耶尔森氏肝炎

伊氏肠炎是一种常见病，在世界各国均有发现。例如，在白俄罗斯，伊氏肠炎的发病率在每十万人3.6至4.2例之间。

据统计，俄罗斯耶尔森菌病的发病率非常低。2006年，假结核病的发病率为每十万人口3.14例，2008年为每十万人口2.63例。儿童的发病率很高，2006年为每十万人口11.49例，2008年为每十万人口12.55例。

据研究资料显示，20世纪末俄罗斯肠道耶尔森菌病的发病率略低于假结核病，且全国各地区肠道耶尔森菌病的发病率差异很大，为1.5%~15.5%。

官方记录的耶尔森氏菌病发病率一直处于低位，但这并不能反映该疾病的真实状况。

耶尔森氏菌病既偶尔发生，又以流行病爆发的形式发生。

在世界各国，假结核病主要影响儿童；肠道耶尔森菌病则影响儿童和成人。

耶尔森氏肝炎是如何发展的？

肝损伤很可能并非由于耶尔森菌侵入肝实质，而是由于毒素作用于尿布细胞。旨在清除含毒素肝细胞的免疫机制不能排除。目前，大量研究表明，T细胞和B细胞免疫系统参与了耶尔森菌感染。根据LI Vasyakina（2001）的研究，在耶尔森菌肝炎的急性期，免疫反应的两个环节均受到抑制，而Th1和Th2变体的免疫反应表达较弱。

形态学

两种耶尔森菌病的肝脏形态学改变相似。可见肝束错构不全，淋巴细胞浸润，伴有大量浆细胞，并伴有嗜酸性粒细胞，肝细胞营养不良性改变，肝细胞灶性坏死，伴有中度粒细胞反应，可能形成小脓肿。成纤维细胞在肉芽肿外侧聚集，并形成结缔组织包膜。胆管破坏及炎症浸润。

耶尔森氏肝炎的症状

耶尔森氏肝炎的特点是发病急性，体温升高，通常高达38-39°C，中毒症状包括嗜睡、乏力、食欲不振、腹痛。黄疸通常在发病第4-6天出现，较少见于发病第2周，并伴有持续发热。腹部触诊可发现右季肋部和上腹部疼痛。根据我们和其他作者的观察，所有患者的肝脏均增大，可在肋缘下1.5-4cm处触诊，肝脏敏感，甚至伴有疼痛，质地致密。20%-50%的病例伴有脾脏肿大。

在一些患有耶尔森氏肝炎的患者中 [根据研究数据，15 名患者中有 6 名患有此病，而根据 DI Shakhgildyap 等人 (1995) 的观察，大多数患者]，皮肤上同时出现猩红热样皮疹，随后出现脱皮。

几乎所有患者均可触诊淋巴结，主要位于颈前淋巴结、颈后淋巴结、下颌下淋巴结、腋窝淋巴结和腹股沟淋巴结；这些淋巴结直径5-10毫米，无痛，可活动。口咽部淋巴结改变较少。所有患者扁桃体及扁桃体弓均轻度至中度充血。扁桃体中度增生，表面清洁。舌苔白腻，罕见乳头状舌。耶尔森氏肝炎的黄疸程度轻至中度，部分病例黄疸严重。

生化血液测试的变化是典型的，并表现为总胆红素水平的升高，以色素的结合部分为主，氨基转移酶的活性增加，有时是 GTP 和 ALP，在有明显胆汁淤积迹象的情况下。

根据研究数据，胆红素水平范围很广 - 从 30 至 205 μmol/l，结合胆红素水平必然超过游离胆红素水平。

高发酵血症时 ALT 和 AST 升高幅度在 3-10 倍范围内波动，但部分患者转氨酶活性升高幅度超过正常值 40-50 倍。

临床血液检查未发现任何显著变化，除个别病例外。因此，根据研究数据，15名患有耶尔森菌性肝炎的儿童中，13名的白细胞水平正常，中性粒细胞公式未见变化。仅2名患者的白细胞水平升高至10.0x10 ⁹，并伴有中度左移；其中，血沉升高至20-24 mm/h。

流程选项

耶尔森氏肝炎的特点是病程呈良性，未观察到慢性病程的形成。同时，耶尔森氏肝炎的特点是病情反复发作和加重。值得注意的是，群体耶尔森氏肝炎的波动性复发率高于散发病例，散发性假结核病的发病率为19.3%，肠道耶尔森氏肝炎的发病率为16.4%。

