直立性（体位性）低血压：原因、症状、诊断和治疗

直立性低血压是指患者取直立姿势时血压突然下降（通常超过20/10毫米汞柱）。昏厥、意识丧失、思维混乱、头晕和视力障碍可能在几秒钟或更长时间内出现。部分患者会出现连续性晕厥。体力活动或暴饮暴食可能诱发此类症状。其他症状大多与潜在病因相关。直立性低血压是由多种原因而非单一疾病引起的血压调节异常的表现。

20% 的老年人会出现直立性低血压。合并症患者（主要为高血压患者）以及长期卧床的患者可能更易出现这种情况。许多跌倒是由于未被发现的直立性低血压造成的。进食后以及迷走神经受到刺激后（例如排尿、排便后），低血压症状会立即加重。

体位性直立性心动过速综合征 (POTS)，又称自发性直立性心动过速，或慢性或特发性直立反应，是一种在年轻时就明显易患直立反应的综合征。站立时会出现心动过速及其他各种症状（例如虚弱、头晕、无法进行身体活动、意识模糊），血压会轻微下降或保持不变。该综合征的病因尚不清楚。

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直立性低血压的原因

如果自主神经反射的传入、中枢或传出环节受损，维持体内平衡的机制可能无法恢复动脉血压。这种情况可能发生在服用某些药物、心肌收缩力或血管阻力降低，或处于低血容量和内分泌失调状态时。

老年人最常见的病因是压力感受器敏感性下降和动脉不稳定。压力感受器敏感性下降会导致直立姿势下心脏反应的强度降低。然而，动脉高血压也可能是压力感受器敏感性下降的原因之一，从而增加直立性低血压的发生率。餐后低血压也很常见。这可能是由于食用含碳水化合物的食物时合成大量胰岛素，以及血流流向胃肠道所致。饮酒会加重这种情况。

直立性低血压的原因

神经系统（包括自主神经功能障碍）

中央	多灶性系统萎缩（以前称为 Schaich-Dreger 综合征）。 帕金森病。 笔画（多种）
脊髓	脊髓痨。 横贯性脊髓炎。 肿瘤
外围设备	淀粉样变性。 糖尿病、酒精性或营养性神经病变。 家族性自主神经功能障碍（Riley-Day 综合征）。 格林-巴利综合征。 副肿瘤综合征。 严重的自主神经衰竭（以前称为特发性直立性低血压）。 外科交感神经切除术

心脏病学

低血容量	肾上腺功能不全。 脱水。 失血
血管运动张力障碍	长期疲劳。 低钾血症
心输出量异常	主动脉瓣狭窄。 缩窄性心包炎。 心脏衰竭。 他们。 心动过速和心动过缓
其他	原醛固酮增多症*。 外周静脉功能不全。 嗜铬细胞瘤*

药物

血管扩张剂	钙通道阻滞剂。 硝酸盐
影响交感神经调节	A 受体阻滞剂（哌唑嗪）。 抗高血压药物（可乐定、甲基多巴、利血平，有时 P 受体阻滞剂）。 抗精神病药（主要是吩噻嗪类）。 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）。 三环类或四环类抗抑郁药
其他	酒精。 巴比妥类药物。 左旋多巴（帕金森病患者很少使用）。 袢利尿剂（例如呋塞米）。 奎尼丁。 长春新碱（因神经毒性）

*可导致卧位时出现动脉低血压。治疗初期症状更为明显。

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直立性低血压的病理生理学

正常情况下，快速站立产生的重力压力会导致一定量的血液（0.5至1升）流入下肢和躯干的静脉。随后静脉回流的短暂性减少会降低心输出量，从而降低血压。最初的表现可能是脑供血减少。同时，血压下降并不一定会导致脑灌注不足。

主动脉弓和颈动脉区的压力感受器会通过激活自主神经反射来应对动脉低血压，旨在恢复动脉血压。交感神经系统会加快心率和心肌收缩力。随后，静脉血栓张力增加。同时，副交感神经反应受到抑制，导致心率加快。如果患者继续站立，肾素-血管紧张素-醛固酮系统会被激活，并分泌抗利尿激素 (ADH)，导致钠离子和水离子潴留，循环血容量增加。

