图拉里血症

土拉菌病（拉丁语：tularemia；鼠疫样疾病、兔热病、小鼠疫、鼠疫、鹿蝇热、流行性淋巴结炎）是一种急性人畜共患细菌性自然疫源性传染病，病原体传播机制多种多样。

土拉菌病是由土拉弗朗西斯菌引起的一种发热性疾病，症状类似于伤寒。土拉菌病的症状包括原发性溃疡病变、区域淋巴结肿大、全身性疾病的进行性症状，以及在某些情况下出现的非典型肺炎。土拉菌病的诊断主要基于流行病学数据和临床表现。土拉菌病的治疗方法包括链霉素、庆大霉素、氯霉素和强力霉素。

ICD-10代码

• A21.0. 溃疡腺型土拉菌病。
• A21.1. 眼腺型土拉菌病。
• A21.2. 肺型土拉菌病。
• A21.3. 胃肠道土拉菌病。
• A21.8. 其他形式的土拉菌病。
• A21.9. 未明确的土拉菌病。

土拉菌病的病因是什么？

土拉菌病是由土拉弗朗西斯菌引起的，这是一种小型、多形性、不运动、不形成孢子的需氧杆菌，可通过摄入、接种、吸入或污染获得。土拉弗朗西斯菌可以穿透看似完整的皮肤，但实际上是通过微病变进入人体。A型病原体对人类具有高毒性，常见于兔子和啮齿动物。B型病原体通常引起轻微的眼腺感染。此型病原体常见于水生动物和水生动物。动物之间的传播通常通过蜱虫和同类相食进行。猎人、屠夫、农民和羊毛处理者最容易被感染。在冬季，大多数病例是由于接触受感染的野兔（尤其是在剥皮时）而发生的。在夏季，感染通常是在屠宰受感染的动物或鸟类，或接触受感染的蜱虫之后发生的。罕见情况下，食用未煮熟的受感染肉类、饮用受污染的水或在病原体流行区割草也可能导致该病。在美国西部，其他感染源包括马或驼鹿跳蚤叮咬以及与这些寄生虫宿主的直接接触。人际传播尚未确定。实验室工作人员感染风险很高，因为该疾病可能在正常处理受感染样本的过程中传播。土拉菌病被认为是生物恐怖主义的潜在病原体。

在播散性感染病例中，患者全身散在出现不同发展阶段的特征性坏死性病变。这些病变大小从1毫米到8厘米不等，呈淡黄色，肉眼可见，主要出现在手指、眼睛和口腔。它们通常出现在淋巴结、脾脏、肝脏、肾脏和肺部。随着肺炎的发展，肺部会出现坏死灶。虽然该病可能出现急性全身中毒，但目前尚未发现毒素。

土拉菌病的症状有哪些？

土拉菌病起病突然，通常在接触后1-10天内（通常2-4天）发病。土拉菌病的非特异性症状包括：头痛、寒战、恶心、呕吐、39.5-40摄氏度的发热和急性虚脱。患者会出现极度虚弱、反复寒战和大量出汗。24-48小时内，感染部位（手指、手、眼、口腔上颚）会出现炎性丘疹。腺型土拉菌病和伤寒型土拉菌病不会出现炎性丘疹。丘疹迅速发展为脓疱并溃烂，形成干净的溃疡坑，渗出稀薄、无色的液体。手部溃疡通常为单个，眼部和口腔溃疡通常为多个。通常仅单眼受累。局部淋巴结肿大，可能化脓，并伴有大量渗出物。发病第5天开始出现伤寒样症状，患者可能发展为非典型肺炎，有时伴有谵妄。虽然通常出现实变体征，但土拉菌性肺炎可能仅有呼吸音减弱和偶尔的哮鸣音。患者会出现干咳，伴有胸骨后灼痛。疾病的任何阶段都可能出现非特异性玫瑰疹样皮疹。可能出现脾肿大和脾周炎。如果不治疗，体温会持续升高3至4周，然后逐渐下降。纵隔炎、肺脓肿和脑膜炎是土拉菌病的罕见并发症。

经治疗后，死亡率几乎为零。未经治疗的死亡率为6%。土拉菌病患者死亡通常由合并感染、肺炎、脑膜炎或腹膜炎引起。如果治疗不充分，疾病可能会复发。

土拉菌病的类型

1. 溃疡腺（87%）-原发性病变位于手和手指上。
2. 伤寒（8%）——一种以腹痛和发烧为特征的全身性疾病。
3. 眼淋巴结炎 (3%) - 一侧淋巴结发炎，很可能是由于病原体从受感染的手指或手进入眼睛而引起的。
4. 腺性淋巴结炎 (2%) - 无原发性病变的区域性淋巴结炎。常伴有颈部淋巴结肿大，提示口腔感染。

土拉菌病的诊断

有兔子或野生啮齿动物接触史或蜱叮咬史的患者应疑诊土拉菌病。急性起病症状和特征性原发性病变是重要的考虑因素。患者应在急性期和恢复期每2周进行一次血培养和诊断性标本（例如痰液、病变液）以及抗体滴度检测。抗体滴度升高4倍或滴度大于1/128即可确诊。布鲁氏菌病患者血清可能与土拉弗朗西斯菌抗原发生交叉反应，但滴度通常要低得多。一些实验室会使用荧光抗体染色进行检测。白细胞增多常见，但白细胞计数可能正常，仅多形核中性粒细胞比例增加。

由于土拉弗朗西斯菌传染性极强，因此对怀疑患有土拉菌病的标本和培养基应进行极其谨慎的检查，如果可能的话，应在 B 级或 C 级实验室进行。

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如何治疗土拉菌病？

土拉菌病的治疗以链霉素0.5克/12小时肌肉注射一次（生物恐怖主义病例为1克/12小时），直至体温恢复正常。之后，每日一次，每次0.5克，共5天。儿童的剂量为10-15毫克/千克，每12小时肌肉注射一次，共10天。庆大霉素1-2毫克/千克，肌肉注射或静脉注射，每日3次，也有效。可以开具氯霉素（美国没有口服剂型）或强力霉素100毫克/12小时口服一次，直至体温恢复正常。但使用这些药物可能会导致疾病复发，而且这些药物并不能完全预防淋巴结化脓。

湿盐水敷料适用于治疗原发性皮肤病变，也可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度。在土拉菌病抗生素治疗延迟的情况下，很少使用大型脓肿的手术引流。对于眼部土拉菌病，温盐水敷料和深色眼镜可以缓解症状。在急性病例中，每4小时滴注1-2滴2%后马托品可缓解土拉菌病症状。严重头痛通常对口服阿片类药物（例如羟可酮或羟可酮与对乙酰氨基酚）有效。

如何预防土拉菌病？

穿着防蜱衣物和使用驱虫剂可预防土拉菌病。从疫区返回后，应彻底检查蜱虫情况。蜱虫应立即清除。处理兔子和啮齿动物时，尤其是在疫区，应穿戴防护服，例如橡胶手套和口罩，因为动物和蜱虫的粪便以及动物毛皮中可能存在土拉弗朗西斯菌。野生家禽应彻底煮熟后再食用。可能被污染的水应在食用前进行消毒。应接种土拉菌病疫苗。

土拉菌病的预后如何？

土拉菌病的常见类型预后良好，但肺部和全身类型预后不良。死亡率不超过0.5-1％（据美国学者统计为5-10％）。

恢复期通常表现为长期低热和乏力症状；可能存在残留症状（淋巴结肿大、肺部改变）。部分患者劳动能力恢复缓慢，需要进行体格检查和产检。