正常月经周期

月经周期是生殖系统和整个身体有规律地重复出现的个体周期性变化。

月经周期是一个极其复杂的过程，其调节由神经内分泌系统进行。最显著的变化发生在生殖系统的五个层面：子宫、卵巢、垂体前叶、下丘脑（主要位于下丘脑内侧基底节弓状核）以及中枢神经系统的下丘脑外结构。每个层面的功能都受到更高层面通过正反馈或负反馈机制的调节。

子宫组织是性类固醇激素的靶组织。子宫组织细胞含有核激素受体和胞质激素受体，后者对雌二醇、孕酮或睾酮具有严格的特异性。

月经周期的前半段（根据其总持续时间，持续（14±3）天）子宫内膜主要受雌激素的影响，雌激素确保功能层腺体、基质和血管的正常增生变化。子宫周期的后半段受孕激素的影响，持续（14±2）天。由于两种性激素的滴度下降，子宫内膜功能层会进入脱落期（或排异期），持续3至6天。

性类固醇的生物合成发生在卵巢中。目前已确定雌二醇主要在颗粒细胞中产生；孕酮在黄体细胞中产生；雄激素在卵泡膜细胞和卵巢基质中产生。生殖器官不仅影响靶器官——子宫，还影响生殖系统的中枢部分：垂体、下丘脑和中枢神经系统的其他部分。

反过来，卵巢的功能受到垂体前叶的调节，垂体产生促性腺激素：促卵泡激素 (FSH)、促黄体生成素 (LH) 和催乳素 (LTH)。FSH 和 LH 是糖蛋白，催乳素是一种多肽。这些激素的功能极其广泛和复杂。具体而言，FSH 刺激卵泡的生长和成熟，增加颗粒层中 LH 受体的数量，并与 LH 一起刺激雌激素的合成并诱导排卵。黄体的形成是在 LH 的影响下进行的。催乳素参与黄体合成孕酮。近年来的研究表明，促黄体生成素 (LH) 和促卵泡激素 (FSH) 的分泌呈脉动模式，其节律取决于下丘脑垂体区的功能活动。下丘脑内侧基底节弓状核的神经细胞以循环模式分泌促性腺激素释放激素 (GnRH)，从而确保 LH 的相应节律：在月经周期的第一期，LH 的释放频率较高；在第二期，LH 的释放频率较低。促性腺激素释放的幅度主要取决于雌二醇水平。

弓状核的功能不是自主的；它很大程度上取决于神经递质（生物胺和内源性阿片类药物）的作用，中枢神经系统的高级结构通过神经递质发挥其影响。

因此，月经周期是一个复杂的多环节过程，其外部表现是与子宫内膜功能层排卵相关的规律性出血，其本质是卵泡排卵和成熟卵子释放，准备受精。任何生殖系统功能障碍都可能伴有无排卵（较常见）或排卵保留（较少见）背景下的子宫出血。

月经功能的年龄界限是月经初潮和更年期。后者，以及性活动的开始和任何通常会终止或中断的妊娠，都与女性身体发育的所谓关键时期有关。由于女性身体在这些时期的负荷增加，其最重要的器官和系统的调节机制经常出现故障和失效，导致其功能中先前隐藏的疾病出现或加剧，并发展成严重的躯体、内分泌、妇科、精神和传染病。

月经周期中子宫内膜的周期性变化

月经出血的第一天被认为是月经周期的第一天。月经后，子宫内膜基底层包含原始腺体和一层非常薄的基质细胞（厚度1-2毫米）。在雌激素的作用下，由于有丝分裂，腺体和基质开始快速生长。在增生期末期，即排卵前，子宫内膜厚度为12-14毫米。超声波可以清晰地显示子宫内膜的线性，并经常使用多普勒血流测量。

排卵后 48-72 小时，孕酮水平升高使子宫内膜发育的增殖期转变为分泌期。

在月经周期的分泌期，子宫内膜腺体形成特征性的含糖原空泡。排卵后第6-7天，子宫内膜腺体的分泌活动达到高峰。这种活动持续到排卵后第10-12天，之后急剧下降。通过子宫内膜活检了解准确的排卵时间，可以判断子宫内膜分泌期的发育是否正常，这对于诊断某些类型的不孕症和流产具有重要意义。

