嗜铬细胞瘤、儿茶酚胺危象：病因、症状、诊断、治疗

儿茶酚胺危象是一种危及生命的紧急情况。它主要发生于嗜铬细胞瘤（一种产生激素的嗜铬组织肿瘤）。

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嗜铬细胞瘤的病因

嗜铬细胞瘤在人群中的发病率为每十万人1-3例；在动脉高血压患者中发病率为0.05-0.2%。约10%的嗜铬细胞瘤病例为家族性疾病，以常染色体显性遗传方式遗传。不到10%的嗜铬细胞瘤为恶性。它们通常位于肾上腺外，并分泌多巴胺。嗜铬细胞瘤通常同时分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，但主要分泌去甲肾上腺素。极少数情况下，主要分泌儿茶酚胺的是多巴胺。除了儿茶酚胺之外，嗜铬细胞瘤还可以产生：血清素、促肾上腺皮质激素、血管紧张素转换酶、生长抑素、阿片肽、α-促黑素细胞刺激素、降钙素、甲状旁腺激素样肽和神经肽Y（一种强效血管收缩剂）。

儿茶酚胺危机可能是由可卡因和安非他明等街头毒品过量引起的。

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嗜铬细胞瘤的症状

患者最常见的症状包括头痛、出汗、心悸、烦躁、体重下降、胸痛、恶心、呕吐、虚弱或疲劳。较少见的症状包括视力障碍、发热、呼吸困难、感觉异常、潮热、多尿、多饮、头晕、恶心、抽搐、心动过缓（患者可察觉）、咽喉异物感、耳鸣、构音障碍、干呕、无痛性血尿。

常见症状包括上腹部疼痛、肠蠕动障碍和便秘。有时可出现缺血性结肠炎、肠梗阻和巨结肠。嗜铬细胞瘤会增加胆结石的风险。儿茶酚胺作用下四肢血管狭窄可引起疼痛和感觉异常、间歇性跛行、雷诺氏综合征、缺血和营养性溃疡。

嗜铬细胞瘤的主要症状是血压变化（98%的患者）。此外，高血压危象可能被动脉低血压所取代。

儿茶酚胺过量的其他症状：出汗、心动过速、心律失常、反射性心动过缓、心尖搏动增强、面部和躯干皮肤苍白、激动、焦虑、恐惧、高血压性视网膜病变、瞳孔散大；非常罕见的症状包括眼球突出、流泪、巩膜苍白或充血、瞳孔对光无反应。患者通常较瘦；体重与身高不符；特征性症状包括震颤、雷诺氏综合征或皮肤斑驳。儿童有时会出现手部水肿和发绀；手臂和腿部皮肤潮湿、冰冷、湿冷且苍白；“鸡皮疙瘩”、甲床发绀。触诊颈部或腹腔内发现的占位性病变可引发发作。

约75%的嗜铬细胞瘤患者每周至少发生一次儿茶酚胺危象。随着时间的推移，发作频率会增高，但严重程度不会增加。发作持续时间通常不到一小时，但有时甚至可持续一周。这些发作的症状相同：心悸、呼吸急促、手脚冰冷湿冷、面色苍白以及血压急剧升高。严重或持续发作的症状包括恶心、呕吐、视力障碍、胸痛或腹痛、感觉异常、抽搐以及体温升高。

精神兴奋、体力消耗、体位变化、性交、打喷嚏、过度换气、排尿等都可能引发发作。某些气味，以及食用奶酪、啤酒、葡萄酒和烈性酒都可能引发发作。医学检查（触诊、血管造影、气管插管、全身麻醉、分娩和外科手术）也可能引发发作。服用β受体阻滞剂、肼屈嗪、三环类抗抑郁药、吗啡、纳洛酮、甲氧氯普胺、氟哌利多等药物也可能导致发作。

可卡因或安非他明过量服用时，会大量释放去甲肾上腺素、多巴胺和血清素，不仅会导致青少年出现严重的动脉高血压，还会导致急性冠状动脉综合征、心肌梗死、心律失常、脑出血、气胸、非心源性肺水肿、肠坏死和恶性高热。

嗜铬细胞瘤的诊断

嗜铬细胞瘤的诊断主要标准是尿液或血浆中儿茶酚胺水平升高。需要通过CT和MRI检查来观察肿瘤。

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儿茶酚胺危象的紧急医疗救治

治疗嗜铬细胞瘤最可靠的方法是将其切除，特别是在降压治疗无效的情况下，每5分钟以喷射流的方式静脉注射非选择性α1,2-肾上腺素受体阻滞剂 - tropodifen - 2-4毫克（或酚妥拉明2-5毫克）后3小时内进行治疗。

硝普钠[0.5-8 mcg/(kg x min)，直至起效]也用于降低血压。为了预防或消除α-肾上腺素受体阻滞剂引起的心律失常，可每5-10分钟静脉注射1-2 mg普萘洛尔，或艾司洛尔[静脉注射0.5 mg/kg，之后以0.1-0.3 mg/(kg x min)的速度输注]。可开具拉贝洛尔、卡托普利、维拉帕米或硝苯地平来稳定血流动力学。在α-肾上腺素受体阻滞剂有效的情况下，可能需要补充循环血容量。为了确定所需的液体量，可测量肺动脉楔压。

长效α-肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明的初始剂量为10毫克，每日2次，然后逐渐增加剂量，每日10-20毫克，直至达到40-200毫克/天。哌唑嗪（一种选择性α1-肾上腺素能受体阻滞剂）的疗效同样出色，通常剂量为1-2毫克，每日2-3次。

如果患者病情严重或恶性嗜铬细胞瘤转移而无法进行手术，则使用酪氨酸羟化酶抑制剂甲酪氨酸。

对于分泌VIP和降钙素的转移性嗜铬细胞瘤，生长抑素有效。对于恶性嗜铬细胞瘤，治疗药物为环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪。

可卡因或安非他明过量时，可口服或静脉注射硝酸甘油、硝普钠[0.1-3 mcg/(kg·min)]、酚妥拉明、钙通道阻滞剂（氨氯地平0.06 mg/kg，硝苯地平10 mg，每日3-4次）、苯二氮卓类药物（地西泮0.1 mg/kg，静脉注射，反复给药，每次0.3-0.5 mg/kg，咪达唑仑0.1-0.2 mg/kg）。需注意的是，使用β受体阻滞剂可能会加重病情，并可能因加重冠状动脉痉挛、心肌缺血和反常性高血压（α肾上腺素能激活）而导致死亡。

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