结核病预防（卡介苗接种）

结核病是一个社会和医学问题，因此，为了预防结核病，需要采取一系列社会和医学措施。

社会导向措施消除（或减少）导致感染传播的社会风险因素。

医学预防措施旨在降低健康人群感染风险，限制结核病传播（开展流行病防治工作、及时发现和治疗患者），以及预防结核病（疫苗接种、化学预防）。这些措施涉及结核病流行过程的所有环节——结核分枝杆菌的来源、感染的传播和传播条件、以及人类对病原体的易感性。

这种方法使我们能够协调各种预防措施，并区分结核病的社会预防、卫生预防和具体预防。

结核病的特异性预防旨在增强人体对结核病原体的抵抗力，尤其针对易受分枝杆菌侵袭的特定人群。健康人可以通过免疫接种（疫苗接种）来增强对结核病原体的抵抗力。另一种增强人体抵抗力的方法是使用对分枝杆菌有抑制作用的化疗药物。

为了降低结核病问题的严重程度，国际卫生机构已将结核病检测和免疫接种确定为结核病控制计划的最重要组成部分。卡介苗接种已在许多国家获得认可。64个国家强制接种卡介苗，118个国家正式推荐接种。约有20亿各年龄段人群接种了卡介苗，并且仍然是大多数国家预防结核病的主要方式，有助于预防与分枝杆菌血源播散相关的严重结核病。

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预防结核病：接种卡介苗

新生儿结核病大规模疫苗接种有两种制剂：结核病疫苗 (BCG) 和温和初次免疫用结核病疫苗 (BCG-M)。BCG 和 BCG-M 疫苗均为 BCG-1 疫苗株的活分枝杆菌，以 1.5% 谷氨酸钠溶液冻干。BCG-M 疫苗的接种剂量中 BCG 分枝杆菌的重量含量减半，主要是由于其细胞被灭活。

BCG-1菌株的活分枝杆菌在接种疫苗的人体内繁殖，有助于形成对结核病的长期特异性免疫。疫苗诱导的免疫力

卡介苗（BCG）在免疫接种后约6周形成。接种结核病疫苗后的保护机制在于抑制细菌从原发感染部位经血源性播散，从而降低发病风险和复发风险。国产卡介苗亚株（BCG-1 Russia）的残留毒力在高免疫原性亚株中处于平均水平。这意味着，由国产亚株制备的疫苗在具有高保护力的同时，反应原性较低，接种后淋巴结炎的发生率不超过0.06%。

BCG和BCG-M疫苗制剂控制的主要论点

• 特异性无害性。俄罗斯无毒菌株 BCG-1 与其他亚株一样，具有一定的稳定残留毒力，足以确保 BCG 分枝杆菌在接种者体内繁殖。然而，根据该检测方法对制剂进行检查，可以确保持续监测菌株毒力是否存在增强趋势，并防止强毒菌株意外进入生产。
• 不存在外来微生物群落。卡介苗生产技术不允许使用防腐剂，因此必须格外小心地监测药物被污染的可能性。
• 细菌总数。该检测是疫苗质量标准的重要指标。细菌总数不足可能导致抗结核免疫强度低，而细菌总数过高则可能导致不良的接种后并发症。
• 制剂中活菌数量（疫苗的比活性）。制剂中活菌数量的减少会导致活菌数量与灭菌数量的比例失衡，从而导致疫苗的保护效果不足。活菌数量的增加可能会导致疫苗接种并发症的发生率增加。
• 分散性。卡介苗溶解后呈粗分散的悬浮液状。然而，大量的菌团块可能引起接种者局部反应过度和淋巴结炎。因此，分散指数应不低于1.5。
• 热稳定性。卡介苗具有相当高的热稳定性。在恒温箱中储存28天，至少有30%的卡介苗存活率。这项测试使我们能够确认，只要制剂储存得当，疫苗在标签上标明的整个有效期内都能保持其原有的活力。
• 溶解度：当将溶剂加入安瓿瓶中时，疫苗应在 1 分钟内溶解。
• 真空状态。疫苗装在真空安瓿瓶中。根据药品使用说明书，接种人员必须检查安瓿瓶的完整性和药片的状况，并能够正确打开安瓿瓶。

国家监督机构——俄罗斯联邦国家科学机构——L.A.塔拉塞维奇国家医学和生物制剂标准化与控制研究所（FSBI GISK）——对每个疫苗系列进行单独检测，并选择性地对约10%的系列进行所有检测。所有这些措施都旨在确保国产卡介苗和BCG-M疫苗的高质量。

