婴儿耳软骨炎：病因、症状、诊断和治疗

对婴儿耳乳突炎的研究始于1856年，由德国著名耳鼻喉科医生A.Troltsch发起。

多态性症状、常见并发症、解剖结构特征以及急性中耳炎症在诊断和治疗方面显著的主观和客观困难，使得我们将其划分为具有特定特征的特殊类别。在婴儿期，炎症过程通常会影响中耳的所有气道和结构。由于这些气道和结构在宫内发育不完全，彼此之间沟通广泛，并含有胚胎组织的残留物，这些组织缺乏抵御感染的保护，致病菌群在其中异常活跃地繁殖。

婴儿耳乳突炎的流行病学。罗马尼亚作家I.Tesu（1964）指出，耳乳突炎最常发生在6个月以下的婴儿身上，之后发病率呈指数下降，与成人发病率持平。作者根据对一家儿童医院1062名患有各种传染病的婴儿进行检查后获得的大量统计数据，发现112名（10.5%）患儿患有耳乳突炎，其中大多数患儿未满4个月；67例（75%）发生在夏季痢疾流行期间，28例（31%）发生在秋季，17例（19%）发生在秋冬季节。这些数据表明，婴儿耳乳突炎的发病率直接取决于身体的一般状况，而各种常见的传染病和削弱免疫系统的原因（儿童素质、过敏、维生素缺乏、营养不良、营养不良、代谢紊乱、不利的社会因素等）都可能破坏身体的一般状况。

病因。婴儿耳乳突炎的菌群包括链球菌、肺炎球菌（包括粘液球菌），以及较少见的葡萄球菌。50%的病例为葡萄球菌和链球菌的共生，20%为肺炎球菌，10%为肺炎球菌和链球菌的共生，15%的病例为多态性菌群。

婴儿耳乳突炎的发病机制。导致婴儿耳乳突炎发生的局部因素包括宽、直、短的耳道以及乳突洞入口，乳突洞入口使中耳所有腔体与鼻咽部良好连通，乳突洞体积大，周围为海绵状、血管丰富的骨质，有助于感染通过中耳骨骼系统进行血源性播散。已知中耳在胚胎发育过程中由鼻咽憩室发育而成，该憩室长入正在形成的颞骨，其气腔与鼻旁窦的气道形成单细胞系统。因此，鼻旁窦与中耳的发病机制密切相关。在大多数情况下，婴儿耳乳突炎的起点是鼻咽部，其中存在多种炎症过程（腺样体炎，鼻窦炎，咽炎等），以及由这些过程引起的听觉管疾病，并且听觉管是中耳感染的主要“提供者”。

除了上述新生儿中耳结构的解剖特征外，J. Lemoin 和 H. Chatellier 还描述了 3 个月以下婴儿存在的一种特定的耳隔膜，该耳隔膜将中耳分为两部分 - 上后部，位于上鼓室凹陷、乳突腔及其入口的上方和后方，下部为鼓室本身。该耳隔膜在中心有一个开口，但是，该开口并不能在乳突腔和鼓室之间提供足够的连通，这使从鼓室流出到鼓室并进一步流到耳管变得复杂。3 个月后，该耳隔膜会被吸收。此外，在婴儿中，松散的胚胎组织残余物会在中耳粘膜下层保存更长时间，而这些残余物是微生物发育的良好土壤。母乳喂养婴儿患耳乳突炎的一个诱因是其哺乳时保持水平姿势，因为在这种姿势下，鼻咽部的病理内容物、流质食物以及反流物最容易通过鼻咽部经耳道进入中耳腔。因此，咽部残留的亚甲蓝几分钟后即可在鼓室中检测到。

婴儿耳乳突炎的发病机制可分为三种感染途径：从鼻咽部经耳道直接进入鼓室的“机械性”途径、淋巴途径和血源性途径。血源性途径的存在表现为婴儿在患有任何全身性感染（例如麻疹或猩红热）时双侧耳乳突炎同时发生。

婴儿耳乳突炎的症状。婴儿中耳炎的临床表现形式有三种：显性中耳炎、潜伏性中耳炎和隐藏性中耳炎，或称儿童型中耳炎，因为其存在主要由儿科医生支持，但被大多数耳科医生否定。

