上颌窦恶性肿瘤：病因、症状、诊断和治疗

上颌窦肿瘤属于耳鼻喉科疾病，主要属于颌面外科医生的职权范围，而某些临床和解剖变异，特别是涉及上颌-筛窦混合的变异，则属于鼻科医生的职权范围。

绝大多数病例（80-90%）为上皮瘤；10-12%为肉瘤，通常发生于儿童和年轻人。上颌癌最常起源于筛窦后部细胞或上颌骨牙槽突边缘。上颌窦的上皮性及间叶性恶性肿瘤的结构与鼻腔内的肿瘤相同。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

上颌窦恶性肿瘤的症状

上颌窦恶性肿瘤的症状极其多样，取决于肿瘤的分期和部位。其分期与鼻腔恶性肿瘤相同。

潜伏期无症状，通常不易察觉。只有在极少数情况下，才会在检查“息肉性筛窦炎”患者时偶然发现。“息肉性筛窦炎”本质上是与鼻腔癌相同的“伴随症状”。

肿瘤表现的阶段，此时肿瘤已达到一定大小，可以在鼻腔的上外侧区域或牙槽突边缘的上颌窦下壁区域或下颌后区域检测到。

肿瘤境外化阶段的特征是肿瘤超出上颌窦的范围。

法国著名耳鼻喉科医师塞比洛（Sebilo）描述了上颌窦癌的三种临床和解剖学类型。作者称之为“上部结构肿瘤”，即源自筛窦迷路并从上方穿透上颌窦的肿瘤。

上颌窦恶性肿瘤的症状如下：排出粘脓性、污浊的灰色分泌物，混有血液，常伴恶臭，常伴有鼻出血，尤其在前筛窦动脉糜烂时更为严重；单侧鼻腔逐渐阻塞，三叉神经第一支神经痛，其支配区域麻木，触诊这些区域时疼痛剧烈。前后鼻镜检查可显示与上述筛窦源性鼻腔肿瘤相同的图像。组织学检查在许多情况下无法得出阳性结果，因此，在进行活检或切除“伴有息肉”的“普通”组织学检查后，应多次重复组织学检查。

对于此类癌症，进行上颌窦穿刺时，通常无法获得任何支持其存在的显著证据，除非检测到“真空”，或在抽吸过程中溶血进入注射器。上颌窦原有肿瘤合并继发感染会使诊断变得非常复杂，因为此类患者通常被诊断为慢性或急性化脓性窦炎，而真正的疾病只有在手术中才能发现。

这种肿瘤的进一步发展导致其生长到眼眶，引起复视、突眼、眼球向外侧和向下移位等症状，由于肿瘤使眼外肌无法活动并损害相应的动眼神经而导致患侧眼肌麻痹、眼痛、视神经炎、球结膜水肿，并经常出现眼眶蜂窝织炎。

“中观结构肿瘤”，即上颌窦“自身来源”的肿瘤。潜伏期此类肿瘤几乎无法识别，因为它们在潜伏期以普通炎症过程为标志，且通常为继发性。在发展期，肿瘤会引起上述相同的症状，但在此阶段，肿瘤的主要侵袭方向是面部。肿瘤通过前壁向犬齿窝、颧骨方向扩散，并在特殊情况下通过上壁向眶内生长，可引起影像学改变。

肿瘤还可扩散至鼻腔，造成鼻腔阻塞；肿瘤可经筛板进入筛迷路，影响嗅神经；肿瘤可进一步扩散至蝶窦。肿瘤沿后壁向下及向外侧扩散，可侵入上颌后区及颅神经。

肿瘤穿过上颌窦后壁生长，导致上颌窦内解剖结构受损，特别是翼肌（咬合困难）、翼腭神经节的神经结构（Sluder综合征）。在国外文献中，上颌窦和中颌窦的肿瘤被称为“鼻科医生肿瘤”，这意味着这种类型的鼻旁窦恶性肿瘤是鼻外科医生的职责。

“基础肿瘤”或“牙型”肿瘤，或“牙医上颌癌”。肿瘤的生长起点是上颌的牙槽突。这类肿瘤比上述类型的肿瘤更容易被发现，因为患者就诊（牙医）的首要症状之一就是难以忍受的牙痛。寻找“病牙”（深龋、牙髓炎、牙周炎）通常无济于事，即使拔除反复治疗的“可疑牙齿”也无法缓解疼痛，疼痛会持续加剧，持续困扰患者。这类肿瘤的另一个症状是牙齿无故松动，通常被解释为牙周病或牙周炎，但拔除此类牙齿并不能缓解剧烈的神经性疼痛。只有在这种情况下，主治医生才会怀疑上颌牙槽突存在肿瘤。通常，在拔除牙根与上颌窦下壁直接接触的牙齿时，如果发生牙槽突癌，则会发生该壁的穿孔，肿瘤组织会在接下来的几天内开始通过该穿孔脱出，这应该已经消除了对诊断的疑虑。

