咽后腺痰症：病因、症状、诊断和治疗

应区分咽后脓肿和腺蜂窝织炎、咽周间隙侧脓肿和腺蜂窝织炎、咽内（内脏）蜂窝织炎、蜂窝织炎性舌杏仁核炎、路德维希咽峡炎、会厌脓肿、咽侧皱襞脓肿、甲状腺损伤和颈纵隔炎。

根据A.Kh. Minkovsky（1950）的研究，上述蜂窝织炎性心绞痛并发症的发病机制如下：

1. 由于扁桃体周围脓肿自发破裂，脓液直接进入咽周空间；
2. 在打开脓肿时损伤咽部侧壁；
3. 作为脓肿扁桃体切除术的并发症；
4. 如果发生扁桃体静脉血栓形成和化脓性栓子转移到咽周间隙；
5. 如果咽周淋巴结化脓。

咽旁间隙蜂窝织炎发生的一个重要因素是充盈于其中的结缔组织和疏松纤维素，它们为病原微生物的生长提供了有利环境。茎突舌肌从颈突向下向内斜行至咽部，可将咽旁间隙有条件地分为前部和后部。扁桃体旁脓肿的脓液突破最常发生在前部。大血管和神经穿过咽旁间隙，感染可通过其鞘膜向头部和胸部扩散，导致相应部位的化脓性并发症（脓肿）。这些并发症也因咽旁间隙与咽后间隙相连而加剧，咽后间隙由咽部筋膜和椎前筋膜之间的间隙形成，感染侵入该间隙可导致深部咽后脓肿沿脊柱蔓延。咽旁间隙下方通向颈正中裂，颈正中裂位于椎骨体下方，一侧位于颈中筋膜和浅筋膜之间，另一侧位于颈深筋膜之间。该裂的存在是感染蔓延至纵隔的原因，因为胸骨上切迹处的裂隙（该裂隙）通向前纵隔。翼内肌和翼外肌之间是翼静脉丛，其分支来自腭扁桃体和咽旁结构，与眼下静脉相通，并通过大脑中静脉与硬脑膜相通。上述静脉的扁桃体血栓性静脉炎可导致眼眶和颅内化脓性并发症。

咽后腺蜂窝织炎的诱因之一是存在咽后淋巴结，其与咽上淋巴结和软腭后表面淋巴结密切相关，主要对扁桃体旁化脓性病变有反应。这些位于咽后间隙内侧平面两侧的咽后淋巴结在3-4岁时会缩小，但在此之前，它们在儿童早期咽后蜂窝织炎的发生中起着重要的致病作用。同样的淋巴结也存在于咽后间隙的疏松结缔组织和纤维素中，这些疏松结缔组织和纤维素使咽后间隙分层，位于粘膜、结缔组织、咽缩肌肌层、椎前筋膜和肌肉之间，并位于颈椎体正前方。因此，咽后腺脓肿可定义为咽后淋巴结及咽后间隙疏松结缔组织的化脓性炎症，以血管神经束为界，在相应侧咽下颌间隙内发展。有时脓液渗入血管周围组织，形成咽侧脓肿。咽后间隙下方与后纵隔相通。

咽旁脓肿的主要感染源是发生病理改变的腭扁桃体或扁桃体旁脓肿。然而，需要注意的是，咽旁脓肿可能由牙源性或耳源性引起。牙源性脓肿中，咽部组织变化最显著的部分位于患牙（牙周炎、牙髓坏疽或深龋）附近，并向腭扁桃体方向逐渐减小。扁桃体源性脓肿中，变化最显著的部分位于“致病”扁桃体及其周围组织。