明显的类型通常发生在营养充足、营养良好、照顾得当的体质儿童中，即所谓的强壮儿童。疾病突然开始 - 主要或由于急性腺样体炎而引起，最常见的是双侧炎症过程，一只耳朵和另一只耳朵的发病间隔数小时或数天。体温迅速达到39-40°C。孩子尖叫，奔跑，用枕头揉头，用手捂住疼痛的耳朵或处于嗜睡状态（中毒），不睡觉，不吃东西；经常观察到胃肠道疾病，呕吐，有时抽搐。内窥镜检查可发现中耳急性炎症的体征。当按压气管前和乳突区域时，孩子开始因疼痛而尖叫（Wacher症状）。穿刺后，中耳炎可在几天内消除，但可能进一步发展为乳突炎。在后一种情况下，外耳道脓液量增多，搏动，呈黄绿色，耳道因后上壁突出而变窄，水肿性、高度充血的粘膜可从穿孔处脱出，造成息肉（假息肉或“急性”息肉）的印象。在耳后区域，可检测到皮肤粘连和触诊时的剧烈疼痛，以及局部和颈部淋巴结炎。当发生乳突炎时，炎症过程的一般体征会再次加剧，就像疾病发作时一样。及时进行上颌窦切开术可快速治愈，但延迟实施通常会导致骨膜下耳后脓肿的发生，同时耳廓向前和向下突出，耳后皱襞会变得平滑。脓肿形成，脓液突破骨膜下间隙，进一步渗入皮下，形成化脓性瘘管，可改善患儿的一般状况，并常可自行痊愈。据多位作者的研究，20%的婴儿骨膜下脓肿病例发生在没有明显中耳炎体征且患儿一般状况相对良好的情况下。

一般来说，诊断婴儿的骨膜下脓肿并不困难；它与外耳炎发生的耳后腺蜂窝织炎不同。

婴儿耳乳突炎的形式。

潜伏性中耳炎多见于体质虚弱、营养不良、家庭条件差或免疫力低下、代谢紊乱、曾患过一般传染病的儿童。这种类型的中耳炎通常没有局部炎症体征或炎症体征明显减轻。局部体征常被一般的严重疾病所掩盖，病因在很长一段时间内（数天或数周）都无法查明。婴儿潜伏性中耳炎可表现为三种临床综合征之一：霍乱样中耳炎、中毒性中耳炎、恶病质中耳炎和感染性中耳炎。

中毒综合征是最严重的，其特征是身体深度中毒的迹象：眼睛周围发青，凝视不动，有眼球内陷的迹象。孩子一动不动，不哭，不吃，不睡，脸上带着痛苦和恐惧的表情，四肢冰冷，发青，皮肤苍白，铅灰色，干燥，肺充血急剧降低，囟门内陷。呼吸频、浅，心动过速，心音减弱，有时可听到收缩期杂音，可观察到中毒性心肌炎的迹象。腹部柔软，肝脾肿大。观察到消化功能紊乱的迹象：呕吐、腹泻每天多达10-20次，脱水，体重迅速下降至100-300克/天，这是一种危险的预后迹象。体温在38-40°C左右波动，在终末期，体温会进一步升高或降至36°C以下，这是死亡的征兆。血液中白细胞增多，高达(20-25)x10 ⁹ /升，并伴有贫血。尿液分析显示少尿、蛋白尿；面部和四肢肿胀，提示肾脏受损。代谢紊乱的特征是高氯血症，这是静脉注射氯化钠溶液的禁忌症，优先考虑葡萄糖溶液。

恶病质综合征的特点是儿童营养逐渐下降，全身症状不太明显，体重下降较慢，体温升高但保持在同一水平（37.5...38.5°C）。

潜伏型。如上所述，这种所谓的“隐匿性”或“儿科”耳乳突炎在婴儿时期并无任何客观的局部或主观体征，主要是儿科医生的“假设诊断”，他们常常坚持对这种客观上未确诊疾病的一般临床病程进行上颌窦切开术。儿科耳科医生（ENT专家）大多否认存在这种类型的耳乳突炎。统计数据显示，在儿科医生的坚持下，只有11%的病例在儿童中毒症状通过穿刺或上颌窦切开术（未检测到中耳脓性分泌物）后得以恢复。在其他一些手术“治疗”病例中，疾病的一般临床病程并未停止。在这些病例中，手术干预不仅不能阻止一般的病理过程，反而可能导致儿童病情急剧恶化，根据国外统计数据，甚至可能导致死亡（50-75%）。