传统上，此项检查是在排卵后第10-12天（月经周期第25-26天）进行的。为了确诊黄体功能不全，可以在月经周期的这些日子进行子宫内膜活检。近年来的研究表明，在排卵后第6-8天（即着床期）进行活检更有价值。着床期子宫内膜与周期其他时间相比会发生非常显著的变化。这是由于所谓的“着床窗”的出现。这些变化包括：特定糖蛋白、粘附分子、各种细胞因子和酶的表达。

G. Nikas (2000) 在利用扫描电子显微镜研究子宫内膜表面形态时获得了极其有趣的数据。作者对同一组患者在自然周期、超排卵后和周期性激素治疗周期中，每隔 48 小时进行一次连续的子宫内膜活检。在周期的增殖期，子宫内膜细胞表面会发生变化，呈细长或多边形，拉伸程度极小，细胞间隙几乎无法辨别，纤毛细胞的微绒毛很少。到增殖期末，绒毛数量会增加。在分泌期，细胞表面的变化几乎每小时都在发生。在周期的第 15-16 天，细胞表面在中心部分突出，在第 17 天，这些突出物占据了整个细胞顶部，微绒毛增多、变长、变厚。在月经周期的第18-19天，微绒毛会通过融合或消失而减少，细胞表面似乎覆盖着一层薄膜，凸起于细胞顶部。在月经周期的第20天，绒毛几乎消失，细胞顶部达到最大程度的凸起，细胞间的空隙增大（英文文献中称之为“pinopod”）——这是分泌期子宫内膜发育的顶峰。此期被称为“着床窗”。在第21天，凸起减少，细胞表面出现细小的绒毛。细胞膜起皱，细胞开始减少。在第22天，绒毛数量增加。到第24天，细胞呈现穹顶状，并有许多短绒毛。在第26天，细胞开始出现退行性变化，最终在第28天出现月经出血。

一般认为，“着床窗”的出现和发育与正常月经周期受孕周期中胚胎的发育在时间上是同步的。在不孕症和早期流产的情况下，“着床窗”的发育可能“超前”或“滞后”于胚胎的发育，从而导致着床障碍和终止妊娠。

前列腺素在生殖系统中的作用

许多研究者认为，前列腺素在人类生殖功能中发挥着重要作用。前列腺素是由游离花生四烯酸水解而成，其生成途径有两种：脂氧合酶（白三烯的形成）和环氧合酶途径（前列腺素自身的生成）。

第一个真正的前列腺素是PgG2和PgH（它们的半衰期约为5分钟），就像母亲一样，随后形成了整个前列腺素家族。在生殖系统中，所有前列腺素中最重要的当属前列腺素E和F20，以及可能还有PgD2。

根据 Moncada S. 的说法，血栓素与前列环素不同，它不是真正的前列腺素，但它们是拮抗剂：一种物质的作用是针对另一种物质的作用，但通常它们之间应该保持平衡。

血栓素A2是一种强效的血管收缩剂，而Rd12则是一种血管扩张剂。血栓素在血小板、肺脏和脾脏中合成，而前列环素则在心脏、胃和血管中合成。前列环素通常在肺部合成，在刺激下会合成血栓素。

血栓素A2是血小板粘附和聚集的刺激物。内皮细胞合成的前列环素可抑制血小板粘附和聚集，从而防止血栓形成。当血管受损时，这种平衡会被打破，并在受损区域形成血栓，但前列环素仍会保持在一定水平。前列腺素在肺、肾和肝脏中代谢。前列腺素E和FM主要在肺中代谢。由于前列腺素的半衰期较短，它们在形成部位以自分泌/旁分泌的方式发挥作用。

根据Olson DM的说法，糖皮质激素是前列腺素合成的抑制剂。它们会促进脂皮质素蛋白（或膜联蛋白）的合成，从而阻断磷脂酶的作用。

阿司匹林和吲哚美辛是前列腺素合成的抑制剂。其抑制作用通过环氧合酶实现。阿司匹林的一大特点是其对血小板的长期影响，即对其寿命（8-10天）的影响。小剂量阿司匹林仅抑制血小板中的血栓素合成，大剂量则抑制血管壁中的前列环素生成。

如果未怀孕，前列腺素F2alpha会参与黄体退化。黄体溶解的机制有两种：第一种是快速作用——由于卵巢黄体中LH受体的丢失，导致LH的释放，这种情况只发生在完整的细胞中，是由阻断LH受体的介质作用和腺苷酸环化酶的激活引起的。第二种是缓慢作用——由于催乳素对LH受体的间接作用。

