肉芽肿性皮肤病：病因、症状、诊断、治疗

肉芽肿性炎症的病因是免疫紊乱——主要包括迟发型超敏反应、过敏反应和细胞毒性反应。根据AA Yarilin（1999）的研究，肉芽肿的出现通常是免疫保护失效的指标。炎症过程中肉芽肿的出现通常与单核吞噬细胞功能衰竭（单核吞噬细胞无法消化病原体）以及病原体在组织中的持续存在有关。

由于机体对特定病原体的反应具有特异性，肉芽肿性炎症也被称为特异性炎症。其特征包括：病原体特异性、组织反应随机体免疫系统状态的变化和多态性、慢性波动性病程、炎症灶中普遍存在增殖性肉芽肿反应和凝固性坏死。以特异性反应为特征的传染病包括结核病、梅毒、麻风病和硬皮病。这些疾病的炎症过程通常包含所有组成部分：改变、渗出和增生，此外，还存在一些以肉芽肿形式出现的特殊形态学体征——在慢性炎症浸润的背景下，真皮内边界清晰的组织细胞或上皮样细胞积聚，常混有巨型多核细胞。

上皮样细胞是一种巨噬细胞，含有颗粒状内质网，能够合成RNA，但吞噬能力较弱，尽管它们具有胞饮小颗粒的能力。这些细胞表面凹凸不平，因为其拥有大量微绒毛，且与邻近细胞的微绒毛紧密接触，导致它们在肉芽肿中彼此紧密相邻。巨细胞被认为是由多个上皮样细胞由于细胞质融合而形成的。

肉芽肿性炎症的分类极其困难。通常，分类基于发病机制、免疫学和形态学标准。WL Epstein（1983）根据病因将所有皮肤肉芽肿分为以下类型：异物肉芽肿、感染性肉芽肿、免疫性肉芽肿、伴有原发性组织损伤的肉芽肿和非伴有组织损伤的肉芽肿。O. Reyes-Flores（1986）根据机体的免疫状态对肉芽肿性炎症进行分类。他区分了免疫功能低下的肉芽肿性炎症、免疫不稳定的肉芽肿性炎症和免疫缺陷性肉芽肿性炎症。

A.I. Strukov 和 O.Ya. Kaufman（1989）将所有肉芽肿分为 3 类：根据病因（感染性、非感染性、药物性、灰尘性、异物周围肉芽肿、病因不明）；根据组织学（成熟巨噬细胞肉芽肿，有/无上皮样或巨型多核细胞，有坏死、纤维化等）和根据发病机制（免疫性超敏性肉芽肿、非免疫性肉芽肿等）。

BC Hirsh 和 WC Johnson（1984）提出了一种形态学分类，该分类考虑了组织反应的严重程度、该过程中某种细胞类型的普遍性、化脓、坏死性病变以及异物或感染因子的存在。作者将肉芽肿分为五种类型：结核样（上皮样细胞）、结节样（组织细胞）、异物型、坏死性（栅栏状）和混合型。

结核样（上皮样细胞肉芽肿）主要见于慢性感染（结核病、晚期二期梅毒、放线菌病、利什曼病、鼻硬结病等）。它们由上皮样细胞和巨型多核细胞组成，其中皮罗戈夫-朗汉斯细胞占主导地位，但也有异物细胞。这类肉芽肿的特征是上皮样细胞簇周围有大片淋巴细胞浸润区。

结节性（组织细胞性）肉芽肿是一种组织反应，其特征是浸润物中以组织细胞和多核巨细胞为主。在典型病例中，单个肉芽肿不易相互融合，并被极少量淋巴细胞和成纤维细胞所包围，这些细胞和成纤维细胞并非存在于肉芽肿本身。此类肉芽肿常见于结节病、锆植入和纹身。

坏死性（栅栏状）肉芽肿可见于环状肉芽肿、脂质性坏死、风湿性结节、猫抓病和性病性淋巴肉芽肿。坏死性肉芽肿的成因多种多样，有些伴有明显的血管改变，更常见的是原发性肉芽肿（韦格纳肉芽肿）。异物肉芽肿是皮肤对异物（外源性或内源性）的反应，其特征是周围巨噬细胞和异物巨细胞的聚集。混合性肉芽肿，顾名思义，结合了不同类型肉芽肿的特征。

DO Adams 详细描述了肉芽肿性炎症的组织发生。该作者通过实验证明，肉芽肿的发展取决于病原体的性质和机体的状态。在病程初期，会出现大量幼稚单核吞噬细胞的浸润，其组织学表现类似于慢性非特异性炎症。数日后，这些浸润细胞转变为成熟的肉芽肿，成熟巨噬细胞的聚集体紧密分布，并转变为上皮样细胞，进而转变为巨细胞。该过程伴随单核吞噬细胞的超微结构和组织化学变化。幼稚单核吞噬细胞体积相对较小，具有致密的异染色质核和稀疏的细胞质，其中含有少量细胞器：线粒体、高尔基复合体、颗粒内质网、滑面内质网以及溶酶体。上皮样细胞较大，具有偏心位置的常染色质核和丰富的细胞质，通常含有大量细胞器。

单核吞噬细胞在发育初期的组织化学检查中，可观察到类似单核细胞的过氧化物酶阳性颗粒；在肉芽肿样细胞中，可观察到原代过氧化物酶阳性颗粒逐渐溶解，过氧化物酶体数量增加。随着发育过程的进展，溶酶体酶（例如β-半乳糖苷酶）会出现在其中。肉芽肿细胞的细胞核从小的异染色质变为大的常染色质，通常伴有RNA和DNA的合成。

除上述肉芽肿成分外，肉芽肿还含有不同数量的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞。肉芽肿中常可见坏死，尤其是在引起肉芽肿性炎症的病原体（例如链球菌、硅、结核分枝杆菌和组织胞浆菌）毒性较大的情况下。肉芽肿坏死的发病机制尚不清楚，但有迹象表明酸性水解酶、中性蛋白酶和各种介质等因素的影响。此外，淋巴因子、弹性蛋白酶和胶原酶的作用以及血管痉挛也很重要。坏死可以是纤维素样的，干酪样的，有时伴有软化或化脓性溶解（脓肿形成）。肉芽肿中的异物或病原体容易降解，但它们可以引起免疫反应。如果有害物质被完全灭活，肉芽肿就会消退，并形成浅表疤痕。

如果没有发生这种情况，那么指示物质可能位于巨噬细胞内，并通过纤维囊与周围组织分离或被隔离。

肉芽肿性炎症的形成由T淋巴细胞控制，T淋巴细胞识别抗原，转化为能够通知其他细胞和淋巴器官的母细胞，并通过产生生物活性物质（白细胞介素-2，淋巴因子）参与增殖过程，称为巨噬细胞活性趋化因子。

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