阿斯特拉罕立克次体病热：病因、症状、诊断和治疗

阿斯特拉罕立克次体热（同义词：阿斯特拉罕斑疹热、阿斯特拉罕热、阿斯特拉罕蜱传斑疹热）是斑疹热群中的一种立克次体病，由短小扇头蜱传播，其特征为良性病程、存在原发影响、发热和斑丘疹。

ICD-10代码

A77.8 其他斑疹热。

阿斯特拉罕立克次体热流行病学

阿斯特拉罕立克次体热疫源地的主要流行病学重要因素是犬类持续且广泛地感染短小扇头蜱，该蜱是立克次体的主要宿主和携带者。不仅流浪狗会感染蜱，拴着皮带的动物和足不出户的护卫犬也会感染。在野生动物（例如刺猬和野兔）中也发现了短小扇头蜱的严重感染。蜱可以从狗、土壤和植物表面爬到人身上。蜱在该地区分布不均，取决于小气候、景观、宿主（刺猬、野兔等）的数量和性质。几十年前，尽管里海北部地区受感染的野生动物数量和蜱感染程度很高，但短小扇头蜱很少在农场和家畜身上发现。由于人为因素的影响（阿斯特拉罕凝析气田的工业开发、两期凝析气厂的建设和调试），一个先前未知的低活性自然立克次体病疫源地变成了明显的自然-人为因素导致的阿斯特拉罕立克次体热疫源地。

蜱虫终生携带立克次体，并通过卵巢传播。蜱虫附着于人身上时，人就会被感染。感染可能通过接触传播，例如将压碎的蜱虫、若虫或幼虫的血淋巴摩擦到受损的皮肤、眼黏膜、鼻黏膜上，或通过气雾悬浮液传播。所有年龄段的人都易感染阿斯特拉罕立克次体热。阿斯特拉罕地区农村地区的居民最容易受到影响：劳动年龄的成年人和老年人（在菜园、避暑别墅和农业部门工作），学龄前儿童和小学儿童（与家畜接触较多）。该病具有季节性：4月至10月，7月至8月为发病高峰，这与此时蜱虫数量增加有关，主要是幼虫（若虫、幼虫）。在与阿斯特拉罕地区相邻的地区，尤其是哈萨克斯坦，也发现了阿斯特拉罕立克次体热的发病率。在前往阿斯特拉罕地区的度假者中，有人在离开后发现了阿斯特拉罕立克次体热病例。

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什么原因导致阿斯特拉罕立克次体热？

阿斯特拉罕立克次体热是由立克次体（Rickettsia conori, var. casp.）引起的，该病原体在形态和染色特征上与斑疹热病原体群的其他代表株并无区别。立克次体寄生于细胞质中。电子显微镜下观察显示，该立克次体长0.8-1μm，细胞被两层三层膜包裹。它们可在组织培养物中培养，也可在发育中的鸡胚卵黄囊中培养，也可在实验动物（金黄地鼠）的受感染间皮细胞中培养。通过对引起阿斯特拉罕立克次体热的立克次体的分子遗传学特征进行详细分析，可将其与非洲猪瘟（ASF）群的其他立克次体病原体区分开来。

阿斯特拉罕立克次体热的发病机制

在蜱虫附着处，病原体开始繁殖，并形成原发性立克次体感染。随后，立克次体侵入局部淋巴结并繁殖，并伴有炎症反应。下一阶段是立克次体血症和毒血症，这构成了阿斯特拉罕立克次体热的发病机制。形态学上，原发性立克次体感染可见表皮坏死性损伤，皮肤乳头层出现中性粒细胞微脓肿。不同直径的血管可发生急性血管炎，内皮明显肿胀，部分区域出现纤维素样坏死，弹性结构破坏，真皮胶原纤维肿胀。血管管腔扩大，部分血管内有血栓。血管炎最初在原发性立克次体感染中是局部性的，随着立克次体血症的发展，血管炎逐渐蔓延至全身。微循环床的血管主要受到影响：毛细血管、小动脉和小静脉。发生播散性血栓性血管炎。

