咽间痰症：病因、症状、诊断和治疗

咽间（内脏）蜂窝织炎，又称咽侧蜂窝织炎，比上述颈部腺蜂窝织炎少见得多。这类化脓性炎症的特征是病变位于咽部侧壁与颈部大血管所在的结缔组织鞘之间。

咽间蜂窝织炎的发病机制。咽侧蜂窝织炎最常见的病因是医源性感染，即在穿刺扁桃体旁脓肿时损伤扁桃体囊，导致感染扩散至咽部侧壁以外的区域。咽侧蜂窝织炎的另一个病因是扁桃体静脉血栓形成，血栓扩散至翼状静脉丛，再从那里扩散至颈部外侧区域的结缔组织（因此得名蜂窝织炎）。在“温暖”时期进行的脓肿扁桃体切除术中也可能出现侧咽蜂窝组织痰（根据 MA Belyaeva，1948 年的记录，在 411 例脓肿扁桃体切除术中，未发现一例侧咽蜂窝组织痰；在 1% 的病例中观察到不同程度的出血，但不超过在“寒冷”时期进行的扁桃体切除术中的出血量）。在有扁桃体旁脓肿病史的“寒冷”时期进行扁桃体切除术时，用钝器粗略分离腭扁桃体时可能会出现侧咽蜂窝组织痰。在这种情况下，疤痕破裂可能导致腭扁桃体床区域咽部侧壁完整性受损，并导致感染沿血管神经束方向蔓延。在极其罕见的情况下，咽侧蜂窝织炎可在耳道插管过程中因导管插入过程中损伤扁桃体而发生。喉咽蜂窝织炎不仅是扁桃体旁炎的并发症，也是常规或扩大扁桃体切除术的后果。当扁桃体实质与其假包膜之间的粘连破裂时，咽周间隙暴露，从而形成一个通道，使感染得以通过咽侧壁侵入。

咽间蜂窝织炎的症状和临床病程。上述病例术后第二天，除了术后吞咽疼痛外，还伴有放射至耳部和颈部的急性搏动性疼痛，吞咽困难加重，并出现咬合困难症状。咽镜检查发现扁桃体凹陷处肿胀，这与术后咽部常见症状不同，肿胀主要向后腭弓蔓延。淋巴结反应不明显。触诊发现下颌角下方颈部疼痛。随着病情进一步发展

炎症过程会导致炎症侧咽喉部上方出现肿胀，而与此肿胀相对应的是，第一阶段出现的肿胀由于炎性浸润而急剧加重。在此阶段，患者呼吸困难，尤其是当浸润物和肿胀到达喉咽部时。脓肿成熟后会形成脓腔，穿刺时可抽取脓液。

咽侧蜂窝织炎的咽部症状优于颈部症状，主要表现为吞咽困难、吞咽时剧烈疼痛、大量浸润物明显充血、咽部下半部黏膜水肿。咽侧蜂窝织炎的所有主观和客观体征均局限于此。体温升高至38°C以上，一般情况正常，由此导致的收缩性呼吸功能障碍可表现为呼吸衰竭的外部体征（锁骨上窝吸气时凹陷，呼气时凸起，口唇发绀，患者普遍焦虑等）。

镜下咽喉粘膜炎是指咽部下部侧壁区域、喉咽沟区域出现突起，并伴有唾液积聚。外部检查未发现颈部侧面区域有任何显著的病理改变，但在咽部病变水平进行触诊可发现与吞咽时相同的疼痛。这是侧咽蜂窝织炎形成的证据。

咽间蜂窝织炎的并发症。未开放的咽侧蜂窝织炎在5-8天内成熟，导致颈部区域出现大面积肿胀，压迫周围静脉，形成侧支静脉血流（炎症侧颈部浅静脉扩张和强化）。化脓坏死过程导致颈间隔腱膜破坏，并可同时向不同方向蔓延，形成颈部广泛性蜂窝织炎。同样的过程可到达气管，导致气管上环破坏，大量脓液流入呼吸道和纵隔，最终导致死亡。然而，由于早期使用抗生素、手术治疗以及在疾病早期合理组织治疗，这些并发症在当今极为罕见。

其他并发症包括颌下腺受损，脓液渗入二腹肌后方空间并渗入血管神经结缔组织鞘，引起颈部深蜂窝织炎，表现为喉头水肿引起的严重吞咽困难和呼吸困难。

咽间蜂窝织炎的治疗。咽侧蜂窝织炎的常见病程是，在脓腔内进行相应的诊断性穿刺后，用钝性方法从内部将其打开。此后，应观察患者3-5天，以发现疾病复发的可能性或先前未发现的化脓性脓肿的表现。

当下颌下区域形成脓肿时，可通过外部“图形”切口打开脓肿，切口从下颌角前方开始，包裹脓肿，并向后延伸至胸锁乳突肌前缘，然后向前切开，但切口长度不超过1厘米，以免损伤面动脉。在某些情况下，需要切断颈外静脉（在两根结扎线之间）。然后，使用法拉伯夫牵开器将伤口边缘撑开，用刮除器操作数次后，腮腺便会出现在其上角，在腮腺后极下方寻找脓肿。这种寻找技术包括将Kocher钳的末端斜向上、向内、向后插入二腹肌下方，找到所需的脓腔。手术步骤如下：排出脓液，用无菌呋喃西林溶液冲洗脓腔，并用橡胶手套折叠成管状，引流。缝合伤口角，大部分伤口无需缝合。敷上无菌绷带。每日敷料，直至脓性分泌物停止，伤口充满“生理性”肉芽组织。在这种情况下，可以对伤口进行二次延迟缝合。

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