胸部创伤

和平时期，胸部损伤最常见的原因是车祸、高处坠落、钝器伤和胸部穿透伤。战时，枪伤是胸部损伤的主要损伤类型，因为枪伤的性质为穿透性。

战斗条件下的闭合性胸部创伤以地雷爆炸伤为代表，通常具有复合损伤性质。

ICD-10代码

• S20 胸部表皮损伤
• S21 胸部开放性伤口
• S22 肋骨、胸骨和胸椎骨折
• S23 胸廓关节和关节囊韧带装置的脱位、拉伤和损伤
• S24 胸部神经和脊髓损伤
• S25 胸部血管损伤
• S26 心脏损伤
• S27 其他和未特指的胸部器官损伤
• S28 胸部挤压伤和部分胸部外伤性截肢
• S29 其他和未特指的胸部损伤

胸部创伤的流行病学

根据斯克利福索夫斯基急救研究所的数据，胸部损伤在所有伤害中占三分之一。在和平环境下，严重的胸部损伤以及颅骨损伤是受害者死亡的主要原因。这些受害者主要为40岁以下的劳动年龄人口。胸部损伤被认为是造成四分之一死亡的原因。

根据国内法医鉴定机构的数据（基于专家意见和尸体法医鉴定报告的分析），闭合性胸部创伤是导致死亡的直接原因，在其他解剖生理部位损伤中位居第二位。

了解胸部器官损伤的病因和病理生理学以及提供护理的方案对于提供最佳和及时的护理是必要的。

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胸部损伤的分类

闭合性损伤

不损伤内脏

• 无骨损伤
• 伴有骨损伤（无矛盾性胸部运动或伴有矛盾性胸部运动）

内脏受损

• 无骨损伤
• 伴有骨损伤（无矛盾性胸部运动或伴有矛盾性胸部运动）

受伤

• 非穿透性伤口（盲伤和穿透性伤口）
  • 不会损伤骨骼，
  • 伴有骨损伤
• 穿透伤（贯穿伤、盲伤）
  • 伴有胸膜和肺损伤（无血胸、有小、中、大血胸）
    • 无开放性气胸，
    • 伴有开放性气胸，
    • 有瓣膜气胸
  • 前纵隔损伤
    • 不会对器官造成损害，
    • 心脏受损，
    • 大型船只受损
  • 后纵隔损伤
    • 不会对器官造成损害，
    • 气管受损，
    • 食道受损，
    • 主动脉受损，
    • 伴有各种组合的纵隔器官损伤

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损伤机制的影响

胸部创伤的机制至关重要，因为闭合性创伤和穿透性创伤具有不同的病理生理和解剖学特征。大多数钝性创伤不需要积极的手术治疗，而是需要保守治疗（氧疗和/或辅助无创机械通气、胸腔引流）。

“闭合性胸部损伤”的诊断可能较为困难，需要进行其他检查（例如胸部CT）。开放性胸部损伤则需要紧急救治，并根据严格的指征进行其他诊断性检查。

胸部损伤的诊断

在某些情况下，胸部创伤易于诊断，而在其他情况下，如果无法收集病史，诊断则很困难。严重程度使用ISS量表进行评估。开放性和闭合性损伤的预后则使用TRISS系统进行评估。

胸部穿透伤常伴有横膈膜和腹部器官损伤。如果伤口位于乳头水平或更低位置，则可考虑为胸腹联合损伤。如果伤口位于较高位置，或由较长物体造成，以及由于子弹运动轨迹难以预测而造成的枪伤，也可能损伤横膈膜和腹部器官。闭合性胸部损伤时，距离撞击点较远的结构（大血管、支气管、横膈膜）可能会受损。即使是轻微的损伤（例如单独的肋骨骨折）也具有危险性。所有这些损伤都可能出现严重的并发症：出血、气胸、感染性并发症以及肺炎。