出血性成分是由血管周围渗出性出血引起的。恢复初期，表皮基底角质细胞开始增生；由于红细胞和血红蛋白的分解，出现色素沉着；内皮细胞的浸润和肿胀减少；血管壁的平滑肌成分增生；胶原纤维的纤维素样肿胀和真皮水肿逐渐消失。

立克次体播散到各个实质器官，临床表现为肝脏、脾脏肿大，肺部改变。

阿斯特拉罕立克次体热的症状

该疾病分为四个时期：

• 孵化;
• 初级;
• 高度;
• 恢复期。

阿斯特拉罕立克次体热的潜伏期为2天至1个月。

阿斯特拉罕立克次体热的首发症状是蜱虫叮咬部位的原发感染。阿斯特拉罕立克次体热患者个体症状的发生频率和持续时间

症状	患者人数，％	症状持续时间，天
发烧	100	9-18
弱点	95.8	12
头痛	88.5	10
头晕	33 9	7
失眠	三十七 五	7
结膜炎	42.7	7
巩膜炎	45.8	7
咽部充血	70.8	8
黏膜出血	151	6.5
出血性皮疹	41.7	11
斑丘疹-玫瑰疹	100	十三
皮疹伴有持续性色素沉着	59.9	11.5
皮疹部位：手	98.9	12
腿	100	11
躯干	100	11
脸	39 1	11
鞋底	43.2	10
棕榈树	34.9	11
淋巴结肿大	15.6	7

阿斯特拉罕立克次体热起病急，患者首先出现发热。半数患者发热前出现原发症状。原发症状多集中在下肢，躯干较少见，个别病例可累及颈部、头部、手部和阴茎。原发症状多为单一症状，偶尔可出现两种症状。原发症状形成时患者通常无主观感觉，但有时在出现当天可出现轻微瘙痒和酸痛。原发症状表现为粉红色斑点，有时位于凸起的基底上，直径为 5 至 15 毫米。斑点中央出现点状糜烂，很快被出血性深褐色痂皮覆盖，痂皮在发病第 8 至 23 天脱落，皮肤表面出现点状萎缩。与其他蜱传立克次体病不同，原发病的基底层没有浸润，皮肤缺损仅位于表层，真皮层无深层坏死性改变。有时，在皮疹的其他表现中难以识别。

每五名原发性淋巴结炎患者中，就有一例出现区域淋巴结炎。淋巴结大小不及豆粒，无痛、可移动，且彼此不融合。

阿斯特拉罕立克次体热初期（出疹前期）持续2-6天。其症状包括：体温升高，白天达到39-40°C，出现发热感，反复发冷，头痛，关节和肌肉疼痛。食欲不振。头痛迅速加剧，部分患者疼痛难忍，甚至失眠。有时还会出现头晕、恶心和呕吐。老年人发热前可能出现虚弱感加剧的前驱症状：乏力、倦怠、抑郁。发热伴有中度心动过速。发热期间可见肝脏肿大。巩膜炎和结膜炎常见。咽喉后壁、扁桃体、腭弓和悬雍垂的粘膜充血，伴有咽喉痛和鼻塞，通常被视为急性呼吸道感染的表现，如果伴有咳嗽，则被视为支气管炎或肺炎。

发热第3～7天，出现皮疹，病情进入高峰期，同时伴有中毒症状加重。

皮疹广泛分布于躯干（主要在前外侧）、上肢（主要在屈肌表面）和下肢的皮肤，包括手掌和脚底。面部皮疹罕见，仅在严重中毒病例中出现。

皮疹通常呈多形性，斑丘疹-玫瑰疹-丘疹，性质为出血性，轻度病例可能为单形性。皮疹消退后，色素沉着残留。掌跖皮疹性质为丘疹。玫瑰疹通常数量较多，偶尔单个出现：粉红色或红色，直径为0.5至3毫米。在更严重的病例中，由于玫瑰疹数量较多，可出现融合。玫瑰疹常转变为出血性斑点，最常发生在下肢。