耶尔森氏肝炎的诊断

耶尔森氏菌病的诊断，尤其是在院前阶段，无论成人还是儿童，始终都比较困难。根据NP Kuprina等人（2002年）的研究，仅有三分之一的患儿在发病初期就被诊断为耶尔森氏菌病。在成人患者中，院前诊断与最终诊断相符的比例仅为26.4%。

由于耶尔森氏菌病临床表现的多样性，其诊断十分困难。在以肝炎综合征为主要症状的病例中，耶尔森氏菌病的诊断极其罕见。

细菌学和血清学检测等实验室诊断对耶尔森氏菌病的诊断至关重要。目前，粪便、尿液、血液和其他生物基质的细菌学检测结果尚不充分。

根据 G.Ya. Tsensva 等人（1997）的研究，在疾病发作后第 5 天，暴发病例的细菌学研究有效性不超过 67%，第 10 天为 36.7%，第 15 天为 45%，而零星病例为 3-25%。

血清学方法分为两类：基于测定血清中病原体抗体的方法，以及直接检测各种生物基质（血液、尿液、滤液、唾液）中细菌抗原的方法。

为了确定耶尔森氏菌抗体，使用商业红细胞诊断方法进行凝集反应和 RIGA。

假性结核病的特异性凝集素在发病第一周即出现，但在恢复期逐渐增加。例如，在发病第一周，仅有30%的患者检测出抗体，滴度为1:100；而在第二、第三、第四和第五周，分别有65.7%、65.9%、70%和69.8%的患者检测出抗体，滴度较初始水平增加2倍或更多。

根据NP Kuprina等人（2000年）的研究，耶尔森氏菌病特异性抗体滴度在发病第3-4周明显升高，抗体滴度可达1:800-1:1200。然而，30%的患者仅根据临床和流行病学资料确诊耶尔森氏菌病，因为血清学检查结果为阴性。

在我们观察的5例耶尔森氏肝炎患者中，10例均检测到了特异性抗体，滴度为1：100至1：800，通常发生在疾病的第3至5周。

在患有全身型肠道耶尔森氏菌病的成年患者中，可检测到高滴度特异性抗体 - 高达 1：6400。

在发病第一周内，耶尔森氏菌抗原在共滤过物中的检测最为有效。例如，在40%-80%的病例中，此时期在共滤过物中可检测到耶尔森氏菌抗原；在肠道耶尔森氏菌病中，病原体抗原的检出率为31%-51.6%。

耶尔森氏菌病因其临床多态性，需要与多种传染病相鉴别。例如，需要与急性呼吸道病毒感染、急性肠道感染、传染性单核细胞增多症、猩红热、风疹、巨细胞病毒、败血症和伤寒样感染进行鉴别诊断。当主要表现为肝炎综合征时，需要排除病毒性肝炎。肝炎病毒标志物血清学检测结果为阴性至关重要。

同时，已知耶尔森氏菌病可与甲型、乙型、丙型病毒性肝炎（包括慢性病毒性肝炎）合并感染，形成混合感染。在临床上鉴别耶尔森氏菌性肝炎和病毒性肝炎时，以下几点至关重要：耶尔森氏菌病患者体温长期处于低热或发热状态，口咽部出现卡他性症状，多组淋巴结肿大，部分患者皮肤出现小点状或斑丘疹，随后出现脱皮，而这些症状在病毒性肝炎中不会出现。尤其重要的是，流行病学调查中关于生蔬菜、牛奶和其他乳制品摄入情况的记录，尤其是在群体感染病例中。

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耶尔森氏肝炎的治疗

耶尔森氏菌病的病因治疗通常使用甲硝唑（Trichopolum）、利福平和氯霉素（左旋霉素），但对幼儿有限制。在成人患者中，广泛使用四环素类药物，主要是多西环素。对于耶尔森氏菌病的成人患者，通常使用第三代氟喹诺酮类药物（环丙沙星）。如果需要肠外给药，则使用第三代头孢菌素类药物，以及氨基糖苷类药物（阿米卡星、西索米星）和氯霉素（琥珀酸左旋霉素）。

抗生素治疗需要 10 天，对于严重的疾病，需要 2-3 周。

停止抗菌治疗的重要标准之一是体温恢复正常；同时还要考虑病理临床表现的消退。

预防耶尔森氏肝炎

为预防耶尔森氏菌感染，必须遵守食品（尤其是蔬菜）储存、加工和销售的卫生标准。目前尚无具体的预防措施。