高质量的检查有助于明确诊断以及损伤的程度和性质。

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住院指征

所有胸部损伤，包括表皮损伤，都需要就医。延迟治疗会增加残疾风险和并发症。

民意调查

初步检查的主要目的是发现危及生命的疾病：

• 张力性气胸，
• 大量血胸，
• 开放性气胸，
• 心包填塞，
• 存在肋瓣。

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监控

• 血红蛋白与氧气（基本成分）的饱和度。
• 呼出气体混合物最后部分中的二氧化碳（如果患者插管）。

干预措施

• 胸腔引流。
• 开胸手术。

详细检查

需要进行更全面的检查，以诊断所有损伤并制定进一步的治疗方案。检查过程中将确定以下内容：

• 肋骨骨折和肋瓣骨折，
• 肺挫伤，其临床表现可能在24-72小时后出现，
• 气胸，
• 血胸，
• 主动脉损伤，
• 心脏挫伤。

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体格检查

在检查组织得当和具备一定技巧的情况下，体检大约需要5分钟。

检查时应注意：

• 紫绀是呼吸衰竭导致低氧血症加重的体征。如果仅面部、颈部和上胸部呈青紫色，则应怀疑创伤性窒息，即胸部受压时发生的症状。其特征是皮肤和黏膜出现点状出血。
• 自主呼吸——存在或不存在、吸气时肋间隙回缩（呼吸衰竭、气道阻塞）、矛盾呼吸（最后一根肋骨骨折伴有胸壁漂浮）、单侧呼吸运动（支气管破裂、气胸、单侧血胸）、喘鸣（上呼吸道损伤）。
• 软组织肿胀，尤其是眼睑和颈部肿胀（皮下气肿）是肺或主支气管受损的征兆。
• 注意异常的呼吸声音、喘鸣音和胸壁的“吸吮”伤口。
• 如果出现穿透性伤口，则需要检查身体的正面和背面（出口伤口可能位于背部）。

触诊时：

• 确定气管的偏差。
• 它们评估胸部在呼吸过程中的均匀参与情况。
• 诊断为胸壁疼痛（有时肋骨骨折）。
• 确定是否存在皮下气肿（“雪崩”）。

听诊时：

• 评估呼吸过程中听诊呼吸音的传导。
• 它们确定呼吸音的传导及其在所有听音点的特征（被认为通过正确的听诊具有最大的诊断价值）。

打击乐方面：

• 胸部两侧叩击可出现沉闷音或共鸣音（如果在嘈杂的房间内检查，结果可能会失真）。

经典肺部检查数据

综合征	气管	边界	听诊	打击乐器
张力 性气胸	流离失所者	乳房缩小 可以修复	噪音减少或消失	沉闷和鼓音
血胸	中线	减少	高噪音降低，中噪音降低	暗沉，尤其是基底表面
肺挫伤	中线	普通的	正常噪音可能会有捻发音。	普通的
肺塌陷	走向塌陷的肺	减少	最有可能减少	鼓膜音
单纯性气胸	中线	减少	可能会被削弱	鼓膜音

实验室研究

• 全血细胞计数（血细胞比容、血红蛋白含量、白细胞及公式计算）。
• ACS，血气成分（氧合指数、CO2含量）。
• 对于插管患者——监测最后一次呼出的气体中的二氧化碳。

仪器研究

胸部 X 光检查以两种投影方式进行（如果患者的情况允许），最好采用垂直位置。

进行超声波检查（可以通过定量评估大小和确定穿刺点来检测血、胸腔积液）。

以下方法被认为有希望发展（不排除上述方法和技术，而只是对它们的补充）：

• 听诊现象的频谱分析（不取代传统听诊），
• 电子束计算机断层扫描（EBCT）可以评估肺灌注，
• 使用计算机血流图对肺灌注进行计算机评估，
• 使用 PICCO 方法通过侵入性方法评估肺血流动力学。

与其他专家会诊的指征

成功的治疗和诊断策略需要重症监护病房、胸腹外科以及诊断科室（超声科、CT科、血管外科、内镜室）团队的通力合作。因此，在治疗胸部创伤时，需要采取以重症监护策略为主的综合治疗方案。

胸部创伤的治疗

胸部创伤的治疗应立即按照重症监护的一般原则进行（输液治疗，建立可靠的血管通路，恢复气道通畅，稳定血流动力学）。合并伤，其中最常见的是骨折、头部和腹部损伤，性质复杂，比胸部创伤更危险。因此，应从一开始就确定治疗策略的优先级。

