预防肥胖的现代方法

肥胖是由于脂肪组织过度堆积导致的病理性体重增加，它是一种独立的慢性疾病，同时也是胰岛素非依赖性糖尿病、动脉高血压、动脉粥样硬化、胆结石和某些恶性肿瘤最重要的危险因素。肥胖与严重代谢紊乱和心血管疾病之间存在因果关系的证据，决定了该问题对现代医疗保健的重要性，并使得我们能够将肥胖视为对公共健康的严重威胁。

全球范围内肥胖的患病率正在稳步上升。研究表明，环境因素是造成肥胖的主要原因，例如过量摄入富含脂肪和易消化碳水化合物的高热量食物、饮食结构混乱（以晚上和夜间暴饮暴食为主）以及缺乏运动。人们倾向于食用过多脂肪、高热量的食物，因为这类食物富含脂溶性芳香分子，口感更佳，而且无需彻底咀嚼。积极推广高热量产品在市场上也发挥着重要作用。

有许多仪器方法可以测定脂肪组织含量（生物电阻抗、双能X射线吸收仪、体内总水含量测定），但它们在临床实践中的广泛应用并不合理。筛查肥胖更实用、更简单的方法是计算体重指数（BMI），它反映的是体重与身高的比率（体重（公斤）除以身高（米）的平方）：

• 低于 18.5 - 体重过轻；
• 18.5-24.9-正常体重；
• 25-29.9 - 超重；
• 30-34.9——1度肥胖；
• 35.0-39.9——肥胖II期；
• > 40——肥胖症 III 期。

事实证明，即使BMI轻度升高也会导致高血糖、动脉高血压和危险的并发症。同时，测定BMI是一项相当简单的操作，可以确保及时预防这些疾病。在一般医疗实践中，建议所有患者都应测定BMI，并采取后续措施以降低或维持其正常水平。

腰围 (WC) 在评估腹腔肥胖方面也起着重要作用。许多研究人员认为，该指标在预测心血管并发症，尤其是糖尿病方面发挥着更大的作用。腹腔肥胖的特征是腹部上半身脂肪组织的特殊沉积。

腹型肥胖的定义是男性腰围 > 102 厘米，女性腰围 > 88 厘米（根据更严格的标准 - 男性腰围 > 94 厘米，女性腰围 > 80 厘米）。

肥胖预防被视为一项针对健康人群的初级预防措施。这些措施在面向全民时最为有效。它们基于健康饮食的原则。医护人员在这些措施中发挥着主导和协调作用。

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肥胖的一级预防

^{对于有遗传和家族倾向、易患肥胖相关疾病（2 型糖尿病、动脉高血压、缺血性心脏病）、有代谢综合征危险因素、BMI > 25 kg/m2 的人，}尤其是女性，应进行肥胖的一级预防。

肥胖的二级预防

二级预防也需要家庭医生的积极参与。营养师、营养学家、内分泌科医生的参与有助于早期发现肥胖，并预防其后果和并发症。

超重和肥胖人群减重后，体力活动时的气喘症状会减轻，体能表现会提高，血压也会降低，情绪、工作能力和睡眠质量也会改善，从而总体上改善患者的生活质量。同时，血脂异常的严重程度也会降低，如果合并糖尿病，血糖水平也会降低。因此，减重可以改善患者的生活预后，降低患心血管疾病的风险。

减掉多余体重的方法的基础是热量均衡的饮食。有必要向患者解释均衡饮食的原则，包括热量含量和成分。根据肥胖的严重程度，并考虑到患者的健康状况和职业活动，建议患者采用低热量饮食，其摄入量应低于生理需求的15-30%。

应教会患者区分低热量、中等热量和高热量食物。建议无限量食用的食物应能提供饱腹感（瘦肉、鱼类），满足对甜食的需求（浆果、代糖茶），并产生饱腹感（蔬菜）。饮食中应富含具有脂肪分解特性的食物（黄瓜、菠萝、柠檬）以及促进生热的食物（绿茶、非碳酸矿泉水、海鲜）。

