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心肌梗死伴肺水肿

該文的醫學專家

心脏病专家、心脏外科医生
,醫學編輯
最近審查:04.07.2025

心肌梗死伴肺水肿是指心肌细胞坏死,其原因是细胞内代谢急剧紊乱,冠状动脉血液循环严重减少或完全停止(缺血),同时伴有离开血管的血浆在肺泡和肺组织中积聚。也就是说,患者的急性心力衰竭会因肺部呼吸功能下降而变得更加复杂。

急性心肌梗死根据ICD 10(最新版国际疾病分类)代码为121;其当前并发症代码为I23。左心室衰竭(心源性哮喘)引起的急性肺水肿代码为150.1。

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心肌梗死合并肺水肿的病因

在临床心脏病学中,心肌梗死合并肺水肿(心源性肺水肿)的发病机制不仅与进行性动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔突然阻塞或变窄有关,而且与舒张功能障碍导致的心脏左心室压力升高有关。

心脏通过“泵血腔”(心室)的心肌(心肌)交替进行有节奏的收缩和舒张,循环泵血。在舒张期(心脏舒张期),心室必须再次充满血液,以便在下一次收缩期(心脏收缩期)将血液释放到血液中。

在心脏病发作、缺血性心脏病、高血压(动脉)血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等疾病中,心室会变得“僵硬”,即在舒张期无法完全放松。这是由于病理变化引起的,在心肌梗死的情况下,肌纤维细胞会部分局部坏死,缺血会导致糖原、镁、钾、磷的流失,同时脂质、钠、钙和水的积聚。

心源性肺水肿是由急性失代偿性心力衰竭引起的,其表现为肺循环和肺毛细血管血液淤滞,血液静水压升高,以及从血管中“挤出”的血浆渗入并积聚在肺组织和间质中。这是导致急性呼吸衰竭(尤其是心肌梗死)的潜在致命原因。

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心肌梗死伴肺水肿的症状

医生注意到的心肌梗塞伴肺水肿的最初迹象表现为:

  • 胸骨后、心脏部位和勺子下方剧烈疼痛;
  • 心率紊乱至阵发性室性心动过速(每分钟180-200次或更多);
  • 全身虚弱症加剧;
  • 血压升高;
  • 躺下时呼吸困难(感觉呼吸急促);
  • 吸气性呼吸困难(吸入空气时);
  • 肺部出现干性喘息,然后出现湿性喘息;
  • 咳嗽有痰;
  • 出现冷汗;
  • 粘膜和皮肤变蓝(发绀)。

几小时或一天后,患者体温升高(不高于+38°C)。

当血细胞外渗和随后的水肿影响到整个肺组织时,这经常发生在左心室急性心力衰竭和心肌梗死时,呼吸困难迅速增加,肺泡气体交换障碍发展为窒息。

然后,漏出液会从间质组织直接渗入肺泡和支气管腔。在这种情况下,肺泡会粘连在一起,患者的肺部会听到强烈的湿罗音;呼气时,口腔中会出现粉红色的泡沫痰,这会阻塞支气管,导致缺氧,最终导致死亡。而且形成的泡沫越多,这种威胁就越大。

结果

如果救援及时到位并正确实施,可以避免因心房颤动(心室颤动)或窒息而导致的猝死。心肌梗死伴肺水肿的后果通常表现为剧烈胸痛复发、急性心力衰竭以及伴有心动过速的心脏功能中断。

这种类型的心肌梗塞可能会出现以下情况:

  • 心源性休克,血压下降,脉搏细弱,随后心脏骤停;
  • 心肌梗塞后心肌硬化——坏死的心肌组织被疤痕组织取代;
  • 急性纤维素性心包炎是心脏纤维浆膜的炎症,可发展为渗出性心包炎(细胞外液漏入心包腔),最终导致心包填塞——心包内积聚过多的液体;
  • 心内电脉冲传导部分中断或完全停止(房室传导阻滞2-3度);
  • 左心室壁受损部分突出(梗塞后动脉瘤)——约 15% 的病例在数月后发生;
  • 肺栓塞或肺梗塞 - 肺动脉之一阻塞,导致肺组织的正常血液供应停止并且发生坏死(损伤区域较小,随着时间的推移,死组织被疤痕组织取代);
  • 栓塞性脑梗死(心源性栓塞性中风)。