“弥漫性肿瘤”

这一术语由罗马尼亚著名耳鼻喉肿瘤学家V.Racoveanu（1964年）提出，用于定义上颌窦恶性肿瘤发展的最后阶段。作者所说的“基因期”是指肿瘤的这种状态：无法确定其起源，肿瘤本身已生长至所有邻近的解剖结构，用作者的话来说，使面部区域“看起来像个怪物”。这类肿瘤被认为是完全可以手术的病例。

上颌窦恶性肿瘤的演化取决于肿瘤的解剖病理结构。因此，淋巴肉瘤和所谓的软肉瘤具有以下特点：生长速度极快、对周围组织的破坏性侵袭、早期转移至颅腔，以及其临床表现——所有上述邻近器官功能障碍和发热。通常，它们在转移到远处器官之前就会引起致命的并发症。成纤维细胞肉瘤，或软骨肉瘤和骨肉瘤（所谓的硬肉瘤），尤其是下颌窦肿瘤，其特征是生长速度明显较慢，不会溃疡或崩解，因此这些肿瘤可以长到巨大的尺寸。与“软”肿瘤不同，这些肿瘤对放射疗法具有抵抗力，在某些情况下可以通过手术治疗。

上颌骨癌超出鼻窦的解剖范围后，会蔓延至周围软组织，导致其腐烂和溃疡形成。如果患者此时尚未死亡，则癌肿会转移到区域淋巴结、气管前淋巴结和颈部淋巴结。在此阶段，预后无争议，患者通常在1-2年内死亡。

并发症：“癌症”恶病质、脑膜炎、出血、吸入和转移性支气管肺部病变。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

上颌窦恶性肿瘤的诊断

在肿瘤早期诊断可能存在困难。在随后的诊断阶段，如果存在特征性的肿瘤学和临床症状，并结合X射线或CT扫描数据，则诊断不会造成困难。鉴别诊断至关重要，必须根据以下疾病分类表进行鉴别诊断。

普通鼻窦炎。恶性肿瘤与普通鼻窦炎的临床表现不同，其特点是三叉神经第一支损伤引起的神经痛更为剧烈，且无法治愈，常伴有眼痛；伴有恶臭的灰白色血性分泌物，有时甚至伴有大量鼻窦出血。X 线影像学检查显示，肿瘤的特征为上颌窦轮廓模糊、窦内阴影明显，以及其他提示肿瘤已扩散至邻近组织的现象。

牙周囊肿的特点是进展缓慢、无特征性疼痛、侵入周围组织、以及肿瘤典型的鼻腔分泌物。

良性肿瘤具有与牙周囊肿相同的特征。

其他需要与上颌窦恶性肿瘤相鉴别的疾病包括放线菌病、牙龈瘤、牙龈癌和骨髓炎。

肿瘤位置。上部结构癌症的预后最为糟糕，因为诊断困难且诊断较晚，并且缺乏根治性切除的可能性。后者导致其在筛骨和眼眶复发，穿过筛板生长至前颅窝，并通过眼眶进入眼球后区域和中颅窝。中部结构，尤其是基础结构肿瘤的预后相对较好，首先是因为其诊断较早，其次是因为其在肿瘤发展早期即可进行根治性手术切除。

肿瘤的患病率是主要预后标准之一，因为它可用于得出特定病例中可手术或不可手术的结论。

[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]

上颌窦恶性肿瘤的治疗

上颌恶性肿瘤的治疗与预后采用相同的标准，即如果预后相对较好或至少有恢复的希望或至少有延长生命的希望，则进行手术治疗，并辅以放射治疗。

对于上颌骨肿瘤，可进行上颌骨部分切除术，仅限于切除上颌骨上部、眶下壁和内侧壁、整个筛骨，保留筛板，以及患侧鼻骨，采用 Moore 入路、Otan 入路或其组合。

对于中上颌骨肿瘤，可行全切除上颌骨手术。这种手术虽然会造成严重的损伤和毁容，但却是唯一能够完全切除上颌骨肿瘤的干预措施，但前提是肿瘤尚未扩散至上颌骨之外。手术方法为Moore旁侧鼻入路，切口向下延伸，包绕鼻翼，上唇内侧切口，并结合Otan入路。该手术干预包括切除患侧鼻骨，横切上颌骨升支上端，切除眶下壁，沿第一磨牙后缘解剖牙槽突，切除硬腭，从后方解剖翼上颌骨缝，分离软组织，同时进行止血，并将肿瘤连同上颌骨一起整块切除。

之后，待伤口愈合后，可采用各种上颌修复方案，例如可摘义齿。通常情况下，第一和第二种手术必须与受肿瘤影响的眼球摘除术同时进行。

对于基础结构肿瘤，采用上颌下部部分切除术；手术干预的范围取决于肿瘤的范围。

切口沿上唇正中平面、鼻翼周围及鼻唇沟进行，然后沿唇下移行皱褶切开粘膜。此后，通过分离软组织，释放手术区域以便将肿瘤与部分上颌骨一起整块切除。为此，切除上颌骨外侧壁的上部，分离肿瘤侧的硬腭和翼上颌骨缝早闭。移除由此产生的块状物，之后进行最终止血，对剩余的软组织进行透热凝固术并使用绷带包扎。在使用放射治疗的情况下使用绷带时，将放射性元素放置在术后腔内。

