和日常活动产生有益影响的心理治疗方法，那么精神药物治疗就是一种有效的工具。如果医生真诚地同情患者，并不断问自己一个问题：“我希望我的家人也接受同样的治疗吗？”，那么精神药物治疗对注意力缺陷多动障碍和其他发育障碍的疗效将显著提高。

注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 是一种涉及注意力不集中、多动和冲动的综合征。ADHD 主要分为三种类型：注意力缺陷型、多动冲动型和混合型。诊断基于临床标准。治疗通常包括药物治疗、精神兴奋剂治疗、行为疗法和学校调整。

注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 被归类为发育障碍，尽管越来越多人将其视为行为障碍。据估计，ADHD 影响 3% 至 10% 的学龄儿童。然而，许多专家认为 ADHD 被过度诊断，主要是因为诊断标准应用不准确。根据《精神疾病诊断与统计手册》第四版，ADHD 分为三种类型：注意力缺陷型、多动冲动型和混合型。多动冲动型 ADHD 在男孩中的发病率是女孩的 2 至 9 倍，而注意力缺陷型 ADHD 在男孩和女孩中的发病率大致相同。ADHD 往往具有家族遗传性。

目前尚无已知的ADHD单一病因。潜在病因包括遗传、生化、感觉运动、生理和行为因素。风险因素包括出生体重低于1000克、头部创伤、铅暴露以及母亲吸烟、饮酒和使用可卡因。不到5%的ADHD儿童伴有其他神经系统损伤的症状和体征。越来越多的证据表明，多巴胺能和去甲肾上腺素能系统异常与此有关，导致上脑干和额叶-中脑通路的活动或刺激减少。

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注意力缺陷多动障碍的病因

ADHD 的病因尚不清楚。脆性 X 综合征、胎儿酒精综合征、极低出生体重儿以及非常罕见的遗传性甲状腺疾病均有类似的临床表现；然而，这些疾病仅占 ADHD 病例的一小部分。目前，研究人员正在从多个方向研究 ADHD 的病因，包括遗传学、神经化学、结构和功能性神经影像学研究等。例如，ADHD 患者的胼胝体前部体积减小。单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 显示纹状体局部低灌注，感觉和感觉运动皮质高灌注。

注意力缺陷多动障碍 - 病因

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注意力缺陷多动障碍的症状

第一个症状通常出现在 4 岁之前，并且总是在 7 岁之前。ADHD 诊断的高峰年龄是 8 至 10 岁之间；然而，对于注意力集中型 ADHD，可能直到青春期后期才能做出诊断。

ADHD 的主要症状和体征是注意力不集中、多动和冲动，这些症状比儿童的发育水平预期的要严重；学习成绩差和社会功能受损很常见。

注意力缺陷通常表现在儿童参与需要注意力、快速反应、视觉或感知搜索、系统性或长时间聆听的活动时。注意力缺陷和冲动会影响学习技能和思维的发展，以及行动策略的合理性、上学动机和对社会需求的适应。注意力缺陷为主的注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 儿童往往需要持续的监督，难以进行被动学习，而被动学习需要长时间集中注意力并完成任务。总体而言，约 30% 的 ADHD 儿童存在学习障碍。

行为史可能显示患者对挫折、对抗、发脾气、攻击性、社交能力和同伴关系较差、睡眠障碍、焦虑、烦躁不安、抑郁和情绪波动。虽然这些患者没有特异性的体格检查或实验室检查发现，但症状和体征可能包括轻度共济失调或笨拙；非定位性“软性”神经系统症状；以及感知运动功能障碍。

美国儿科学会发布了 ADHD 诊断和治疗指南。

注意力缺陷多动障碍 - 症状

注意力缺陷多动障碍的诊断

诊断是临床性的，并基于完整的医学、心理、发育和学校技能检查。

DSM-IV 诊断标准包括 9 种注意力不集中的症状和体征、6 种多动症的症状和体征以及 3 种冲动症的症状和体征；使用这些标准进行诊断需要 7 岁以下儿童在至少两个环境中（例如家庭和学校）出现这些症状。

ADHD 与其他疾病的鉴别诊断可能很困难。应避免过度诊断，并应正确识别其他疾病。学龄前出现的许多 ADHD 症状也可能表明沟通障碍，这些障碍可能出现在其他发育障碍（例如，广泛性发育障碍）以及特定的学业习得障碍、焦虑症、抑郁症或品行障碍（例如，品行障碍）中。随着儿童年龄的增长，ADHD 的症状会变得更加明确；这些儿童会表现出持续的下肢运动、运动不一致性（例如，无目的的运动和持续的小幅度手部运动）、冲动性言语，并且似乎对周围环境漠不关心甚至漫不经心。

DSM-IV ADHD 标准¹

症状类别	个体症状
注意力缺陷障碍	不注重细节 在学校很难集中注意力 别人跟你说话时，你不会认真听。 不按照指示完成任务 组织活动和完成任务有困难 避免、不喜欢或不愿意执行需要长时间的任务 精神压力 经常丢东西 容易分心 健忘
多动症	经常用手和脚做出烦躁、紧张的动作 在课堂或其他地方经常从座位上起身 经常来回奔跑或上下楼梯 他很难冷静地打球。 不断运动，就像有马达一样 经常话太多
冲动	经常不听完就回答问题 对他来说，等待自己的机会很困难。 经常打断和干扰别人的谈话