心肌梗死伴肺水肿的预后不容乐观,25%-30%的病例可导致死亡。死亡原因为不同部位心肌组织内外破裂,伴有大面积心肌坏死、血压过高、医疗救治不及时(或无效)以及老年患者。

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诊断

在大多数情况下,急诊医生会根据该疾病相当明显的临床表现(症状如上所述)对心肌梗死伴肺水肿做出初步诊断。

心肌梗塞伴肺水肿的硬件或仪器诊断是通过用听诊器听心律并获取心电图读数(心电图)来进行的。

患者入院后(通常是心脏重症监护室),可能会进行超声心动图检查(心脏和肺部超声波检查)或肺部 X 光检查。

心肌梗死伴肺水肿的检查有助于确定心肌坏死灶的范围,包括血液生化检查,医生会据此确定血液中白细胞、血小板、纤维蛋白原的水平、血沉(ESR)和pH值。还会测定特定蛋白质的含量:白蛋白、A2球蛋白、Y球蛋白和G球蛋白、肌红蛋白和肌钙蛋白。此外,还会测定血清肌酸磷酸激酶同工酶(MB-CPK)和转氨酶:天冬氨酸氨基转移酶(AST)和乳酸脱氢酶(LDH)。

心肌梗死合并肺水肿的鉴别诊断应考虑到严重内出血、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、急性心包炎、胰腺炎急性发作、胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔等症状的相似性。

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心肌梗死合并肺水肿的治疗

应该考虑到,心肌梗死合并肺水肿的治疗是紧迫的,需要结合对生命指征(indicatio vitalis)的强化治疗以及同时使用有助于改善心肌、循环系统和呼吸系统功能的药物。

每个人都应该知道,在救护车到达之前,一旦出现心脏病发作的最初迹象,患者不应躺下,而应保持半坐姿。为了扩张冠状血管,应将1-2片硝酸甘油片放在舌下,每10-15分钟服用一次。此外,还应口服(务必咀嚼!)至少150-160毫克阿司匹林(乙酰水杨酸)。

医生也开始通过静脉注射(喷射式)硝酸甘油(1%溶液,每分钟最高20微克)来辅助治疗。硝酸甘油不仅具有血管扩张作用,还能减少静脉血回流心脏,降低心肌对氧气的需求,并增强心肌收缩力。为了缓解疼痛,医生会静脉注射一种具有抗休克、抗心律失常和肾上腺素能作用的神经安定药——去氢苯并哌啶醇(氟哌利多,Inapsin),并与强效镇痛药芬太尼(或其预制混合物——Thalamonal)联合使用。用于缓解疼痛的吗啡和普罗米多会抑制呼吸。

心肌梗死引起的肺水肿缓解(静脉注射硝酸甘油和麻醉性止痛药后)可通过向患者呼吸道(使用面罩、鼻导管或插管)持续输送湿化氧气来缓解。为了抑制肺水肿引起的泡沫形成,可使用浸湿医用酒精(60-70%)的纱布吸氧;安替福美林(Antifomsilan)也可用于相同目的。静脉注射利尿剂——呋塞米(Lasix)、布美他尼、吡咯胺或尤瑞吉特——可以减少体内循环液体量,但这些药物仅适用于高血压患者。

在出现明显的心源性休克威胁或开始发生心源性休克的情况下,紧急治疗包括注射:多巴胺或多巴酚丁胺(刺激心肌收缩,支持冠状动脉和全身循环),以及美托洛尔、异丙肾上腺素、依那普利、氨力农 - 以维持心脏的节律和传导。

在复苏心脏病学中,以下药物用于治疗伴有肺水肿的心肌梗塞:

  • 抗凝剂(肝素、新双香豆素、辛库玛)和血栓溶解剂(链激酶、阿尼普酶、阿替普酶、尿激酶)——减少血液凝结、溶解血栓并恢复冠状血管的血流。
  • 神经节阻滞剂(硝酸甘油、硝普钠、戊胺、苯并己铵)——减轻肺循环负荷。
  • 抗心律失常药物(降低心率)——普罗帕酮、美昔替利、普鲁卡因胺和麻醉剂利多卡因。