有证据表明雌激素的作用——雌激素增加会导致孕酮减少和前列腺素 F 增加。

在非妊娠期，子宫内膜含有一定水平的前列腺素，参与月经期间子宫内膜的排斥反应。在妊娠期间，由于孕激素含量增加，子宫内膜细胞产生一种分泌成分，减少着床后前列腺素的合成，从而有助于维持妊娠。

前列腺素通过维持动脉导管的血管扩张，在维持胎儿循环中发挥重要作用。出生后，可能存在一些机制（可能在肺部）导致动脉导管闭合。如果动脉导管未闭合，使用前列腺素合成抑制剂吲哚美辛可促进超过40%早产儿的动脉导管闭合。前列腺素在软化宫颈和引产方面起着关键作用。

哪些参数可以表征正常的月经周期？

首先：

• 月经初潮的时间（及时、过早、晚来）；
• 规律性（周期从下一个周期的第一天开始计算，直到下一个周期的开始为止）；
• 周期持续时间，大多数健康女性的周期为 21-35 天；
• 出血持续时间，通常为 3 至 7 天；
• 月经量失血量-60-150毫升;
• 痛经；
• 末次月经日期。

任何参数的任何偏差都可能预示着某种疾病的出现。同时，这些参数只是月经周期外在的定量指标，并不总是能反映其定性方面——即能否怀孕和维持妊娠。无论是有孕期女性还是不孕女性，月经周期的参数都相似。月经周期中隐藏的内部参数反映了其定性方面，主要借助特殊的检查方法才能发现，这些参数包括：排卵的出现，以及随之而来的周期第二期及其完整性。

因此，正常的月经周期是规律的、有排卵的，因此是双相的，具有完整的第二阶段。

[ 1 ], [ 2 ]

月经功能研究

在检查妇科患者，特别是患有各种形式月经周期紊乱的患者时，要注意那些可能影响月经紊乱发展和表现的因素。

1. 年龄。
2. 一般病史：工作条件、职业危害、遗传、身体和智力发育、既往疾病和手术。
3. 妇科病史。月经功能：月经初潮、初潮持续时间、规律性、周期及月经持续时间、出血量、疼痛症状、末次月经日期。生殖功能：妊娠次数（分娩、流产、自然流产、宫外孕）、妊娠期及术后并发症。妇科疾病及手术。
4. 病史：月经不调何时开始，症状如何，是否进行过检查和治疗。
5. 客观检查：身高、体重、体型、遗传特征（先天畸形、颈部翼状褶皱、胎记等）、心血管和呼吸系统状况、腹部触诊。毛发特征。甲状腺、乳腺触诊（大小、形状、硬度、乳头分泌物的存在及性质）。
6. 妇科检查：生殖器结构、阴蒂；对于处女，用子宫探针测量阴道长度并进行直肠检查；阴道检查（粘膜状况和分泌物的性质、宫颈形状、“瞳孔”症状、子宫、附属物和卵巢的大小和状况）。

卵巢活动的功能诊断测试

基础（直肠）体温测定（RT）。在双相周期中，体温在周期的后半段升至37.0°C以上，而在单相周期中，体温持续较低。

正常月经周期的标准：

• 整个月经周期呈现双相性。
• 在第一阶段，直肠温度低于37.0°C。
• 在排卵期间，其水平可下降0.2-0.3°C。
• 排卵时间严格在周期中间或之后 1-2 天。
• 排卵后直肠温度迅速升高至37.0°C以上（1-3天内）。
• 循环各个阶段之间的温差高达0.4-0.6°C。
• 第二阶段持续时间不超过14天（28-30天周期）。
• 第 2 阶段直肠温度升高至 37.0°C 以上的持续时间至少为 9 天（28-30 天周期）。
• 月经前夕，直肠温度迅速下降至37.0°C以下。

如果通过直肠温度的初步分析可以判断月经周期紊乱的程度（周期完整—第2期不足—第1、2期不足—无排卵周期），那么，激素治疗期间直肠温度变化规律可以起到动态监测治疗效果、选择最佳用药剂量和时机的作用。

宫颈黏液检查。在月经周期动态中，需要检查“羊齿状”症状的性质、宫颈黏液张力现象、“瞳孔”症状等参数，并通过宫颈指数（宫颈数量）进行定量评估。这些症状在月经周期中期，即排卵前夕最为明显。