大多数患者表现出与温度反应严重程度相对应的心音低沉和心动过速；较少见的是，观察到各种心律失常（阵发性心动过速、期外收缩、心房颤动），偶尔还会出现动脉低血压。

舌苔灰白。食欲减退，甚至厌食。可见唇炎。发病初期可能出现短暂性腹泻。平均每两位患者中就有一位出现肝肿大，持续至发病第10-12天。肝脏无痛，质地致密有弹性，下缘平整，表面光滑。脾脏几乎未见肿大。

体温高于39°C持续6-7天，罕见40°C以上发热。平均而言，许多患者会持续寒战至第7天。体温曲线呈间歇性，少数情况下为恒定或不规则。发热期平均持续11-12天，大多数病例以短暂的溶菌反应结束。

恢复期始于体温恢复正常。患者体质逐渐好转，中毒症状消失，食欲恢复。部分恢复期患者的乏力症状会持续较长时间。

阿斯特拉罕立克次体热可能并发肺炎、支气管炎、肾小球肾炎、静脉炎、肠漏和鼻漏、感染性中毒性休克、急性脑血管意外。部分患者出现中枢神经系统毒性损伤的体征（恶心或呕吐，伴有剧烈头痛、面部鲜红斑、枕部肌肉僵硬、克氏征、共济失调）。脑脊液检查未发现炎症改变。

血象通常缺乏特征性。血细胞数量正常，但配方奶粉和吞噬细胞活性指标无明显变化。严重病例可出现白细胞增多、血小板减少和低凝体征。尿检多可见蛋白尿和白细胞增多。

阿斯特拉罕立克次体热的诊断

阿斯特拉罕立克次体热的诊断标准：

• 流行病学数据：
  • 疾病的季节性（4月至10月），
  • 保持自然（人类学）的关注，
  • 接触蜱虫（成虫、幼虫、若虫）；
• 高烧;
• 严重中毒但未出现伤寒症状；
• 关节痛和肌痛；
• 发病第2～4天出现大量多形性、不融合、无瘙痒的皮疹。
• 主要影响：
• 巩膜炎，结膜炎，咽部卡他性变化；
• 肝脏肿大。

阿斯特拉罕立克次体热的特异性诊断采用RNIF反应，该反应针对病原体的特定抗原。检测患者在疾病高峰期和恢复期采集的双份血清。抗体滴度升高4倍或以上即可确诊。也可使用PCR方法。

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阿斯特拉罕立克次体热的鉴别诊断

院前检查中，28%的阿斯特拉罕立克次体热患者诊断错误。阿斯特拉罕立克次体热应与斑疹伤寒、麻疹、风疹、假结核病、脑膜炎球菌血症、克里米亚出血热（CHF）、钩端螺旋体病、肠道病毒感染（肠道病毒疹）、二期梅毒相鉴别。