在采取复苏措施（如有必要）并进行诊断后，确定治疗方案。胸部损伤的治疗方案有三种：保守治疗、胸腔引流和手术。在大多数情况下，对于闭合性创伤和穿透性胸部损伤，保守治疗即可（据文献报道，高达80%），单独使用或结合引流即可。紧急手术干预的数量在开胸手术总量中不超过5%。

药物治疗

根据东部创伤外科协会的系统评价，对 1966 年至 2005 年期间 91 个来源、Medline、Embase、Pubmed 和 Cochrane 社区数据进行了荟萃分析，结果于 2006 年 6 月发表。

证据级别 I

• 未找到符合该标准的信息来源。

证据级别 II

• 对于胸部创伤（肺挫伤）患者，应维持适当的容量状态。为了确保正确的容量负荷，建议使用Swan-Ganz导管进行有创血流动力学监测。
• 止痛和物理治疗可降低呼吸衰竭及随后长期机械通气的可能性。硬膜外镇痛是缓解严重创伤疼痛的有效方法。
• 为患者提供呼吸支持，必须尽快使用呼吸机。呼吸机方案中应包含PEEP/CPAP。
• 不应使用类固醇治疗肺挫伤。

证据级别三

• 对于有意识的严重呼吸衰竭患者，使用 CPAP 模式的无创面罩辅助通气是首选方法。
• 单肺通气用于严重单侧肺挫伤病例，当由于通气严重不均匀而无法通过其他方式消除分流时。
• 使用利尿剂（呋塞米）在DZLK的控制下达到所需的容量状态。
• 呼吸治疗的指征不是损伤本身，而是呼吸衰竭引起的动脉低氧血症。

胸部创伤患者治疗的基本内容

• 疼痛缓解和镇痛药。疼痛缓解不足通常会导致（老年人高达65%）肺部并发症，死亡率可达15%。为了获得充分的镇痛效果，如无禁忌症，患者可进行硬膜外镇痛（证据级别I）。其使用可缩短住院时间（证据级别II）。一些资料（证据级别I）表明，椎旁阻滞和胸膜外镇痛可减轻患者主观疼痛感并改善肺功能（证据级别II）。硬膜外镇痛与静脉注射麻醉药物（芬太尼、吗啡）联合使用可达到最佳镇痛效果。根据协同作用类型减少剂量可降低每种药物副作用的严重程度（证据级别II）。
• 抗焦虑药（苯二氮卓类、氟哌啶醇）的用途有限。它们用于治疗焦虑症和精神病性症状。对于重症监护病房的患者，其用药需根据镇静和镇痛方案确定。
• 抗菌药物，
• 在镇静治疗的背景下，需要放松以确保充分通气的情况下，可以使用肌肉松弛剂（在药物中，建议使用非去极化肌肉松弛剂），
• 呼吸治疗。除ARDS网络研究方案（见附录）外，对于胸部创伤患者，选择哪种机械通气模式尚无明确优势。对于此类患者，如果血容量不足，不建议使用高水平PEEP（D级）。其他纠正气体交换的方法（俯卧位）作用有限，尤其是在胸部不稳定的患者中。

其他药物组用于对症治疗。需要注意的是，许多传统药物尚未在研究中证实其有效性。

对于不同类别的胸部创伤患者，气管切开术的时机和实施指征问题尚未解决。

抗菌治疗建议（EAST 实践管理指南工作组）

A 级

根据现有证据（I类和II类），对于穿透性损伤患者，建议术前使用广谱（需氧菌和厌氧菌）抗菌药物进行预防性治疗作为标准。若无内脏损伤，则无需进一步用药。

在二级

根据现有证据（I类和II类），建议对各种内脏器官损伤进行24小时预防性抗菌药物治疗。

I类：前瞻性、随机、双盲研究。II类：前瞻性、随机、非对照研究。III类：回顾性案例研究或荟萃分析。

C 三级

目前尚缺乏足够的临床研究来制定降低失血性休克患者感染风险的指南。血管痉挛会改变抗生素的正常分布，从而降低其在组织中的渗透性。为了解决这个问题，建议将抗生素剂量增加2-3倍，直至出血停止。止血后，应根据伤口感染程度，使用具有高活性的抗兼性厌氧菌的抗菌药物，疗程为一定时间。为此，通常会使用氨基糖苷类药物，但这些药物在严重创伤患者中的疗效不佳，这可能是由于其药代动力学原因。

