咽异物：原因、症状、诊断和治疗

咽部异物被归类为损伤性因素，因为其作用于咽壁可导致粘膜擦伤、穿孔，并损伤咽部深层组织。异物可根据其发生性质（外源性、内源性）、发生部位（鼻咽部、口咽部、喉咽部）和发生原因（疏忽、故意、意外）进行分类。

发病机制和临床表现。咽部是异物进入的主要屏障，阻止异物进入呼吸道和食道。异物进入的路径上存在多种解剖结构和反射，这促进了咽部防御机制的形成。防御异物的主要机制是咽括约肌的反射性痉挛，这种痉挛是当口咽或喉咽部感觉到异物时发生的。口腔异物最常位于腭扁桃体、口咽后壁、侧脊、腭弓间隙、会厌窝、舌扁桃体和梨状窝。最常见的是小骨头和随食物进入口腔的物体，或故意用嘴唇夹住的物体（例如指甲、大头针、螺丝等）。异物通常会变成可摘义齿，在睡眠中移位。嵌入的尖锐小异物会引起严重不适，因为它们会引起疼痛，并且经常在吞咽、说话甚至呼吸时引起咽部肌肉痉挛，不仅使患者无法正常进食，还会影响睡眠。口咽异物通常很容易被看到并容易被取出。细鱼刺的情况更糟，它们更难被发现。咽喉部和喉咽部的异物也很难被看到，尤其是在梨状窦区域、舌根和会厌之间、杓状软骨区域。咽喉异物引起的疼痛在喉咙空虚时尤其明显。它们会放射到耳朵、喉头，引起咽喉痛和咳嗽。异物穿透部位周围组织可能出现炎症反应，有时可形成扁桃体周围脓肿，深部穿透则可形成咽后脓肿。异物位于鼻咽部的情况较为罕见。异物进入鼻咽部的原因多种多样：拔牙时、鼻腔操作时，或用力咳嗽将异物从咽喉部排出时。更常见的情况是，鼻咽部异物进入鼻咽部时伴有软腭麻痹。

最危险的是喉咽异物。它们会引起剧烈疼痛，甚至无法吞咽。由于咽部异物会导致唾液分泌旺盛，疼痛导致无法吞咽，唾液会通过嘴唇从口腔中溢出，导致嘴唇浸软发炎。喉咽部体积较大的异物会压迫喉部，导致外部呼吸功能紊乱。尤其危险的是弹性异物，例如肉类异物，它们会因下缩肌痉挛而紧紧堵塞喉咽，使空气无法通过（通常是固体异物的特征）。因喉咽部异物而死亡的案例不胜枚举。

咽部异物中有一类特殊类型，即活体异物（例如蛔虫、水蛭）。前者（内源性）由肠道逆行进入，后者则由饮用池塘水时进入。内源性异物还包括腭扁桃体石化，其形成于扁桃体隐窝内，其干酪样内容物被钙盐浸渍（类似于肺门淋巴结中原发性肺结核的石化），以及扁桃体内脓肿的钙化。

诊断是根据既往病史、内窥镜图片和（如果有不透射线异物的迹象）X 射线检查来确立的。对于低位异物，尤其当异物位于环状软骨后方时，可使用直接下咽镜检查。如果找不到异物，则以局部炎症反应为指导：充血、水肿、擦伤。如果找不到异物，则需使用抗水肿治疗、镇痛药和镇静剂以及抗生素。异物在进一步渗入食道（胃）之前，会对咽部粘膜造成损伤，从而引起疼痛，但这种感觉的强度不如有异物时那么明显，并且在没有外部唾液分泌的情况下，吞咽动作可以更自由地进行。如果出现胸骨区域不适和疼痛的症状，则应怀疑食道内有异物，并应采取适当的措施。