释放剂型：真空密封安瓿瓶，每瓶含0.5或1.0毫克BCG（分别10或20剂）和0.5毫克BCG-M（20剂），并配有溶剂（0.9％氯化钠溶液），BCG疫苗每安瓿含1.0或2.0毫升溶剂，BCG-M疫苗每安瓿含2.0毫升溶剂。每盒含5支BCG或BCG-M疫苗和5支溶剂（5套）。药品应储存在不超过8 ^° C的温度下。BCG疫苗保质期为2年，BCG-M疫苗保质期为1年。

BCG疫苗接种剂量为0.1毫升溶剂中含0.05毫克药物（50万-150万个活菌）。BCG-M疫苗接种剂量为0.025毫克药物（50万-75万个活菌）。

卡介苗接种：适应症

健康的足月新生儿在出生后第3至7天进行基础免疫接种。

7 岁至 14 岁的儿童如果对结核分枝杆菌检测结果呈阴性且检测出 2 种 TE，则需要重新接种疫苗。

出生时接种过疫苗的儿童第一次补种是在7岁时（一年级学生）。

儿童第二次补种时间为14周岁（针对九年级学生和中等专业教育机构一年级青少年）。

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BCG-M疫苗的使用适应症：

• 在妇产医院，出院前一天回家——体重2000-2500克的早产新生儿恢复初始体重后；
• 在出院前护理早产新生儿的部门 - 体重 2300 克或以上的儿童；
• 在儿童诊所 - 因医疗禁忌症而在妇产医院未接种疫苗，并且因禁忌症消除而需要接种疫苗的儿童；
• 在结核病流行病学状况良好的地区，所有新生儿均可接种；在结核病发病率每10万人口高达80人的地区，经当地卫生部门决定，所有新生儿均可接种。

卡介苗接种：禁忌症

新生儿接种 BCG 和 BCG-M 疫苗的禁忌症：

• 早产儿体重不足 2500 克（BCG）或不足 2000 克（BCG-M）；
• 急性疾病：
  • 宫内感染；
  • 化脓性感染性疾病；
  • 新生儿溶血病，中度至重度；
  • 神经系统严重受损，出现明显的神经系统症状；
  • 全身皮肤病变；
• 原发性免疫缺陷；
• 恶性肿瘤；
• 家族中其他儿童检测到全身性 BCG 感染；
• HIV感染：
  • 患有继发性疾病临床表现的儿童；
  • 如果新生儿的母亲在怀孕期间没有接受抗逆转录病毒治疗，则会发生此病。

因在妇产医院接种疫苗而转院的儿童，在康复后1至6个月内，将接受BCG-M疫苗的温和接种。如果儿童正在接受免疫抑制剂治疗和放射治疗，则应在治疗结束后12个月内接种疫苗。

儿童和青少年重新接种疫苗存在许多禁忌症和限制。

暂时免于接种疫苗的人员应接受观察，并在完全康复或禁忌症消除后进行登记和接种疫苗。对于本清单中未列出的所有个案，结核病免疫接种均需获得相关专科医生的许可。

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BCG接种技术

结核病疫苗接种由妇产医院、早产儿护理部、儿童诊所或妇产科站经过专门培训的医务人员进行。

新生儿的疫苗接种是在儿科医生对儿童进行检查后，于早晨在专门指定的房间内进行的。禁止在家接种疫苗。在综合诊所，医生（护理人员）会初步选择要接种疫苗的儿童，并在接种当天强制测量体温，同时考虑医疗禁忌症和病史数据，并强制进行临床血液和尿液检查。为了避免污染，接种结核病疫苗不能在同一天与其他肠外操作（包括采血）同时进行。不遵守疫苗接种要求会增加接种后并发症的风险。出生后最初几天未接种疫苗的儿童，可在儿童综合诊所或其他预防机构于出生后两个月内接种疫苗，无需进行初步结核菌素诊断。2 个月以上的儿童在接种疫苗前需要进行 2 种 TE 的初步结核菌素试验。结核菌素反应阴性的儿童可接种疫苗（在完全没有浸润、充血或出现最大1毫米的点刺反应的情况下）。结核菌素试验与免疫接种之间的间隔应至少为3天（从结核菌素试验出现反应的当天算起），且不超过2周。其他预防性疫苗接种可在结核病疫苗接种前后至少间隔1个月进行。

BCG疫苗采用皮内注射，剂量为0.05毫克溶于0.1毫升溶剂；BCG-M疫苗采用皮内注射，剂量为0.025毫克溶于0.1毫升溶剂。疫苗安瓿瓶在开启前会经过仔细检查。

在下列情况下不应使用该药物：

• 如果安瓿瓶上没有标签或者填充不正确；
• 如果已超过有效期；
• 如果安瓿瓶上有裂纹或缺口；
• 当物理特性发生变化时（药片起皱、颜色变化等）；
• 稀释制剂中是否存在外来杂质或不易破碎的薄片。

