咽部放线菌病

咽部放线菌病是放线菌（寄生射线真菌）进入咽部引起的人和动物的一种慢性传染病。

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咽部放线菌病的流行病学和病因

放线菌广泛存在于自然界中，主要栖息于土壤和植物中。放线菌的结构与细菌相似，但会形成类似菌丝体的长而分枝状的丝状结构。某些类型的放线菌对人类和动物具有致病性，包括需氧菌和厌氧菌。放线菌病在人类中相对罕见。男性患此病的几率是女性的3-4倍。尽管在某些情况下，放线菌病是由于环境中自由生存的放线菌被外源性引入人体而发生的，但不同作者的观察结果并未提供将放线菌病视为农业工人职业病的依据。

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发病机制和病理解剖学

感染的主要途径是内源性途径，即疾病是由获得寄生特性并栖息于口腔和胃肠道的病原体引起的。侵入组织的寄生虫周围会形成一种特殊的感染性肉芽肿，其特征是肉芽组织中形成纤维结缔组织，中心部分会腐烂。结果形成了放线菌病特有的病理形态学元素——放线菌结节，其特征是存在所谓的黄瘤细胞，即充满胆固醇酯小液滴的结缔组织细胞，这些胆固醇酯使聚集它们的细胞呈现黄色（黄瘤状）。放线菌可以通过接触、淋巴、血源途径在体内传播，并且最常定居在疏松结缔组织中。

咽部放线菌病的症状

放线菌感染后，潜伏期平均为2-3周。潜伏期较长，甚至长达数年的病例并不罕见。发病初期，患者的一般状况变化不大，体温低。长期放线菌病患者的体温可能保持在正常水平。

放线菌病可影响所有器官和组织，但颌面部最常受累（5%）。这是因为致病放线菌是口腔内的永久寄生菌。根据 D.P. Grinev 和 R.I. Baranova（1976）的研究，它们存在于牙菌斑、病变的牙龈袋以及坏死牙髓的根管中。患者就诊时，最常见的症状是颌面部出现浸润和瘘管，脓液中含有大量的晶状体。浸润部位会轻微疼痛，无法移动，并与周围组织融合。

这种疾病的初期通常不会引起注意，因为它不伴有疼痛并且不会伴随体温升高。颌面部放线菌病的首发症状通常是无法自由张口，这是由于颞下颌关节和病变附近部分咀嚼肌的炎性挛缩所致（德奎文氏征）。这是因为相当一部分病原体穿透了覆盖未完全萌出的下颌第八颗牙齿的粘膜，以及带有坏死牙髓的磨牙的牙根组织（及时进行口腔卫生护理、拔根和治疗牙周炎非常重要！）。放线菌的破坏会扩散至咀嚼肌，这也是咬合困难的原因。当突起移动到下颌支的内表面时，咬合困难急剧增加，吞咽困难且疼痛，按压舌头时有剧烈疼痛，舌头活动受限，因此，咀嚼和口腔内食物团块的移动受限，发音受损。

该病灶进一步发展的特征是，在下颌角区域、下颌体后部以及口腔部位（例如牙槽突、面颊内表面、舌区等）出现大量（木质状）紫绀浸润，边界不清。逐渐地，浸润的单个区域以“肿胀”的形式隆起，超出周围组织（皮肤或黏膜），其中可见软化灶，类似小脓肿。在腭弓区域或扁桃体周围区域出现这种浸润，可能类似于缓慢发展的扁桃体周围脓肿。浸润区域上方的皮肤聚集成褶皱，变红，部分区域呈现红紫绀色，这是放线菌浸润的特征，发生在瘘管形成之前。皮肤进一步变薄和破裂会导致瘘管形成，少量粘稠脓液由此排出。软化灶周围组织融化的同时，发生硬化过程，导致皮肤上形成特征性的滚筒状皱褶，并伴有多个瘘管通道。继发感染通常会导致周围组织出现细菌性脓肿和蜂窝织炎，需要手术干预，但手术干预仅能对症治疗，因为排空脓肿并不能消除炎症：浸润物不会完全消失，几天后会再次增多，整个放线菌感染过程又会重新开始。

口腔放线菌病的病理形态学表现与皮肤病变并无根本区别，但口咽部病变会给患者带来难以估量的痛苦，因为我们谈论的是口腔、舌头、咽喉粘膜的损害，这些部位富含敏感神经，此外，还有活动性极强的器官，在确保呼吸、咀嚼和消化功能方面发挥着重要的生理作用。

舌头放线菌病给患者带来的疼痛最为严重，往往是病灶进一步向咽喉和食道蔓延的根源。舌头厚层会出现一个或多个致密的浸润物，使舌头僵硬、无法活动，也无法随意变形（例如，卷成管状）。很快，在浸润物厚层中会出现软化区，粘膜变薄，并形成瘘管。这种情况下，治疗方法是在脓肿软化前进行手术切开，但这并不能像寻常脓肿或舌头蜂窝织炎那样快速愈合：最终会缓慢形成瘢痕，并经常伴有继发性细菌并发症。

咽部放线菌病并非原发性病，而是由颌面部放线菌病或舌部放线菌病所致。浸润物局限于咽部后壁、软腭和腭弓的情况较为少见，但根据浸润物发生的解剖结构，临床表现会有所不同。例如，当浸润物位于咽部后壁时，病原体可渗入咽部深部，不仅可损伤软组织，到达椎体后还可损伤骨组织；或者，病原体渗入咽部的喉部，蔓延至食管壁或喉前庭，造成相应的破坏性病变。

在放线菌病中，除了局部过程外，还可能发生脑，肺，腹部器官的转移性病变，并且随着疾病的长期发展，内脏器官淀粉样变性的发展 - 一种蛋白质营养不良症，其中异常蛋白质 - 淀粉样蛋白 - 沉积（或形成）在器官和组织中。

如何识别咽部放线菌病？

诊断基于典型的临床特征（木质性紫绀浸润、软化性肿胀形成、皮肤变薄以及每个肿胀处形成瘘管并分泌粘稠脓液）。最终诊断基于对脓性内容物的显微镜检查，其中可发现典型的放线菌病视网膜黄斑硬化症。诊断性皮肤过敏反应（放线菌溶解物）和活检也可使用。其他检查方法取决于病理过程的形态和解剖位置（实质器官多普勒成像、骨形成X线摄影、CT和MRI）。

咽部放线菌病的治疗

咽部放线菌病的治疗通常较为复杂，包括手术治疗、使用放线菌溶解物或其他非特异性免疫调节剂增强特异性免疫力、刺激和恢复性疗法。综合治疗包括碘制剂（碘化钾）、青霉素类抗生素（青霉素、苯氧甲基戊烷）、复方新诺明（复方磺胺甲噁唑）、四环素类药物（强力霉素、美他环素）、脱敏药物以及物理治疗方法，包括局部X射线治疗、透热凝固术和电灼术。放线菌病的手术干预范围和性质取决于疾病的类型、病灶的定位以及由此引发的危及生命的化脓性和败血性并发症。

如何预防咽部放线菌病？

预防措施包括保持口腔卫生、消除化脓性感染灶以及增强身体抵抗力。在干草棚、升降机等“多尘”的农业工作中，佩戴呼吸器对于预防放线菌病尤为重要。

咽部放线菌病的预后如何？

颌面部放线菌病患者预后一般良好。当病灶浸润至喉部入口处、主要血管附近，并累及重要内脏器官时，预后会变得严重。