血栓性微血管病和肾损伤

溶血性尿毒症综合征 (HUS) 和血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 是临床表现相似的疾病，均以血栓性微血管病为基础。“血栓性微血管病”是指以微血管病性溶血性贫血和血小板减少为特征的临床和形态学综合征，其病因是含有聚集血小板和纤维蛋白的血栓阻塞包括肾脏在内的各种器官的微循环床（小动脉、毛细血管）的血管。

原因 血栓性微血管病

血栓性血小板减少性紫癜最早由E. Moschowitz于1925年描述，患者为一名16岁女孩，表现为发热、溶血性贫血、瘀点性皮疹、偏瘫以及由“终末小动脉和毛细血管的透明血栓”引起的肾脏损害。1955年，S. Gasser等人发表了他们对5名儿童血小板减少症、Coombs阴性溶血性贫血和肾衰竭的观察结果，并将此类症状群称为“溶血性尿毒症综合征”。血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy）一词由WS Symmers于1952年提出，以取代“血栓性血小板减少性紫癜”。然而，今天它不再被用作一种疾病的名称，而是用来定义一种特殊类型的微血管（主要是小动脉和毛细血管）损伤，其特征是水肿和/或内皮细胞从基底膜脱离，内皮下空间扩张，其中积聚疏松的膜状物质，在没有血管壁炎症迹象的情况下形成血管内血小板血栓。

溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜是最常见的血栓性微血管病。它们的区别在于微血管病的主要病变部位和患者年龄的差异。溶血性尿毒症综合征被认为是儿童感染性疾病，主要表现为肾脏损害；血栓性血小板减少性紫癜是一种独特的全身性血栓性微血管病，发生于成人，主要损害中枢神经系统。

然而，由于溶血性尿毒症综合征可发生于成人患者（伴有神经系统表现），且血栓性血小板减少性紫癜患者曾被报道出现严重的急性肾衰竭，因此这些疾病的明确鉴别较为困难。在难以区分溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜的情况下，可使用术语“溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜”。

血栓性微血管病的病因多种多样。溶血性尿毒症综合征有感染性形式，也有不伴感染的散发性形式。大多数感染性溶血性尿毒症综合征病例（儿童 90%，成人约 50%）都有典型的肠道前驱症状，与腹泻或腹泻后溶血性尿毒症综合征有关。这种溶血性尿毒症综合征中最常见的病原体是大肠杆菌，它会产生志贺样毒素（因其结构和功能与 I 型痢疾志贺菌的毒素相似，也称为志贺样毒素，后者也会导致溶血性尿毒症）。经济发达国家中，近 90% 的腹泻+溶血性尿毒症综合征患者感染了 0157:H 血清型大肠杆菌，但已知至少还有 10 种与血栓性微血管病发展相关的该病原体血清型。在发展中国家，除了大肠杆菌外，病原体通常是 I 型志贺氏痢疾杆菌。

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症狀 血栓性微血管病

典型的腹泻后溶血性尿毒症综合征通常伴有前驱症状，大多数患者表现为持续1至14天（平均7天）的血性腹泻。入院时，50%的患者腹泻已停止。大多数患儿会出现呕吐、中度发热，并可能出现剧烈腹痛，类似“急腹症”的症状。腹泻前驱症状过后，可能会出现一段持续时间不等的无症状期。

溶血性尿毒症综合征表现为严重苍白、虚弱、嗜睡、少尿，但部分病例多尿症状不变。也可出现黄疸或皮肤紫癜。

大多数患者会出现少尿性急性肾衰竭，50% 的病例需要治疗肾小球肾炎。然而，也有肾功能损害轻微或无损害的病例。

診斷 血栓性微血管病

溶血性贫血和血小板减少是血栓性微血管病的主要实验室标志。

贫血在疾病发作后 1 至 3 周内出现，在大多数患者中表现明显，75％ 的病例需要输血。溶血性尿毒症综合征患者的平均血红蛋白水平为 70-90 g/l，尽管它会迅速降至 30 g/l。贫血的严重程度与急性肾衰竭的程度无关。高网织红细胞增多症、未结合胆红素水平升高以及血液结合珠蛋白降低表明存在溶血。溶血最敏感的标志物是 LDH 水平升高，其与溶血严重程度直接相关。然而，在血栓性微血管病中，LDH 活性增加不仅是由于红细胞释放酶，也是由于器官缺血性损伤。通过阴性的库姆斯反应和在外周血涂片中检测到变形、改变的红细胞（裂细胞），可以证实 HUS/TTP 溶血的微血管病性质。

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治療 血栓性微血管病

血栓性微血管病的治疗包括使用新鲜冷冻血浆，其目的是预防或限制血管内血栓形成和组织损伤，以及旨在消除或减轻主要临床表现严重程度的支持疗法。然而，在溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜中，这些治疗类型的比例有所不同。

腹泻后溶血性尿毒症综合征的治疗基础是支持疗法：纠正水电解质紊乱、贫血、肾功能衰竭。对于儿童出血性结肠炎严重症状，需要进行肠外营养。

預測

大肠杆菌感染后，使用止泻药、抗菌药，出现血性腹泻、发热、呕吐、白细胞增高等症状，发生典型溶血性尿毒症综合征的危险性增加许多倍，尤其对于幼儿（2岁以下）和老年人。

腹泻后溶血性尿毒症综合征预后良好：90% 的病例可完全康复。急性发作期死亡率为 3-5%（由于过去 40 年来急性肾衰竭、贫血、动脉高血压和电解质紊乱治疗取得的显著进展，死亡率已大幅下降（20 世纪 60 年代曾高达 50%）。在急性期存活的患者中，约 5% 会发展为慢性肾衰竭或严重的肾外表现，40% 的患者会出现长期干细胞因子 (SCF) 下降。

无尿持续超过10天、急性期需要血液透析、急性发作停止后持续一年的蛋白尿均与未来发展为慢性肾衰竭的风险相关。肾功能预后不良的形态学危险因素包括局灶性皮质坏死、超过50%的肾小球损伤以及小动脉型损伤。

非典型溶血性尿毒症综合征的病程有2种变体。

第一种类型以明显的胃肠道前驱症状、无尿性急性肾衰竭和恶性动脉高血压为特征。急性期由于胃肠道和中枢神经系统严重受损，死亡率较高。不到50%的患者肾功能可恢复。第二种类型以肾功能进行性恶化和类似血栓性血小板减少性紫癜的神经系统症状为特征。这种类型具有遗传性，通常复发，并逐渐导致慢性肾衰竭或死亡。

急性血栓性血小板减少性紫癜在20世纪60年代初是一种几乎致命的疾病，死亡率高达90%。然而，目前，由于早期诊断、新治疗方法（新鲜冷冻血浆治疗）的发展以及现代重症监护技术的发展，死亡率已降至15-30%。

血栓性血小板减少性紫癜复发发作间隔4周或更长时间，在完全康复后仍会发生。必须将其与过快停止新鲜冰冻血浆后急性发作的持续性发作相鉴别，后者会导致新一轮血小板减少和溶血。复发率现已升至30%，这与治疗手段的改进导致首次急性发作期间死亡率下降有关。复发可能发生在发病数月甚至数年后。尽管急性发作的治疗效果与首次发作相同，但复发性血栓性血小板减少性紫癜的长期预后通常较差。

对于急性血栓性血小板减少性紫癜，及时使用新鲜冷冻血浆治疗有助于防止将来发生终末期肾衰竭。

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