耳鼻喉恶性肿瘤的放射治疗是主要的治疗方法之一。放射治疗使用各种类型的电离辐射，并根据其性质分为X射线治疗、γ射线治疗、β射线治疗、电子束、中子束、质子束、磷灰石束、α射线治疗和重离子束。根据治疗目标（由上述预后标准确定），放射治疗可分为根治性治疗（其任务包括实现肿瘤完全吸收并治愈患者）、姑息性治疗（其目标是减缓肿瘤生长，并在可能的情况下延长患者的生命）以及对症性治疗（旨在消除个体疼痛症状，例如疼痛、压迫症状等）。此外，还有抗复发放射治疗，在“根治性”手术切除肿瘤后，将合适的放射性核素注入术后腔内进行治疗。放射治疗广泛用于与手术和化疗联合应用。

根治性放射治疗适用于肿瘤扩散受限的患者，包括原发灶和区域性转移灶的放射治疗。根据肿瘤部位及其放射敏感性，选择放射治疗的类型、照射方法和SOD剂量（60-75 Gy）。

姑息性放射治疗适用于肿瘤广泛扩散的患者，这类患者通常无法获得完全稳定的治愈。在这种情况下，肿瘤仅部分消退，中毒症状减轻，疼痛症状消失，器官功能得到一定程度的恢复，患者的生命得到延长。为了达到这些目标，通常使用较小的超氧化物歧化酶 (SOD) - 40-55 Gy。有时，如果肿瘤放射敏感性高且对放射反应良好，则可以从姑息性治疗方案转为根治性肿瘤放射治疗。

对症放射治疗用于消除肿瘤疾病在临床表现中最为严重且危险的症状（例如脊髓压迫、食管腔阻塞、疼痛综合征等）。放射治疗可以暂时消除这些疾病症状，从而改善患者的病情。

电离辐射的治疗效果基于对肿瘤细胞重要成分（主要是DNA）的损伤，从而使肿瘤细胞失去分裂和死亡的能力。周围未受损的结缔组织成分确保了受辐射损伤的肿瘤细胞的吸收，以及肿瘤组织被瘢痕组织取代。因此，成功实施放射治疗的主要条件之一是尽量减少对肿瘤周围组织的损伤，而这可以通过谨慎的放射剂量来实现。

临床实践中使用放射治疗间隔的概念，该概念表征肿瘤与其周围正常组织的放射敏感性差异。该间隔越宽，放射治疗越有利。可以通过选择性增强对肿瘤的放射损伤或优先使用化学放射调节剂保护周围组织来延长该间隔——在照射前引入各种化学化合物（放射防护剂）并降低其放射敏感性。化学放射防护剂包括含硫化合物，例如胱胺，吲哚烷基胺衍生物，例如血清素和美沙明。在氧气含量降低的环境中，电离辐射的损伤作用会显著减弱，与此相关，可以通过在照射前和照射期间吸入仅含 9-10% 氧气的混合气体来提供放射防护。

放射治疗可使多种恶性肿瘤获得良好疗效。I-II期皮肤癌患者放射治疗后的五年生存率可达97%，I-II期喉癌患者放射治疗后的五年生存率可达85%，I-II期淋巴肉芽肿患者放射治疗后的五年生存率可达70%。

上颌骨癌术后放射治疗在术后立即进行，将至少20颗钴珠或镭管置入伤腔，并将装有放射性物质的“容器”沿伤腔周边放置，以便均匀照射伤腔壁，尤其是肿瘤的预期起源部位。同时，采取措施保护骨组织（尤其是筛板）和眼球免受电离辐射，方法是在骨组织和放射源之间放置小铅橡胶板。固定放射性插入物的线通过鼻腔引出，并用胶带固定在面部。

据多位作者称，平均30%的病例采用此类联合治疗可获得良好效果。其他病例会出现复发，主要发生在筛骨、眼眶、颅底、翼腭区、面部深层软组织等区域。

放射治疗的并发症包括骨组织严重坏死、眼眶器官损害、大量肿瘤坏死引起的继发化脓性并发症等。

上颌窦恶性肿瘤的预后如何？

上颌窦恶性肿瘤的预后各不相同。预后在确定治疗策略和评估预期疗效方面起着重要作用。正确的预后评估基于以下标准。

肿瘤形态学：淋巴母细胞瘤、胚胎性肉瘤，最常见于儿童，其特点是发展极其迅速，大多数情况下会导致患者死亡。其他类型的肿瘤发展较慢，如果早期发现，及时进行根治性手术和放射治疗，患者可以康复。