减肥计划不仅应包括饮食干预，还应包括强制性有氧运动训练，以改善或维持患者的生活质量。最有效的肥胖矫正干预措施包括将积极的营养咨询、饮食和运动与行为策略相结合，以帮助患者获得适当的技能。

锻炼的持续时间和强度取决于心血管系统的状况。有必要对患者进行检查，并确定其对身体活动的耐受性。最便捷、最简单的锻炼方法是以中等速度进行有规律的步行或跑步。在这种情况下，规律的运动尤为重要，这需要意志力和心理状态。

研究表明，体力活动可适度增加能量消耗，并有助于改变能量平衡。但有时，尽管体力活动益处良多，却无法显著减轻体重，这可归因于脂肪质量重新分布（减少），肌肉质量增加。然而，尽管随着体力活动的增加，体重总体略有下降，但内脏脂肪量却会减少，这对于降低肥胖患者罹患并发症的风险和改善其生命预后至关重要。

提出的首要目标是在6个月内减重10%，从而使总死亡率降低10%。几乎95%的病例都无法长期减肥，因为许多患者，以及不幸的是，医生，仍然将肥胖视为美容问题而非医学问题。因此，大多数肥胖患者会自行用药。根据国际肥胖特别工作组（IOTF）的数据，三分之一的肥胖患者尝试自行减肥，但效果并不显著。

营养系统和体育锻炼都需要谨慎、深思熟虑且严格个体化的用量。但医生往往在表达减肥愿望时，不会给出具体的建议，导致减肥愿望仅仅停留在愿望层面。人们也没有充分认识到，肥胖的治疗，如同任何其他慢性疾病的治疗一样，应该是持续性的。也就是说，旨在积极减轻体重的一系列措施，绝不会以患者及其家人恢复正常饮食和生活方式而结束。它应该平稳过渡到一系列旨在维持已取得的成果的措施。

预防肥胖的强制性措施

1. 定期评估所有患者的体重，测量腰围。如果这些指标在正常范围内或下降，应告知患者并认可其行为。
2. 对营养和饮食习惯的性质进行评估，这对于肥胖的发展具有预后意义，对于所有患者来说都是可取的，无论 BMI 值如何。
3. 告知患者超重的危害，尤其是患心血管疾病的风险。
4. 建议BMI超过30的患者将体重减至27或以下作为长期目标。每周减重不应超过0.5-1公斤。如果饮食改变效果不佳，建议低热量饮食。
5. 在肥胖治疗期间持续监测和支持患者。建议每周或至少每两周重新测量一次BMI，检查饮食日记，给予患者认可和鼓励，并监测体力活动和运动的增加情况。

为了成功改变饮食行为，需要与患者讨论的话题列表

1. 记饮食日记。
2. 减肥是一个长期的生活方式的改变。
3. 改变饮食习惯。
4. 体力活动在治疗肥胖症中的作用以及增加体力活动的方法。
5. 分析引发暴饮暴食的情况并寻找消除暴饮暴食的方法。
6. 为什么规划每日菜单如此重要？
7. 如何正确阅读食品标签。
8. 压力和负面情绪对食欲的影响。
9. 用食物来应对负面情绪，寻找替代方法来应对。
10. 控制感觉和情绪的能力。

药物治疗有望成为肥胖症的二级预防和治疗手段。肥胖症的治疗难度不亚于任何其他慢性疾病。成功的关键在于患者和医生能否坚持不懈地达成目标。主要任务是逐步改变患者不健康的生活方式，纠正不良的饮食刻板印象，降低饮食动机的主导作用，消除情绪不适与食物摄入之间的错误联系。

