前列腺炎：类型

自古以来，泌尿科医生就已认识到前列腺急性炎症和慢性炎症之间的临床差异。他们区分了活动性、潜伏性和细菌性前列腺炎。在发现微生物在该疾病病因中的作用后，前列腺炎被分为原发性（由淋球菌感染引起）和继发性（由其他感染引起）。20世纪30年代，人们发现了第三种类型的前列腺炎——所谓的持续性前列腺炎，即经过一系列治疗后仍未痊愈的前列腺炎。20世纪中期，人们描述了一种“无症状”前列腺炎，这种前列腺炎虽然在尿液和前列腺分泌物中存在炎症迹象，但并无任何症状。

1978年，Drach GW等人基于Meares和Stamey四杯试验提出了一种分类方法，其中包括众所周知的急性和慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎以及前列腺痛。

• 细菌性前列腺炎与尿路感染、前列腺分泌物中大量炎症细胞以及前列腺分泌物培养过程中分离出细菌病原体有关。
• 急性细菌性前列腺炎的特点是发病突然，体温升高，泌尿生殖道损害症状明显。
• 细菌性慢性前列腺炎表现为尽管进行了抗菌治疗，但由于前列腺分泌物中仍存在细菌因子，导致症状反复发作。
• 非细菌性前列腺炎的特点是前列腺分泌物中含有大量炎症细胞，但没有泌尿生殖道感染的病史，并且在培养前列腺分泌物时未检测到细菌。
• 前列腺痛的特征是前列腺分泌物与正常相比没有变化，没有泌尿生殖道感染，细菌学分析为阴性。

泌尿外科界迫切需要系统化前列腺炎及其治疗原则，并接受了这一分类作为行动指南。然而，20年后，该分类及其诊断和治疗算法的缺陷逐渐显现，尤其是在前列腺痛方面，其症状往往由其他器官疾病引起。

20 世纪初，前列腺炎的诊断和分类是基于性腺标本（前列腺分泌物、精液）的显微镜和培养发现，以及前列腺按摩后获得的部分尿液和/或前列腺活检。

慢性前列腺炎分类的不确定性成为创建新分类的基础。1995 年 12 月，美国国立卫生研究院和国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所 (NIH 和 NIDDK) 在马里兰州举行的前列腺炎共识会议上，提出这一分类，提请泌尿外科界注意。在这次会议上，制定了一个用于研究的分类，早在 1998 年，国际前列腺炎合作网络 (IPCN) 就评估了该分类三年的使用经验，并证实了其在实践中的有效性。根据传统分类，I 类和 II 类分别对应急性和慢性细菌性前列腺炎。创新之处在于 III 类 - 慢性盆腔疼痛综合征、炎症性和无炎症性前列腺炎以及无症状前列腺炎（IV 类）。

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NIH前列腺炎分类

• 急性细菌性前列腺炎 - 前列腺的急性感染性炎症
• II 细菌性慢性前列腺炎 - 复发性尿路感染，慢性前列腺感染
• III - 慢性非细菌性前列腺炎 (CAP)、慢性盆腔疼痛综合征 - 盆腔不适或疼痛、各种泌尿系统疾病症状、性功能障碍、未被发现的感染情况
  • IIIA 伴有炎症迹象的慢性盆腔疼痛综合征 - 精液、前列腺分泌物、第三部分尿液中白细胞数量增加
  • IIIB 无炎症体征的慢性盆腔疼痛综合征 - 精液、前列腺分泌物、第三部分尿液中白细胞数量低
• IV 无症状前列腺炎 - 前列腺活检、精液、前列腺分泌物、第三部分尿液中存在炎症迹象 - 无临床表现

显然，该分类存在诸多缺陷。因此，将急性前列腺炎和慢性前列腺炎混为一谈并不明智。急性前列腺炎是一种相当多样化的疾病，值得单独分类，以区分浆液性、化脓性、局灶性、弥漫性以及其他类型的炎症，并可能伴有并发症。