干疫苗在使用前，需用疫苗附带的0.9%无菌氯化钠溶液稀释。该溶液必须透明、无色且不含任何杂质。由于安瓿瓶中的疫苗处于真空状态，因此首先用酒精擦拭安瓿瓶的颈部和头部，锉平玻璃，并用镊子小心地掰开密封处（头部）。之后，才能锉平并掰开安瓿瓶的颈部，并用无菌纱布巾包裹锉平的一端。

使用配备长针头的无菌注射器将所需量的0.9％氯化钠溶液转移至装有疫苗的安瓿瓶中。摇晃两到三次后，疫苗应在1分钟内完全溶解。出现沉淀或形成摇晃后无法破碎的薄片是不可接受的。稀释后的疫苗应避免阳光直射（黑色纸筒），并在稀释后立即使用。免疫接种时，每位儿童均需使用单独的一次性无菌注射器，其容量为1.0毫升，配有紧密贴合的活塞和细针头（编号0415），并配有短口。每次接种前，必须用注射器将疫苗充分混合2-3次。

一次接种疫苗时，用无菌注射器抽取0.2毫升（2剂）稀释疫苗，然后通过针头将0.1毫升疫苗注射到棉签中，以排出空气，并将注射器柱塞推至所需的刻度——0.1毫升。将疫苗注射到空气中或针头的保护帽中是不允许的，因为这会导致活分枝杆菌污染环境和医务人员的手。

疫苗严格皮内注射，注射部位为左肩外侧面上中1/3处，皮肤用70%酒精溶液预处理后注射。将针头切口向上插入皮肤浅层。首先注射少量疫苗，确保针头准确进入皮内，然后注射全部剂量（共0.1毫升）。不接受皮下注射，因为这会形成冷脓肿。正确注射后，会形成至少7-8毫米的白色丘疹，通常在15-20分钟后消失。禁止使用绷带或用碘酒或其他消毒液处理注射部位。

在接种室，疫苗稀释后存放于冰箱内（上锁）。与卡介苗和BCG-M免疫接种无关的人员不得进入接种室。每次注射后，将带针头的注射器和棉签浸泡在消毒液（5%氯胺溶液）中，然后集中销毁。

特殊情况下，稀释后的疫苗可在严格无菌条件下使用，并避免阳光直射2小时。未使用的疫苗可通过煮沸或浸泡在消毒液（5%氯胺溶液）中销毁。

卡介苗接种：疫苗接种反应

在BCG和BCG-M疫苗皮内注射部位，会出现特异性反应，表现为直径5-10毫米的浸润，中心有小结节，并形成天花样痂皮。有时还会出现脓疱。有时，在浸润中心会出现小的坏死灶，并伴有少量浆液性分泌物。

新生儿的正常疫苗接种反应在4-6周后出现。重复接种疫苗的儿童在1-2周后会出现局部疫苗接种反应。应保护反应部位免受机械刺激，尤其是在水处理过程中。请勿使用绷带或处理反应部位，并应告知家长。反应可能会在2-3个月内逆转，有时甚至更长。90-95%的接种儿童在接种部位会形成直径最大可达10毫米的浅表疤痕。接种疫苗的儿童将接受综合医疗保健网络医生和护士的监测，并在接种后1、3和12个月检查疫苗接种反应，并记录反应的大小和局部变化的性质（丘疹、结痂的脓疱、有无分泌物、疤痕、色素沉着等）。

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卡介苗接种：新型结核病疫苗的开发前景

经典的结核病疫苗卡介苗 (BCG) 至今仍在许多国家使用，它是一种减毒活牛分枝杆菌菌株。接种卡介苗后，免疫系统会面临一组极其复杂的抗原，这决定了其优缺点。一方面，全细胞疫苗通常具有免疫原性，并含有整合到细胞膜中的自身免疫刺激分子。此外，大量的呈递表位确保了药物在接种遗传异质性群体时的有效性。另一方面，此类疫苗中的许多抗原会竞争呈递细胞，而免疫优势抗原并不总是能够诱导最大程度的保护，或者它们的表达是暂时的。此外，复杂的混合物中始终存在可能含有免疫抑制元素或分子的情况。

使用亚单位疫苗时，会出现相反的问题。一方面，疫苗中抗原的数量可能会减少到有限的分子组合，这些分子对于诱导保护性免疫至关重要，并且由病原体持续表达。另一方面，蛋白质亚单位结构的简单性常常导致其免疫原性降低，这使得疫苗中必须使用强效的免疫刺激剂或佐剂，从而显著增加疫苗接种副作用的风险。由于潜在T细胞表位的数量有限，因此需要仔细测试疫苗成分在异质群体中诱导免疫反应的能力。