异物的治疗是通过移除异物进行的。VI Voyachek 对耳鼻喉异物治疗策略的态度颇具启发性，作者在下文对异物定位的变种及其可能采取的措施进行了分类。

• 方案1：异物难以取出，但不会立即对患者造成危险。此类异物的取出可延迟，并由专科医生在适当情况下进行。
• 方案二：异物难以取出，对患者有一定危险，但不危及生命。此类异物需尽快到专科门诊取出。
• 选项3。异物易于取出，且不会对患者造成直接危险。此类异物可由诊所或医院的耳鼻喉科专家取出，无需特别着急，但可在几个小时内完成。
• 选项4。异物易于取出，对患者构成一定危险，但不危及生命。此类异物可由诊所或医院的耳鼻喉科专家取出，无需特别着急，但可在几个小时内完成。

如果异物对生命构成直接威胁（阻塞性窒息），则在事故现场，在专门的救护队到达之前，现场人员会尝试使用手指法将其取出。操作时，患者需俯卧，两根手指沿口腔侧壁插入咽喉，绕过侧壁，将手指插入咽喉后方，将其取出并送入口腔。取出异物后，如有必要，可使用人工呼吸和其他复苏措施。

对于颈部和咽部枪伤性异物，通常采用非常规方法处理。因此，Yu.K. Yanov 和 LN Glaznikov（1993 年）指出，在许多情况下，通过对侧切口处理异物更为便捷（更安全、更方便）。例如，根据 VI Voyachek 分类法，从后前方向刺入颈部、位于胸锁乳突肌后方乳突水平的伤人物体属于难以触及的异物。通过外部入路取出异物存在损伤面部神经和其他神经的风险。在进行适当的 X 光检查并确定异物位置后，可通过口腔取出。

为了取出穿透颈部侧面的枪伤异物，通常使用伤口通道，并同时进行伤口手术治疗。在某些情况下，会使用专门的外科金属探测器探测伤口内的金属异物，或使用超声波扫描进行寻找。如果上述枪伤异物位于咽喉部，且无法使用伤口通道，则可使用其中一种咽部横切术。

用鼻钳或 Brunings 钳取出目视可及的异物。扁桃体结石通过扁桃体切除术取出。从咽喉部取出异物时遇到的困难最大。应用麻醉并注射阿托品以减少唾液分泌后，用喉镜和喉钳在目视控制下取出异物。对于位于梨状窦或喉后间隙的难以够到的异物，可使用直接喉镜检查，操作时应小心谨慎，并进行足够深的局部麻醉以防止喉痉挛。如果假牙楔入咽喉部，尤其是当该区域有水肿且无法自然取出时，可使用咽切开术取出。根据异物的位置，采用横向舌下或舌上或横向侧咽切开术。

我们认为，创伤最小且能更广泛地接触咽喉部的手术是横向舌下咽切开术（由NV Sklifosovsky于1889年在俄罗斯首次实施）。该手术的具体操作如下。

在舌骨下缘水平作8-10cm长的皮肤切口。沿骨面直接切开胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和甲状舌骨肌，然后切开甲状舌骨膜。将舌骨向上向前牵拉，抓住其后方，刺入声门前间隙。分离脂肪组织和黏膜，刺入舌根与会厌之间的咽部。找到并取出非枪伤性异物后，逐层缝合伤口。枪伤性异物取出后，在保留引流液的条件下进行手术处理，咽切开术伤口逐层缝合，留置细橡胶引流管1-2天。同时给予广谱抗生素、减充血剂和镇静剂。如果需要扩大喉咽部入路，则需将甲状软骨向下牵拉，用钩子加宽伤口，并将会厌用线缝合后拉出。如果无法在局部浸润麻醉下进行手术，则需进行气管切开术，并在气管内麻醉下进行手术。如果喉咽部损伤并伴有喉部损伤，则需保留气管切开术，直至患者完全康复并恢复自然呼吸。

从鼻咽部取出异物必须小心谨慎，并用取出器械牢固固定异物，防止异物意外进入咽喉下部和食管。此时，用另一只手的食指控制弧形钳插入鼻咽部，患者取仰卧位，头部向后仰。

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