ADHD——注意力缺陷多动障碍。

¹根据 DSM-IV 标准，诊断要求在 7 岁前至少在两种情况下出现症状。诊断为以注意力不集中为主型，需要至少出现 9 种注意力不集中症状中的 6 种。诊断为多动冲动型，需要至少出现 9 种多动和冲动症状中的 6 种。诊断为混合型，需要至少出现 6 种注意力不集中症状和 6 种多动冲动症状。

医学评估侧重于识别可能导致或加重 ADHD 症状的可治疗疾病。发育评估侧重于确定症状和体征的发生和进展。学校评估侧重于记录关键症状和体征；它可能包括审查学校记录以及进行量表或测试。然而，仅凭量表和测试并不总是足以区分 ADHD 与其他发育或行为障碍。

注意力缺陷多动障碍 - 诊断

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注意力缺陷多动障碍的治疗

随机对照试验表明，单用行为疗法的效果不如单用精神兴奋剂药物治疗；联合治疗的结果也参差不齐。虽然药物无法纠正多动症患者的神经生理学差异，但药物可以有效减轻多动症症状，并使患者能够参与之前因注意力不集中和冲动而无法进行的活动。药物通常可以中断异常行为的发作，从而增强行为疗法和学校干预的效果，并增强患者的积极性和自尊心。成人治疗遵循相同的原则，但药物选择和剂量的建议仍在制定中。

药物：精神兴奋剂类药物，包括哌甲酯或右旋安非他明，是最常用的药物。治疗效果差异很大，剂量取决于行为障碍的严重程度和儿童对药物的耐受性。

哌甲酯的起始剂量通常为每日一次口服 5 毫克（速释剂型），然后每周增加剂量，通常达到每日三次，每次 5 毫克。右旋安非他明（单独使用或与安非他明合用）的常用起始剂量为 6 岁以下儿童每日口服 2.5 毫克，可逐渐增加至每日两次，每次 2.5 毫克。6 岁以上儿童的右旋安非他明起始剂量通常为每日一次 5 毫克，逐渐增加至每日两次，每次 5 毫克。随着剂量增加，可以保持疗效和副作用之间的平衡。一般而言，右旋安非他明的剂量约为哌甲酯。哌甲酯和右旋安非他明一旦达到最佳剂量，就会以缓释剂型给予等量同种药物，目的是避免学校用药。低剂量通常可以提高学习能力，但通常需要更高剂量才能纠正行为。

可以调整精神兴奋剂的给药方案，以在某些日期或时间段（例如，上学时间、家庭作业时间）产生更有效的效果。可以在周末、节假日和暑假期间尝试停药。还建议定期进行安慰剂治疗（5-10个上学日，以确保观察结果的可靠性），以确定是否需要继续用药。

精神兴奋剂的常见副作用包括睡眠障碍（失眠）、抑郁、头痛、腹痛、食欲下降以及心率和血压升高。一些研究表明，使用兴奋剂两年会导致生长迟缓，但尚不清楚这种现象是否会在长期治疗中持续存在。一些对精神兴奋剂敏感的患者可能会出现注意力过度集中或嗜睡；减少精神兴奋剂的剂量或更换药物可能会有所帮助。

选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂阿托西汀也被广泛使用。该药物有效，但其疗效数据与精神兴奋剂的结果相比并不一致。许多儿童会出现恶心、烦躁和暴怒；罕见情况下观察到严重的肝毒性和自杀意念。阿托西汀不应被视为一线用药。通常的起始剂量为每日一次口服0.5毫克/千克，每周逐渐增加至1.2毫克/千克。该药物半衰期较长，可以每日给药一次，但需要持续用药才能达到疗效。每日最大剂量为60毫克。

当兴奋剂药物无效或副作用难以接受时，有时会使用抗抑郁药（例如布丙酮）、α-2受体激动剂（例如可乐定和胍法辛）以及其他精神药物，但这些药物的疗效远低于其他药物，因此不推荐作为一线治疗药物。匹莫林已不再推荐使用。

行为疗法：咨询，包括认知行为疗法（例如，目标设定、自我监控、榜样示范、角色扮演），通常可有效帮助儿童理解ADHD。结构化和常规性至关重要。

通过控制噪音和视觉刺激、适合儿童能力的任务持续时间、任务的新颖性、练习以及教师的接近度和可及性，学校行为通常会得到改善。

如果家长在家中发现困难，应鼓励其寻求额外的专业帮助和行为疗法培训。额外的激励和象征性奖励可以强化行为疗法，通常也很有效。如果家长制定一致、有条理的规则和明确的限制，患有多动症和冲动型注意力缺陷多动障碍的儿童通常可以在家中得到帮助。

排除饮食、高剂量维生素、抗氧化剂和其他补充剂，以及饮食调整和生化矫正，效果都显著减弱。生物反馈疗法尚未被证实有效。大多数研究表明，其行为改变微乎其微，且无长期疗效。

注意力缺陷多动障碍 - 治疗

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注意力缺陷多动障碍预后

传统的学校教育和活动往往会加剧未治疗或治疗不当的多动症儿童的症状。社交和情感不成熟可能会持续存在。随着年龄的增长和多动症的明显迹象，同伴接受度低和孤独感会加剧。伴随而来的是低智力、攻击性、社交和人际交往问题以及父母的精神病理学，预示着青少年和成年期的不良后果。青少年和成年期的问题主要表现为学业失败、自尊心低下和难以培养适当的社会行为。以冲动型多动症为主的青少年和成年人，人格障碍和反社会行为的发生率可能会更高；许多人会持续存在冲动、激动和社交技能差的问题。多动症患者对工作的适应能力比对学校或家庭生活的适应能力更强。

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