从某种意义上说，亚单位疫苗的替代品是所谓的DNA疫苗，它使用编码微生物抗原的多核苷酸序列来代替微生物抗原。这类疫苗的优点包括相对安全、生产和给药简单且成本低廉（所谓的“基因枪”使人们无需使用注射器进行接种），以及体内稳定性。然而，亚单位疫苗也存在一些缺点——免疫原性较弱，抗原决定簇数量有限。

在寻找新型全细胞疫苗的主要方向中，以下似乎是最发展的方向。

1. 改良卡介苗。关于卡介苗无法保护成年人免受结核病侵害的假设有很多，其中基于免疫学数据的假设主要有三种：
   • BCG 缺乏重要的“保护性”抗原；事实上，在毒性牛分枝杆菌的基因组中和结核分枝杆菌的临床分离株中已鉴定出至少两个 BCG 所缺乏的基因簇（RD1、RD2）；
   • BCG 含有“抑制性”抗原，可阻止保护作用的产生；因此，俄罗斯医学科学院中央结核病研究所的工作人员与皇家医科大学 (伦敦) 的 D. Young 教授团队密切合作，使用小鼠结核病模型表明，将一种分子量为 19 kDa 的蛋白质基因引入母牛分枝杆菌或结核分枝杆菌中，这种蛋白质在快速生长的分枝杆菌菌株中不存在，会导致这些分枝杆菌的疫苗效力减弱；
   • BCG无法刺激提供保护所需的“正确”T淋巴细胞亚群组合（CD4 ⁺和 CD8 ⁺ T细胞）。它主要刺激CD4 ⁺ T细胞。
2. 减毒活结核分枝杆菌菌株。该方法的理念基于这样的假设：疫苗株的抗原组成应尽可能与病原体的组成相匹配。因此，突变型结核分枝杆菌菌株 H37Rv (mc23026) 缺乏 lysA 基因，因此在缺乏外源赖氨酸的情况下无法生长，但在无菌 C57BL/6 小鼠模型中，其保护水平与卡介苗相当。
3. 非分枝杆菌来源的活疫苗。正在积极探索痘苗病毒、aroA病毒、沙门氏菌突变体等载体的潜力。
4. 天然减毒分枝杆菌。目前正在研究使用多种天然减毒的环境分枝杆菌（如母牛分枝杆菌、田鼠分枝杆菌和哈瓦那分枝杆菌）作为治疗性或预防性疫苗的可能性。

基于上述研究，目前正在开发一种基于卡介苗（BCG）的新型疫苗研发策略。首先，他们尝试用来自RD1或RD2区域的结核分枝杆菌基因补充BCG基因组。然而，必须考虑到恢复疫苗株毒力的可能性。其次，他们可以从BCG基因组中去除“抑制性”序列，从而创建所谓的该基因敲除株。第三，他们正在开发一些方法，通过构建表达溶细胞素等蛋白质基因的重组疫苗，来克服BCG疫苗递送的抗原在某些细胞结构中的“刚性”分布。K. Demangel等人（1998）在这方面提出了一个有趣的想法，他们使用载有BCG的树突状细胞为小鼠接种结核病疫苗。

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抗结核病亚单位疫苗

目前，构建新型抗结核亚单位疫苗最有前景的方法是利用分枝杆菌分泌蛋白（含佐剂），这与活疫苗制剂比灭活疫苗更有效密切相关。此类研究已取得令人鼓舞的成果。因此，通过使用来自健康PPD阳性供体的T细胞筛选分枝杆菌蛋白的免疫显性表位，可以分离出多种保护性抗原。将这些表位组合成多聚蛋白，可以制备出一种非常有前景的疫苗，目前已进入灵长类动物试验阶段。

抗结核病DNA疫苗

对于基因疫苗或多核苷酸疫苗，通常使用细菌质粒的环状双链DNA，其中所需（整合）基因的表达受强病毒启动子的控制。基于Ag85复合物（三种分枝杆菌蛋白，分子量为30-32 kDa）的DNA疫苗研究已取得令人鼓舞的成果。人们正在尝试通过将抗原序列和调节免疫反应的基因组合成一个分子来增强DNA疫苗的免疫原性。

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抗结核病的合成结合疫苗

此类疫苗基于合成免疫原（增强免疫反应）和病原体（包括分枝杆菌）的保护性抗原。目前已有此类尝试，且相对成功。

总而言之，需要指出的是，寻找新型抗结核疫苗已使不止一代热情的研究人员感到绝望。然而，鉴于该问题对公共卫生的重要性，以及新型基因工具的出现，我们无法将其解决拖延太久。

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