阿斯特拉罕立克次体热的鉴别诊断

诺索福姆	ARL 的常见症状	鉴别诊断差异
斑疹伤寒	急性发病，发热，中毒。中枢神经系统损害。皮疹，皮疹，肝脏肿大。	发热持续时间较长，可达3周，中枢神经系统损害较重，伴有意识障碍、躁动、持续性失眠、行走困难、震颤：皮疹出现于病发第4-6天，未超过皮表，呈玫瑰疹样瘀点。面部充血。巩膜和结膜充血。小脑扁桃体下疝（Chiari-Avtsyn）斑：脾脏肿大。原发性症状不明显，淋巴结肿大。由于虱病的发生，发病季节为冬春季节。RNIF和RSK检测呈阳性，伴有Prowaczek抗原。
麻疹	急性发病、发热、中毒、皮疹	出现卡他性症状，皮疹于4-5天出现，分阶段出现，粗糙、融合性，伴有Belsky-Filatov-Koplik斑点。手掌和脚部无皮疹。与蜱叮咬（接触）无关，也与原发性CT无关。
风疹	发烧、皮疹、淋巴结肿大	发热持续时间短（1-3天），手掌和脚部无皮疹，无中毒症状。颈后淋巴结肿大最为明显。该病与蜱叮咬（接触）无关，原发性感染亦无关联。血液中可见白细胞减少和淋巴细胞增多。
假结核病	急性发病、发热、中毒、皮疹	皮疹粗糙，在关节部位更为常见；出现“袜子皮疹”、“手套皮疹”和消化不良综合征的症状。神经毒性、关节痛和多关节炎并非特征性症状，本病与蜱叮咬（接触）无关，且原发病灶也与本病无关。
脑膜炎球菌血症	急性发病、发热、中毒、皮疹	第一天出现的皮疹为出血性皮疹，主要见于四肢，罕见大量出血。第二天起，大多数患者出现化脓性脑膜炎。肝脏肿大不典型。未观察到原发性影响和淋巴结肿大。血液中中性粒细胞增多，并伴有核型左移。未观察到与蜱叮咬（接触）相关的症状。
韩国药监局	急性发病、发热、中毒、皮疹、面部充血、中枢神经系统损伤、原发性感染、蜱叮咬	皮疹为出血性，可能出现出血综合征的其他表现，如腹痛、口干。严重白细胞减少、血小板减少、蛋白尿、血尿。患者具有传染性。
钩端螺旋体病	急性起病，寒战，高热，皮疹	发热程度较高，皮疹短暂，无色素沉着。黄疸。肝脾综合征。肌痛明显。肾脏损害，直至急性肾衰竭。常有脑膜炎。血液中中性粒细胞增多，尿液中蛋白、白细胞、红细胞、柱状细胞增多。本病与蜱叮咬（接触）无关，原发性感染亦无关联。淋巴结肿大未见。
肠道病毒皮疹	急性起病，发热，中毒，斑丘疹，脓疱	出现卡他症状。手掌和脚底皮疹罕见，特征性症状为结膜炎。颈部淋巴结肿大。常伴有浆液性脑膜炎。该病与蜱叮咬（接触）无关，原发影响也无关。
二期梅毒	玫瑰疹-丘疹，淋巴结肿大	发热和中毒症状不典型，皮疹稳定，持续1.5-2个月，包括粘膜皮疹。本病与蜱叮咬（接触）无关，且无原发影响。梅毒血清学检测（RW等）阳性。

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住院指征

住院指征：

• 高烧;
• 严重中毒；
• 蜱虫吸力。

阿斯特拉罕立克次体热的治疗

阿斯特拉罕立克次体热的病因治疗以四环素口服，剂量为0.3-0.5克，每日四次；或多西环素，第一天0.1克，每日两次，之后几天0.1克，每日一次。利福平0.15克，每日两次；红霉素0.5克，每日四次也有效。抗生素治疗直至小牛体温恢复正常的第二天。

对于严重的出血综合征（大量出血性皮疹、牙龈出血、流鼻血）和血小板减少症，应使用抗坏血酸+芸香苷、葡萄糖酸钙、甲萘醌钠、亚硫酸氢盐、抗坏血酸、氯化钙、明胶、氨基己酸。

如何预防阿斯特拉罕立克次体热？

尚未开发出针对阿斯特拉罕立克次体热的具体预防措施。

对狗进行消毒和捕捉流浪狗很重要。

在疫源地，阿斯特拉罕立克次体热流行季节外出时，必须进行自我和相互检查，以便及时发现蜱虫。外衣应尽可能选择单色，以便更容易发现蜱虫。建议将裤子塞进高尔夫球袜里。衬衫应塞进裤子里：袖口应紧贴手臂。如果没有特殊防护服，不能坐在或躺在地上，如果安全没有保障，也不能在户外过夜。

为了防治蜱虫，建议使用杀虫剂，例如氯菊酯。

为了降低蜱虫从牲畜和其他动物传播给人类的风险，有必要在春夏季节对动物进行系统性检查，佩戴橡胶手套去除附着的蜱虫，并避免压碎它们。从动物身上采集的蜱虫应予以焚烧。

蜱虫一旦附着在人体上，必须用镊子将其头部取出，并用消毒液处理叮咬部位，并将蜱虫送至国家卫生和流行病学监测中心，以确定其是否具有传染性。

阿斯特拉罕立克次体热的预后如何？

阿斯特拉罕立克次体热的预后良好。

患者体温恢复正常后8-12天出院。