根据患者的年龄，咽后腺蜂窝织炎有两种形式：幼儿咽后腺蜂窝织炎和成人咽后腺蜂窝织炎。

幼儿期咽后腺样体脓肿以淋巴结脓肿的形式出现，最常见于2-7个月大的婴儿。它可以由腺病毒引起的急性鼻炎或扁桃体炎引起，但最常见的是急性腺样体炎。

咽后腺脓肿的症状和临床病程。除了体温升高和流鼻涕外，患儿还会出现吸吮和吞咽困难，以及鼻腔或喉部吞咽困难。由于这些问题，患儿无法吞咽从口鼻流出的乳汁，因此无法“吃奶”或使用奶瓶。患儿睡眠不安，并伴有尖叫、打鼾和喘息。脓肿可能位于鼻咽部，然后出现鼻呼吸困难和说话时鼻音过长的问题。当脓肿位于咽部下部时，由于咽喉肿胀、喉部受压以及食道入口受压导致吞咽困难，可能会发生窒息发作。

咽镜检查可见咽后壁有波动性肿胀，覆盖充血性黏膜，位置略偏外侧。儿童鼻咽脓肿可通过触诊确定，其位置也略偏外侧，因为位于鼻咽部和咽喉水平的咽后间隙被内侧的纤维隔膜分成两半。

脓肿会在8-10天内逐渐发展，并可能自行破裂，脓液流入喉部和气管，进入下呼吸道。随后，患儿会因喉部痉挛和小支气管充满脓性肿块而窒息死亡。

诊断基于临床表现以及脓肿穿刺或切开的结果。如果在咽部白喉或猩红热期间发生咽后脓肿，则直接诊断会非常困难，因为脓肿的体征会被这些传染病的症状所掩盖。咽后腺痰应与咽后壁脂肪瘤化脓相鉴别。

咽后腺脓肿的治疗是立即手术，无需麻醉即可切开脓肿。如果脓肿巨大且伴有呼吸衰竭，可将患儿裹上床单，置于罗斯体位（仰卧，肩胛骨靠在手术台边缘，头部向后仰），由助手扶持。用开口器打开患儿口腔，使用合适的器械，在脓肿最突出的部位用钝器快速扩张脓肿分支，切开脓肿。切开脓肿后，助手应立即按照外科医生的指令，将患儿面朝下、双脚朝上，使脓液流入口腔。如果出现呼吸停止（这种情况很少见），应进行舌部节律性抽搐或进行人工呼吸，并进行气管插管。为此，手术室必须配备并配备适当的复苏设备。

对于较小的脓肿，患儿用床单包裹，坐在助手大腿上，类似腺样体切开术，头部前倾，用压舌板向下压舌，用包裹的手术刀从下向上快速切开脓肿，切口长度约1cm。切开后，助手立即将患儿头部前倾、下倾，以防止脓液进入呼吸道。

脓肿打开后数日内，伤口边缘会逐渐张开。几天后即可恢复，但如果体温不下降，患儿全身状况不佳，且病情未见明显好转，则应怀疑存在其他脓肿、肺炎或脓液渗入邻近组织或纵隔。后一种情况的预后至关重要。

成人咽后腺脓肿是一种罕见现象，其病因除了扁桃体旁脓肿外，还可包括普通传染病（例如流感）、咽部异物、热灼伤或化学灼伤、各种溃疡病灶（从寻常型口疮到特异性溃疡）、咽部创伤。这些并发症在成人中较为严重，并常并发纵隔炎。

继发性咽后腺蜂窝织炎是邻近解剖结构化脓性病变的并发症，也是一种罕见现象，类似于颅底骨炎、寰椎前弓骨炎和鼻源性咽部脓肿。

年龄较大儿童及成人的手术治疗，采用经口切开脓肿的方法，术前需用5%可卡因溶液或3%地卡因溶液进行麻醉，或先用1%奴佛卡因溶液对黏膜进行浸润麻醉。对于颈部广泛蜂窝织炎病例，极少使用经外入路切开咽旁脓肿，此时需要进行脓腔大面积引流，并随后进行开放性伤口处理。对于确诊为颈纵隔炎的病例，在颈纵隔切开术中采用经外入路切开术。

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