III 类疾病争议最大。首先，在最初的分类中，III 类疾病被指定为慢性盆腔疼痛综合征。将该综合征单独划入临床分类体系，明显不合逻辑，容易造成混淆，因此在俄罗斯，III 类慢性前列腺炎通常被称为非细菌性前列腺炎。然而，“非细菌性前列腺炎”的定义也并不完全准确，因为前列腺炎症不仅可能由细菌菌群引起，也可能由结核分枝杆菌、病毒、原生动物等引起。或许，最合适的术语是“非感染性”。

另一个问题是，CAP 在多大程度上真的是无菌的，尤其是 IIIA 类。IIIA 类意味着慢性前列腺炎的临床和实验室症状，即前列腺分泌物中白细胞数量增加，但没有微生物生长。在这种情况下，无菌性炎症的事实非常值得怀疑，很可能是细菌学家的资质不够或细菌实验室的设备不齐全。此外，IIIA 疾病患者一生中接受过不止一个疗程的抗菌治疗，这可能导致微生物转化为 L 型并持续存在于腺体实质中。L 型在传统的标准培养基上无法生长。或者说，炎症是由需氧微生物群引起的，大多数细菌实验室无法检测到。

前列腺由两叶组成，每叶包含18-20个独立的腺体，这些腺体通过独立的导管汇入同一导管。通常，感染原最初会进入一个腺泡或一小组腺体。

慢性前列腺炎的发生是由于大量白细胞和微生物的释放。随后，通过治疗或调动自身防御机制，慢性炎症的病灶被隔离：排泄管被化脓坏死性碎屑堵塞，检查结果出现假想的改善。排泄管的明显炎性水肿也可能促进实验室参数的改善（直至恢复正常）；这种情况应归类为 IIIA 类甚至 IIIB 类，尽管实际上，在本例中，慢性前列腺炎过去是并且现在仍然是传染性的（细菌性的）。以下情况可由前列腺分泌物中白细胞数量的增加证实：

• 前列腺按摩课程；
• 短期局部经会阴低强度激光治疗（LT）（这两种操作都有助于清洁腺体的排泄管）；
• 开具α受体阻滞剂的处方（坦索罗辛最好用于诊断目的，因为它不会影响血压 - 因此，可以从第一天开始全剂量使用）。

据信，高达80%-90%的慢性前列腺炎属于非细菌性慢性前列腺炎。有观点认为，为了确诊前列腺炎为细菌性感染，需要在反复发作（复发）时，在前列腺特异物质（分泌物、按摩后尿液、射精）中检测到主要相同的致病细菌——与尿道微生物群不同。然而，只有5%-10%的慢性前列腺炎病例符合上述标准。然而，同一组科学家建议所有慢性前列腺炎患者都应长期接受抗菌治疗，并且通常能获得积极的治疗效果。除了存在未确诊的潜伏感染外，这种现象还能如何解释？

大规模研究 SEZAN - 性健康分析的结果间接证实了慢性前列腺炎的高发病率。

根据获得的数据，60%的男性有随意性行为，但其中只有17%的人始终使用安全套。在我们这个缺乏严格道德和审查制度的时代，相信他们只会遇到健康的伴侣是天真的；当然，相当一部分男性会感染（充其量是机会性微生物群落，可以通过局部免疫抑制），在不利的条件下，这会导致尿道源性前列腺炎的发生。

前列腺细菌性炎症的已知病因包括：大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌。革兰氏阳性

肠球菌，特别是细胞内感染（衣原体、解脲脲原体、支原体和结核分枝杆菌）在许多研究人员看来是导致慢性前列腺炎的可疑致病因素。

有观点认为，我国泌尿生殖道衣原体、支原体病、加德纳菌病的过度诊断现象较为严重。以下论据证实了这一点：

• 很难识别所指示的病原体；
• 没有完全可靠的测试；
• 根据尿道上皮中相应微生物的检测结果，对前列腺炎的衣原体性质得出了错误的结论

然而，细胞内性传播感染不应完全忽视。根据最近的研究，衣原体感染会干扰细胞的自然凋亡，从而导致肿瘤的发生。目前已确定约14%的男性在既往病史中被确诊为慢性前列腺炎，但只有5%的病例检测到细菌性病原体（主要是大肠杆菌和肠球菌）。尽管非细菌性前列腺炎的患病率极高，但作者认为，初期短期抗菌治疗是合理的。