阴道细胞学诊断是对阴道涂片进行的细胞学检查。阴道细胞学指数的变化动态反映了周期内体内卵巢激素水平的总体波动。该方法可以评估体内雌激素、孕激素水平，在某些情况下还可以评估雄激素饱和度。

子宫内膜的组织学检查（通过子宫内膜活检、宫颈管和宫腔的单独诊断性刮宫获得）在月经第一天进行，如果周期保存；闭经 - 在任何一天，功能失调性出血 - 最好在出血开始时进行（子宫内膜保存）。

测定血清激素水平。清晨空腹采静脉血。闭经或月经推迟时间较长时，需要测定促黄体生成素 (LH) 和促卵泡激素 (FSH) 水平，以鉴别诊断中枢性或卵巢性月经紊乱。如果月经周期正常，则在月经周期第 3-6 天进行此项检查。

需要测定催乳素 (PRL) 水平以排除经常发生的高催乳素血症性卵巢功能不全。如果月经周期正常，建议在黄体旺盛期后，即月经周期的第 25-27 天（第二阶段直肠温度升高结束时）血液样本采集；如果月经稀发或闭经，则应在月经推迟较长的情况下采集。如果检测到高催乳素血症，为了排除甲状腺功能减退症的成因，下一步是测定甲状腺的激素参数 - TSH（促甲状腺激素）、T3（三碘甲状腺原氨酸）、T4（甲状腺素）、抗甲状腺球蛋白抗体（抗甲状腺球蛋白抗体）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗甲状腺过氧化物酶抗体）。可以在月经周期的任何一天采集这些激素的血液样本。

在周期的第一阶段和第二阶段均需测定雌二醇 (E1) 水平，以便在使用促排卵药物治疗前评估雌激素饱和度，或排除雌激素过多症。为了评估周期第二阶段的充分性，需要在周期的第 19-21 天和第 24-26 天重新测量孕酮水平。

通常在周期的第 5 至 7 天检查睾酮 (T)、皮质醇 (K)、促肾上腺皮质激素 (ACTH)、DHEA (脱氢表雄酮) 和 Al (雄烯二酮) 的水平，作为各种形式的高雄激素血症的鉴别诊断的一部分。

用于评估性功能调节系统损伤程度的其他激素测试包括激素功能测试（孕激素、雌激素和孕激素、促排卵剂、LH-RH、TRH、地塞米松等）。

对患有各种月经周期紊乱的患者进行额外实验室检测的现代方法包括：

头骨的 X 射线检查——如果出现月经周期紊乱，则需要排除垂体肿瘤。

计算机和磁共振成像——用于诊断垂体微腺瘤、检测卵巢和肾上腺肿瘤。

视野检查（两种颜色）——排除垂体瘤的鞍上生长。

确定核型——在原发性闭经的情况下排除遗传异常。

工具研究方法

在月经周期第5-7天进行盆腔器官超声检查，可以确定子宫的大小和结构、卵巢的大小，识别子宫肌瘤发展的早期阶段，并区分真正的卵巢肿瘤及其囊性增大。该方法可以监测卵泡的生长情况、排卵的发生和时间。周期末期的检查可以诊断子宫内膜增生性病变（厚度超过10-12毫米）。

甲状腺超声检查可以评估甲状腺的大小、是否存在结节和囊性病变，并识别慢性甲状腺炎的特征性体征。存在结节和囊性病变时，需进行穿刺活检。进一步的治疗方案将与内分泌科医生共同商定。

乳腺检查是月经周期紊乱患者的必检项目。临床检查包括乳腺的视诊和触诊、区域淋巴结检查、乳腺造影和超声检查。35岁以上女性需进行乳房X光检查，年轻女性则需根据体征，在超声检查中发现乳腺出现结节性或囊性改变时进行。乳腺造影通常在月经周期正常的情况下进行，闭经患者则可在任意日期进行。乳腺造影在月经周期末期更为活跃。

子宫输卵管造影 (HSG) 可用于排除子宫畸形、子宫粘连、肿瘤结节和子宫发育不全。该检查通常在已保存周期的前半段进行，且无感染征兆，血液、尿液和阴道涂片检查结果也无变化。

内镜检查方法

腹腔镜检查适用于治疗月经周期紊乱，特别是合并不孕症，怀疑盆腔器官有器质性变化或长期激素治疗无效，以及需要进行卵巢活检的情况。

宫腔镜检查适用于治疗月经周期紊乱、不孕症、月经过多和子宫出血以及根据超声和子宫输卵管造影术 (HSG) 怀疑的宫内病变。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]