如果怀疑耳乳突区存在感染源，医生应首先关注听管和咽部淋巴结样结构的状况。许多作者认为，如果鼻咽部组织中存在感染源，其神经支配丰富，可作为产生病理反射的中心，病理反射的积累会导致身体自主神经调节失衡，并增强感染源（包括上呼吸道中的感染源），从而导致一定程度的感染和毒性过敏过程的泛化。这一概念使得将上述情况称为神经中毒症成为可能，这决定了在综合治疗中使用使神经系统状态正常化的方法和手段。

婴儿耳乳突炎的临床病程取决于其总体身体状况、免疫系统活动、是否存在慢性感染灶以及潜在的全身疾病（佝偻病、体质、维生素缺乏症、耳部营养不良等）。儿童的总体身体状况越好，中耳炎症的症状就越明显，身体抵抗感染的能力也越强，治疗方法也就越有效。体质较弱的儿童，炎症过程较慢，但其后果可能更危险，并伴有严重的并发症。

上述类型的婴儿耳乳突炎的预后非常严重，取决于治疗的效果。

预后取决于疾病的形式。显性形式通常预后良好，经充分治疗后，10-15天即可恢复，且不会引起任何形态或功能的不良后果。如上所述，潜伏性形式预后非常糟糕，因为根据国外统计数据，20世纪中叶潜伏性形式患者的死亡率在50%至75%之间波动。

婴儿耳乳突炎的并发症。最危险的并发症是脑膜脑炎，其表现为抽搐、躁动或抑郁、颅内压升高以及囟门膨出。囟门穿刺后，脑脊液会在高压下涌出。细胞学、生化和微生物学检查可提示脑膜炎。

窦血栓、脑脓肿、迷路炎、面神经损伤等并发症极为罕见。

疾病晚期或高峰期的远期并发症可能包括支气管肺炎、脓皮病、多发性皮下脓肿、注射部位脓肿。一般并发症表现为中毒和败血症。

婴儿耳乳突炎的诊断非常困难，因为全身中毒症状普遍存在，而局部病变会掩盖局部病变，而且耳镜检查也比较困难。询问患儿家长，了解他们之前患过哪些急性或慢性疾病，这些疾病可能导致了目前的疾病，在确诊过程中起着重要作用。耳镜检查可以发现鼓膜炎症、外耳道脓液、外耳道狭窄（外耳道后上壁突出）、乳突炎的耳后体征等。颞骨X光检查可以补充诊断，从而发现典型的耳窦炎和乳突炎体征。

患有各种形式耳乳突炎的婴儿的治疗涉及使用非手术和手术方法。

非手术治疗首先包括通过皮下、直肠或静脉注射适当的等渗碳酸氢钠溶液、葡萄糖溶液以及血浆及其替代品来对抗脱水（根据具体情况，并考虑血液的生化参数和患儿的体重）。如果出现贫血，则需要少量输血（50-100毫升）。

疾病急性期口服营养应限制在几茶匙葡萄糖溶液。主要身体系统（心脏、泌尿、免疫、消化等）的功能应在相应专科医生的监督下进行。抗菌治疗仅在中耳明显炎症的情况下有效，以及在需要手术治疗的情况下作为术前准备。

手术治疗包括使用腹腔穿刺术、乳突环孔术，包括洞穴、胃窦切开术和胃窦乳突切开术。

上述手术干预均需严格遵循适应症，仅在极少数情况下进行，例如进行耳鼻咽喉科诊断或发现明显的耳乳突炎体征。主要的手术干预措施是上颌窦切开术，如有指征，可继续进行乳突切除术。

上颌窦切开术首先进行局部麻醉，将0.5-1%的奴佛卡因溶液（剂量根据患儿体重而定）浸润手术区域，每1毫升奴佛卡因溶液加入1滴0.1%的肾上腺素溶液。耳后区域的组织切口需非常小心地逐层进行。

横向切开骨膜，以便分离并防止损伤。钻孔术在外耳道后壁后方3-4毫米处进行。钻孔时可使用带槽凿、锋利的勺子或切割器。

打开乳突腔后，小心去除病变的骨质和肉芽组织。然后扩大乳突腔，存在砧骨脱位、面神经管损伤以及侧半规管水平段损伤的风险。如果需要进行乳突切除术，存在损伤乙状窦的风险。耳后区域的伤口可以不缝合，或使用2-3针缝线缝合。伤口周围皮肤用凡士林处理。

术后治疗在儿科医生的监督下进行。治疗包括系统性敷料、对症和病因的一般治疗、已发现的慢性感染灶的消毒以及根据患儿情况采取的一般强化措施。

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