β受体阻滞剂(美托洛尔、普普拉那多、胺碘酮、阿替洛尔、索拉托)也具有抗心律失常作用。

  • 糖皮质激素(泼尼松龙、氢化可的松)——稳定细胞和溶酶体肺泡毛细血管膜。
  • ACE(血管紧张素转换酶抑制剂)- 依那普利、卡托普利、赖诺普利、雷米普利 - 改善心肌血流并减轻心脏压力。
  • 抗血小板药物(阿司匹林、华法林)——减少血小板聚集和血栓形成。

如果上述药物无效,则进行除颤——使用心脏上的电脉冲进行心肺复苏。

手术治疗

如今,对伴有肺水肿和左心室衰竭的心肌梗塞进行外科治疗,需要通过安装主动脉内球囊反搏器(球囊冠状动脉成形术)来打通阻塞的血管。

将一根配有聚氨酯球囊的特殊导管经股动脉(或桡动脉)插入患者主动脉,进入动脉粥样硬化性管腔狭窄区域。使用泵(由计算机根据心电图读数进行调节)将氦气泵入球囊(在心脏收缩周期的舒张期),球囊充气,主动脉舒张压升高。这会增加冠状动脉血流量,心脏继续工作,但负荷会大大降低。

当球囊放气时,舒张压和收缩压以及血流阻力都会降低。结果,左心室和受损心肌的负荷显著降低,对氧气的需求也随之减少。

为了防止球囊移除后血管腔再次变窄,需要在血管壁受损部分安装一个支架——一种金属网状“假体”,从内部支撑血管,防止其变窄。

为了重建血栓阻塞的血管并恢复冠状动脉血流,需要进行主动脉冠状动脉搭桥手术(最迟在梗塞后6-10小时内,在心肌发生不可逆变化之前)。手术中,会在受损血管周围植入自体植入物——一段取自患者腿部的皮下静脉。另一种方法是乳腺冠状动脉搭桥手术,利用乳内动脉(左侧)作为旁路。心脏外科医生指出,如果血管完全闭塞,有时无法安装支架,只能进行搭桥手术。

是否进行紧急外科手术的决定取决于心肌梗死的临床表现、心电图数据、心脏搏动的X射线检查(心电图),以及血清酶的生化血液检测指标。但心脏病专家认为,心脏X射线造影检查(冠状动脉造影)的结果才是决定性因素,因为冠状动脉造影可以评估所有心内血管的状况。

冠状动脉搭桥术是首选方法,但在闭塞性冠状动脉内膜炎(多条冠状动脉的动脉粥样硬化)、糖尿病、急性炎症和肿瘤疾病的情况下不能进行。

民间疗法

心肌梗塞合并肺水肿的民间治疗包括哪些内容?

当一个人在重症监护室时,经常处于生死边缘,没有草药治疗心肌梗塞伴肺水肿是根本不可能的……

随着时间的推移,在心肌梗塞后,但必须遵医嘱,这是可以接受的。通常,在治疗心脏病的植物疗法中,会使用益母草、荨麻、沼泽草、药用甜三叶草、山楂果实和花朵以及牛蒡根的汤剂。传统治疗师建议饮用胡萝卜汁,食用加蜂蜜的坚果,

实践表明,顺势疗法不适用于伴有肺水肿的心肌梗塞。

尽管它可以作为一种辅助方法 - 同样,在经验丰富的医生的建议下 - 在传统药物治疗心脏病(例如心律失常)期间使用。

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预防

如果您向任何一位心脏病专家询问如何预防心肌梗死伴肺水肿,专家的回答将包括以下几个简单的要点:

  • 定期进行体育锻炼,
  • 体重正常化(即修改营养体系和消费的食品范围),
  • 戒烟戒酒,
  • 及时发现和治疗动脉粥样硬化、动脉高血压、心绞痛、肾功能衰竭等疾病。

例如,美国老年人服用阿司匹林来预防心脏病,而海外医生声称这可使心脏病发作的风险降低近四分之一。

他们还认为,心血管风险的主要因素是心肌梗死(包括伴有肺水肿的家族史)的阳性家族史。尽管迄今为止尚无法确定导致心肌梗死遗传因素的基因。许多研究人员致力于基于现有的遗传信息,寻找预防和治疗心肌梗死伴肺水肿的新方法。


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