麻醉支持

麻醉管理严格按照麻醉学的所有规则进行，并遵循安全性和有效性的标准。建议在所需部位（取决于损伤程度）放置硬膜外导管，以便术后进行镇痛。

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胸部创伤的外科治疗

选择操作访问权限

如果心脏和大血管受损，则可行纵向胸骨切开术。左侧前外侧入路也较为方便；切口在第四或第五肋间隙，并（如有必要）向外侧延伸。然而，这种方法难以到达大血管口。如果头臂干受损，则可行胸骨切开术，切口沿胸锁乳突肌或锁骨向颈部过渡。如果是单侧全血胸，则在损伤侧行前外侧或后外侧开胸术。如果是右侧血胸，患者最好取仰卧位，因为如果需要，左侧卧位进行心肺复苏 (CPR) 非常困难。胸主动脉的最佳入路是在第四肋间隙（主动脉弓通常位于此处）行左侧后外侧开胸术。如果不能排除脊髓损伤，则采用前入路，通过牵开肺尖或使用带有支气管封堵器的单腔气管内导管（可以是大直径的 Fogarty 导管）来识别胸主动脉。

如果怀疑心包积血，则需进行诊断性剑突下心包切开术（可作为独立干预措施或在腹部器官手术中进行）。在剑突上方切开一个5-7.5厘米长的皮肤切口，沿腹部白线剥离腱膜。切除剑突，钝性剥离纵隔组织，暴露并剥离一段心包。如果在心包腔内检测到血液，则进行胸骨切开术，止血，并缝合心脏或主血管的伤口。所有这些在准备手术时都必须考虑到。剑突下入路仅用于诊断目的，不用于专科手术。

手术干预的适应症：

胸部损伤手术指征：

• 心包填塞，
• 胸壁上有一个很大的伤口，
• 前纵隔和上纵隔穿透伤，
• 纵隔穿透伤，
• 胸腔持续或大量出血（通过引流管出血），
• 通过排水系统释放大量空气，
• 气管或主支气管破裂，
• 隔膜破裂，
• 主动脉破裂，
• 食管穿孔，
• 胸腔内有异物。

伴随胸部创伤而发生并需要紧急护理的危及生命的情况包括：

• 心包腔出血（心脏受伤、破裂或挫伤、主血管口受损）导致心脏压塞。
• 全血胸（心脏或肺损伤、大血管破裂、肋间血管出血、腹部创伤导致膈肌损伤和胸腔出血）。
• 张力性气胸（肺破裂、支气管大面积损伤、气管损伤）。
• 主动脉或其主要分支破裂（因突然刹车时撞击而造成的钝性创伤，较少见的是胸部穿透伤）。
• 末端肋骨骨折（或肋骨及胸骨骨折）伴有胸壁漂浮（常伴有呼吸衰竭和血胸）。
• 横膈膜破裂（钝性创伤常伴有横膈膜大面积破裂，腹部器官脱垂至胸腔，并出现呼吸问题）。

预防肺部并发症（肺炎和肺不张）

目标是确保气道通畅，避免痰液和深呼吸。应进行气管插管吸痰、叩击和振动按摩、体位引流和螺旋训练器治疗。建议进行湿化氧气呼吸（超声波雾化器）和充分的止痛治疗（见本节上文）。所有这些措施并非相互排斥，而是相辅相成的。支气管镜检查对损伤后清除气道中的痰液和血液有显著帮助。

胸部创伤预后

根据世界数据，TRISS量表的评分水平被认为具有预后意义。残疾程度和住院时间将直接取决于损伤性质以及并发症（包括肺部和肺外并发症）的发展情况。及时充分的治疗是成功救治此类患者的关键。

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