系统性硬皮病的心脏病变特征

系统性硬化症 (SSc) 的心脏病理机制包括缺血性损伤、心肌炎发展、进行性纤维化、系统性高血压和肺动脉高压 (PAH) 以及慢性肺源性心脏病的发展。

系统性硬皮病心脏损害的重要假说之一是壁内血管缺血性损害，出现纤维素样坏死、纤维化、内膜肥厚，管腔变窄，表现为心绞痛、急性心肌梗死、猝死。

典型的形态学改变是心肌细胞线性坏死，其出现与局部雷诺综合征引起的短暂性血管痉挛有关。大多数确诊为冠状动脉疾病的系统性硬化症患者也存在外周雷诺综合征的体征。

除了冠状动脉痉挛、微循环床损伤、心脏血管闭塞性损伤等SSD缺血性损伤机制外，本文还探讨了大血管连接（冠状动脉）在心脏病理发展和进展中的作用。此前，人们认为系统性硬化症患者的冠状动脉是完整的，心肌硬化并非血管生成过程的结果。目前，已发现冠状动脉内膜增厚、管腔狭窄，这表明硬皮病心肌硬化症的病因复杂。

系统性硬化症中肺动脉高压的发生机制尚不完全清楚。炎症被认为是主要的致病因素。在原发性肺动脉高压（PAH）和系统性硬化症（SSc）相关疾病中，巨噬细胞和T淋巴细胞可导致血管壁硬化。炎症细胞产生生长因子，例如血小板衍生的生长因子和血管内皮生长因子，这些因子在肺动脉高压的发病机制中至关重要。在系统性硬化症患者中，抗核抗体和抗组蛋白抗体与血管病变相关。

肺动脉高压是由肺血管收缩引起的，这一传统观念近年来发生了重大变化。然而，一些作者指出，雷诺氏综合征在患有肺动脉高压的SSc患者中比在未患有肺动脉高压的患者中更常见，因此作者们考虑了所谓“肺型雷诺氏综合征”的假设。

系统性硬化症（SSc）肺动脉高压的发生发展中，内皮依赖性血管舒张功能受损已被证实，这与内皮细胞NO合酶活性降低有关。除一氧化氮外，内皮细胞还能产生血管舒张因子前列环素，该因子参与赋予血管壁抗血栓形成特性，并影响肺血管内膜和外膜的增殖过程。在系统性硬化症（SSc）相关的重度肺动脉高压患者中，前列环素的表达已证实降低。

在系统性硬皮病（SSc）的复杂性肺动脉高压中，血管收缩肽内皮素-1和血清素水平升高，尤其是在严重的雷诺综合征中。原位肺血栓形成是系统性硬皮病肺动脉高压的发病机制之一，最常见于伴随的抗磷脂综合征。

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系统性硬皮病的心脏损害症状

系统性硬皮病的心脏三层膜均有损伤：83%-90%的病例可见心肌损伤，18%-35%的病例可见心内膜损伤，13%-21%的病例可见心包损伤。患者常出现静息或负荷状态下的多节段心肌灌注障碍、心肌纤维化和局灶性心肌硬化，并伴有进行性慢性心力衰竭的体征。

已确定在患有骨骼肌损伤的系统性硬皮病中，21％的病例会出现心肌病变，而在无骨骼肌病的患者中，10％的病例会出现心肌病变。

临床表现的心肌炎罕见，与尸检数据不符。尸检数据常表现为局灶性或弥漫性心肌纤维化以及心肌细胞线性坏死。SSD心肌炎的特点是：大冠状动脉无明显病变，常有右心室和心内膜下心肌受损。

系统性硬皮病的心内膜损害不如心肌损害常见，其特征是二尖瓣边缘硬化和瓣索缩短，并出现二尖瓣关闭不全和二尖瓣脱垂。

15-20% 的患者可观察到心包病变（纤维素性、粘连性、渗出性心包炎），这些病变与系统性硬皮病的局部皮肤病变相关。临床症状：呼吸困难、端坐呼吸和水肿。少量心包积液通常不会引起心包填塞。需要注意的是，心包炎可作为系统性硬皮病的主要表现，也可由尿毒症引起。研究显示，患者可能发展为全心炎——一种心肌、心包和心内膜的复合性病变，以纤维化过程为特征。

系统性硬皮病患者全身性动脉高血压的发生，既有肾血管病变，也有医源性因素（糖皮质激素治疗）。间质性肺疾病的高发病率和肺动脉高压的发生，为肺心病的发生创造了先决条件。

系统性硬化症 (SSc) 患者的肺动脉高压发病率为 0-60%。约 33% 的弥漫性系统性硬化症 (Diffuse System Csc) 患者患有肺动脉高压，包括孤立性肺动脉高压和间质性肺病 (ILD)。在 CREST 综合征患者中，肺动脉高压 (PAH) 更为常见 (60%)。肺动脉高压 (PAH) 是许多系统性硬化症 (SSc) 患者的死亡原因，并在很大程度上决定了患者的预后。患有 CREST 综合征和肺动脉高压 (PAH) 的患者两年生存率为 40%，而无肺动脉高压的患者两年生存率为 80%。

系统性硬化症（SCC）的肺动脉高压（PAH）的主要临床表现是体力活动时呼吸困难。其他症状包括心悸，以及右心室衰竭的体征，主要表现为水肿和腹水。近十年来，国内外文献已探讨了肺动脉高压（PAH）中右心腔重塑的问题。已确定右心室腔扩张及其壁肥大与PAH程度、射血分数降低程度和PAH增高之间存在可靠的相关性，这提出了一个问题：有必要识别左心室和右心室的早期心脏损伤征兆，以确定影响系统性硬化症进展主要机制的“治疗窗”。

肺动脉高压的客观体征可通过心脏听诊发现，包括肺动脉第一音调的增强和/或分叉，或吸气时其放大。然而，这些体征仅在肺动脉压力升高2倍时才会出现。左侧第二肋间隙搏动、收缩期和舒张期杂音的出现，仅在严重肺动脉高压时才会出现。

系统性硬皮病的心脏损害在大多数情况下是逐渐发生的，通常需要4-6年的时间，但该过程会逐渐进展，最终导致充血性心力衰竭（CHF）。在30%的病例中，心脏损害是系统性硬皮病患者死亡的直接原因。

系统性硬皮病心脏病理的病理生理方面包括：伴有血管痉挛和微循环障碍的心脏雷诺氏综合征、在免疫炎症背景下的加速动脉粥样硬化形成、自身免疫性心肌炎的发展、心脏纤维化，这是充血性心力衰竭进展的基础。

亚临床心血管受累通常通过尸检数据证实。

系统性硬化症中临床上显著的心脏损害、心肌节律和传导障碍、缺血、系统性肺动脉高压和充血性心力衰竭与不良预后有关。

慢性肺心病的存在决定了患者的残疾率很高，并与进行性肺动脉高压有关，这要求开发一种针对并发心血管病变的系统性硬皮病的现代发病学证实的治疗方法。