直立性低血压的诊断

直立性低血压的诊断依据是：测量的动脉血压下降，站立时出现动脉低血压的临床症状，而平卧时这些症状消失。必须查明病因。

病史

询问患者以确定已知的诱发因素（例如药物、长期卧床、体液流失）和自主神经功能衰竭的症状[例如以瞳孔散大和调节障碍为表现的视觉改变、尿失禁、恶心、耐热性差（出汗过多）、阳痿]。还应注意其他神经系统症状、心血管疾病和精神功能障碍。

体格检查。患者取平卧位后5分钟以及站立后1分钟和3分钟分别测量血压和心率。如果患者无法站立，则以坐位进行检查。动脉低血压但心率无代偿性增加（<10次/分钟）提示反射受损；心率显著增加（>100次/分钟）提示低血容量；如果症状没有低血压，则提示POTS。其他发现可能提示神经系统功能障碍，包括帕金森病。

附加研究方法。本例中的常规研究包括心电图、血糖浓度测定和血浆电解质成分。然而，这些研究和其他研究通常与具体的临床症状相比缺乏参考价值。

有必要明确自主神经系统的状态。当其正常运作时，吸气时心率会加快。为了明确状态，需要监测患者在缓慢深呼吸（约 5 分钟 - 吸气，7 秒 - 呼气）1 分钟时的心脏活动。呼气时最长 RR 间隔通常比吸气时最短间隔长 1.15 倍。间隔缩短表明存在自主神经紊乱。在比较休息时间和 10-15 秒瓦尔萨尔瓦动作时，应该存在类似的持续时间差异。RR 间隔异常或有其他自主神经功能障碍体征的患者需要进一步检查以排除糖尿病、帕金森病、可能的多发性硬化症和严重的自主神经功能不全。后者可能需要研究患者在水平和垂直位置时血浆中去甲肾上腺素或加压素的含量。

倾斜面试验（倾斜台）比垂直和水平位置测量血压的变异性更小，并且可以排除腿部肌肉收缩对静脉回流的影响。患者可保持垂直姿势长达30-45分钟，在此期间测量血压。如果怀疑存在植物神经调节障碍，可以进行此项测试。为排除药物病因，应减少或完全停用可能引起直立性低血压的药物。

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直立性低血压的预防和治疗

必须长期卧床的患者应每日起床，并尽可能进行运动。患者应从坐姿或侧卧位缓慢起身，饮用足量液体，限制或戒酒，并尽可能进行运动。规律的中等强度运动可增加外周血管张力，减少血液淤积。老年患者应避免长时间站立。睡眠时床头抬高可增加钠潴留并减少夜尿，从而减轻症状。

餐后低血压通常可以通过减少食物总量及其碳水化合物含量、尽量减少酒精摄入量以及避免饭后突然站立来预防。

用弹性绷带对腿部进行高位包扎，可以增加静脉回流、心输出量和站立后血压。在严重情况下，可以使用类似飞行员抗重力服的充气服，对腿部和腹部施加必要的压力，尤其是在治疗抵抗力较强的情况下。

增加钠含量，从而增加循环血容量，可能有助于减轻症状。在没有心力衰竭和动脉高血压的情况下，只需增加食物中的钠离子摄入量（增加食物中的盐分或服用氯化钠片），即可将钠离子含量从5克增加到10克。这种处方会增加心力衰竭的风险，尤其是在老年患者和心脏功能受损的患者中；即使没有心力衰竭，这种治疗方法引起的水肿并不被视为继续治疗的禁忌症。

氟氢可的松是一种盐皮质激素，可导致钠潴留，升高血浆钠水平，并通常可缓解低血压，但仅在钠摄入量充足的情况下才有效。剂量为夜间0.1毫克，每周增加至1毫克，或直至出现外周水肿。该药物还可增强交感神经刺激引起的外周血管收缩作用。可能出现卧位高血压、心力衰竭和低钾血症。可能需要补充钾。

非甾体类抗炎药 (NSAID)，例如每日25-50毫克的吲哚美辛，可抑制前列腺素诱导的血管扩张，从而增加外周血管阻力。需要注意的是，NSAID 可能会损害胃肠道，并引起血管加压反应（有报道称吲哚美辛与拟交感神经药具有等效性）。

普萘洛尔和其他β受体阻滞剂可能会增强钠和盐皮质激素疗法的有益作用。普萘洛尔阻滞β肾上腺素能受体，导致不受控制的α肾上腺素能血管收缩，从而阻止部分患者实现直立性血管扩张。