肥胖的二级预防：药物

如果BMI > 30 kg/m²，且生活方式改变3个月后效果仍不明显，则需要药物治疗；如果BMI > 27 kg/m²且伴有糖尿病、高血压、血脂异常等风险因素，且生活方式改变3个月后仍未对患者体重产生积极影响，则需要药物治疗。药物治疗可以提高患者对非药物治疗的依从性，实现更有效的减肥效果，并长期维持已降低的体重。减肥可以解决肥胖患者的诸多问题，包括减少对药物、抗高血压药物、降脂药物和抗糖尿病药物的需求。

用于治疗肥胖症的药物的主要要求如下：该药物必须先前经过实验研究，具有已知的成分和作用机制，口服有效，长期使用安全且不会产生成瘾性。有必要了解用于减肥的处方药的利弊，此类信息的来源不应是广告宣传册，而应是多中心随机研究。

为了减轻体重，人们会使用影响肠道脂肪吸收的药物（奥利司他），这些药物通过中枢神经系统起作用。然而，停用这些药物后，除非遵循低热量饮食，否则体重会恢复到原来的水平。

奥利司他可导致轻度体重减轻，持续使用可维持至少两年。然而，目前尚无关于长期（超过两年）使用该药物的有效性和安全性的数据，因此建议仅将肥胖药物治疗作为包括改变生活方式在内的治疗方案的一部分。

外科手术干预

垂直束带胃切除术、可调节束带胃切除术等外科干预措施已被证明可有效帮助III期肥胖患者显著减重（28至40公斤）。此类干预措施仅适用于III期肥胖患者，以及至少患有一种肥胖相关疾病的II期肥胖患者。

困难不在于减肥本身，而在于如何长期保持减肥成果。很多时候，成功减肥后，一段时间后体重会反弹，有时甚至反复出现。

世卫组织关于预防肥胖的建议包括为有风险因素的人群记录健康的生活方式日记。建议日记记录关键指标（血压、体质指数、腰围、血糖和胆固醇水平）、日常体力活动和饮食的动态变化。记录日记可以规范并促进生活方式的改变，从而预防肥胖。

许多医生仅根据一定时期内减掉的体重数来判断某种治疗方法的有效性，并认为一周（两周、一个月、三个月等）内减掉的体重越多，该方法就越有效。

然而，只有当一种特定的肥胖治疗方法能够最大限度地保持生活质量并被大多数患者所耐受，即使长期使用也不会伴随健康状况的恶化，并且日常使用不会造成很大的不便和困难时，谈论该方法的有效性才有意义。

认识到肥胖可能比其他任何疾病都更具有明显的家族性，这为医学界预防和治疗肥胖以及预防和治疗与肥胖有因果关系的疾病开辟了新的机遇。事实上，针对某些家庭成员的肥胖治疗措施，同时也会成为预防其他家庭成员体重超标的措施。这是因为肥胖的治疗方法与预防措施基于相同的原理。在这方面，医务人员在与肥胖患者及其家属合作时必须考虑以下几点：

• 一些家庭成员患有肥胖症会大大增加其他家庭成员患肥胖症的可能性；
• 肥胖的治疗是与其因果相关的疾病（动脉高血压，冠心病，糖尿病）治疗的必要组成部分；
• 无论对于肥胖的治疗还是预防，都需要有合理的饮食和更积极的生活方式；
• 旨在治疗和预防肥胖的措施应该以某种形式涉及所有家庭成员并持续进行。

肥胖的治愈离不开医生和患者的参与、积极配合和相互理解，因此，为了达到良好的效果，患者必须正确理解医生、某些建议的逻辑性和有效性。

因此，今天显而易见的是，只有适度和逐步地减轻体重，消除危险因素和/或补偿肥胖相关疾病，在包括非药物和药物方法在内的综合方法的背景下进行个性化的预防和治疗，才能取得长期效果并防止复发。

AN Korzh 教授。预防肥胖的现代方法//国际医学杂志 - 第 3 期 - 2012 年