其他研究人员也对IIIA类慢性前列腺炎的真正非感染性及其发病率表示质疑。因此，MI Kogan等人（2004）正确地认为，炎症过程的严重程度不仅取决于微生物污染的类型和程度，还取决于其废物的存在。

人体组织中不常见的脂质的存在会导致其融入生物膜，引起细胞物理和化学性质的变化，破坏细胞的通透性，并最终导致细胞破坏。

一项研究对776名无任何不适或泌尿系统病史的男性进行了常规体检。所有患者的尿液和血液检查结果均正常，直肠检查也未发现任何病理改变。然而，44.1%的男性分泌物中出现白细胞增多。其中107例患者发现非特异性微生物生长：48例（44.8%）为溶血性葡萄球菌，28例（26.2%）为表皮葡萄球菌，11例（10.3%）为链球菌，5例（14%）为大肠杆菌；仅5例（4.7%）未发现任何微生物生长。

另一项研究检查了497例慢性前列腺炎患者的分泌物。60.2%的患者检测出微生物群落，其中66.9%的患者仅携带一种病原体，其余患者则携带2至7种病原体。微生物组学中，衣原体（28.5%）和葡萄球菌（20.5%）占主导地位。滴虫在7.5%的病例中检出，解脲支原体在6.5%的病例中检出；溶血性链球菌、大肠杆菌、加德纳菌、疱疹菌、念珠菌、淋球菌、变形杆菌、肠球菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌的检出率为1.5%-4.5%。

微生物接种率低可能是由于标准研究方案存在错误。VM Kuksin（2003）的研究清楚地证明了这一点，他将材料收集和接种之间的时间缩短至5分钟，使阳性接种率翻了一番。

因此，通过对国内文献及研究数据的分析，可以发现慢性无细菌性前列腺炎的发病率被大大高估，在性腺实验标本中未检测到微生物群落并不意味着不存在微生物群落。

建议对前列腺炎进行以下分类：

• 急性前列腺炎：
  • 浆液性或化脓性；
  • 局部或弥漫性；
• 病程复杂或无并发症 - 慢性感染性前列腺炎：
  • 细菌性慢性前列腺炎；
  • 病毒性慢性前列腺炎；
  • 特定的慢性前列腺炎，并明确传染源（由结核分枝杆菌或性传播病原体引起）；
  • 典型的慢性前列腺炎（厌氧菌感染引起）；
  • 混合感染（由几种病原体引起）；
  • 潜伏性感染，其中使用多种方法（细菌培养、革兰氏染色涂片显微镜检查、DNA诊断）无法确定微生物因素的存在，但在抗菌治疗的背景下获得了积极的效果；
• 非感染性慢性前列腺炎：
• 自身免疫性慢性前列腺炎；
• 缺血性慢性前列腺炎，由于各种原因（体温过低、腺瘤淋巴结或其他周围组织压迫、骨盆静脉曲张等）引起的微循环障碍，以及既往会阴创伤（包括骑马、骑自行车和某些运动后）所致；
• 化学性慢性前列腺炎，由于体内平衡受到某些干扰而发展，伴随尿液化学性质的急剧变化及其回流到前列腺排泄管；
• 营养不良性退行性慢性前列腺炎，前列腺疾病——主要是慢性前列腺炎（CIP）的结果。这种类型的前列腺炎没有炎症和感染的体征，其主要临床症状是由于循环衰竭、局部神经系统疾病和前列腺组织营养不良性改变引起的慢性盆腔疼痛。这种类型的前列腺炎以纤维硬化性改变为主；
• 慢性前列腺炎与其他慢性疾病一样，有加重、减轻、缓解等阶段，并且有可能持续复发。
• 可能存在原发性慢性前列腺炎（较为常见），也可能存在治疗不充分的急性前列腺炎导致慢性化（较为罕见）。

慢性盆腔综合征应排除在前列腺炎的分类之外，因为这种症状综合反映了许多器官和系统的病理状态，其中只有一小部分实际上与前列腺炎症有关。

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