紧张性昏迷

一组精神运动症状被称为紧张性昏睡，其主要表现为无法活动、骨骼肌强直和拒绝说话。它通常与精神分裂症有关[ 1 ]，但也可见于各种疾病，不仅与中枢神经系统直接相关，还与躯体疾病相关：感染性、自身免疫性、代谢性。更常见的是昏睡状态——运动技能、思维和言语能力的丧失。紧张性昏睡是一种严重且可能危及生命的综合征。[ 2 ]

紧张性昏睡可能伴有僵直性昏睡，患者的身体可以随意摆放，通常是非常不自然且非常不舒服的姿势，并长时间僵住；也可能伴有逆反性昏睡，患者的身体由于自身抵抗而无法改变。伴有麻木的紧张性昏睡也是一种常见症状，患者会僵在一个不自然的姿势（通常呈胚胎姿势）上，并保持该姿势，既不移动也不说话。

在绝大多数情况下，昏迷状态的病程是良性的，可以通过苯二氮卓类药物快速缓解。

流行病學

紧张症是一种复杂的临床综合征，在 9%-17% 以上的急性精神疾病患者中会发生，并伴有多种危及生命的并发症。[ 3 ],[ 4 ] 总体而言，在所有诊断为紧张症的病例中，8% 到 15% 与癫痫有关。[ 5 ]

原因 昏迷不醒

紧张症（一种特殊情况是昏迷）是精神病的一种表现，可见于多种疾病，不仅见于精神和神经系统疾病。严重的躯体疾病：伤寒、肺结核、梅毒、病毒感染（艾滋病、单核细胞增多症、流感）、内分泌疾病、胶原病以及各种代谢和激素紊乱，都会影响大脑皮层和皮层下神经递质的代谢，导致兴奋和抑制功能之间的平衡被打破，而抑制功能占主导地位。患者会出现昏迷或昏迷状态，运动活动、言语功能受限或完全丧失，骨骼肌僵硬。[ 6 ]，[ 7 ]

美国精神病学家芬克和泰勒总结了导致紧张症候群的病理风险因素，并列出了一系列可能导致该病的疾病和病症。紧张症候群的病理谱主要包括精神障碍，而精神分裂症绝不是首当其冲的。根据现代资料，患有抑郁症、歇斯底里症或服用神经毒性物质（包括药物）的人比精神分裂症患者更容易陷入紧张症性昏迷。紧张症症状在自闭症患者中很常见，在发育障碍和智力迟钝的儿童中也并不少见。[ 8 ]

颞叶癫痫发作可能表现为紧张性木僵。已知部分非惊厥性癫痫持续状态患者也会出现紧张性木僵。[ 9 ]

许多导致病理状况的疾病都具有遗传倾向（例如癫痫、精神分裂症、自闭症谱系障碍等），但也有很多是后天习得的。此类昏睡状态可能是脑炎[ 10 ]、[ 11 ]、肿瘤、出血、缺血、脑损伤、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿[ 12 ]、系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征、继发性并发症（例如肝脏或肾脏疾病）[ 13 ] 等疾病的后果。此外，还有少数患者无法确定导致紧张性昏睡的原因，因此被解释为特发性昏睡。

發病

这种现象的发病机制也只是推测。所有假设都基于对患者的观察、对治疗效果的分析（例如苯二氮卓类药物或多巴胺兴奋剂）；与紧张性昏迷发展相关的情况（氯氮平戒断、服用神经安定剂、抗抑郁药）；以及对脑断层扫描的研究，这些研究显示间脑丘脑区上部、大脑皮层额叶、小脑小结构和边缘系统的神经生物学过程存在紊乱。然而，紧张性昏迷发展的确切机制尚未被阐明。

还有一种假说认为，紧张性昏迷是身体对死亡前状态的反应。事实上，这种状态经常发生在重病患者身上（致命性紧张症），然而，昏迷状态并不总是被认为无望。

紧张症最常与精神分裂症和其他精神疾病（例如重度抑郁症、双相情感障碍和精神病）相关。然而，紧张症的病因多种多样，从精神疾病到躯体疾病，不一而足。因此，目前已提出的几种紧张症潜在机制也就不足为奇了，这些机制包括下行调节、胆碱能和血清素能过度活跃、突然大量多巴胺阻断以及谷氨酸过度活跃。

有一种理论认为，紧张症与基底神经节自我处理的“自上而下的调节”有关，这是由于γ-氨基丁酸 (GABA) 缺乏造成的。[ 14 ] 自上而下的调节被描述为一个双向过程，它决定了我们专注于与自身需求相关的刺激并忽略背景信息的能力。因此，增强和抑制神经元活动之间的成功相互作用会产生成功呈现相关信息所需的对比。苯二氮卓类药物与 GABA 受体上的特定位点结合，使其更有效。这会导致氯离子增加，从而导致突触后神经元极化增强，使其兴奋性降低，更能过滤掉相关刺激。一份报告表明，停用苯二氮卓类药物可能会出现恶性紧张症。[ 15 ] 其他研究表明，谷氨酸过度活跃可能是另一种潜在的化学功能障碍，[ 16 ] 尤其是在 N-甲基-D-天冬氨酸受体活性降低的情况下。[ 17 ]

虽然紧张症的病理生理机制尚不明确，但根据现有数据，已提出了几种理论。一种可能的解释是，紧张症是严重焦虑的外在表现。[ 18 ]

功能成像研究表明，紧张症与眶额皮质、前额皮质、顶叶皮质和运动皮质的活动改变有关，提示这些皮质结构也可能在紧张症的病理生理学中发挥作用。以下观察结果支持了这一解释：紧张症患者的皮质区域GABA-A结合减少，运动和情感症状与GABA-A结合异常相关，而紧张症患者的皮质异常在接受劳拉西泮治疗后可恢复正常。[ 19 ]

无论紧张症的病理生理机制如何，很显然，多种潜在疾病可能与紧张症特征的发生有关。这些疾病包括心境障碍、非情感性精神病、多种躯体和神经系统疾病以及遗传性疾病。[ 20 ] 这些不同的病因如何（或者是否）汇聚成导致紧张症的最终共同途径尚不清楚，紧张症临床表现的差异可能代表不同的潜在机制，这些机制会对不同的治疗产生不同的反应。例如，未来的研究或许能让临床医生识别出哪些患者不太可能对劳拉西泮治疗产生反应，并应将电休克疗法（ECT）或其他药物治疗作为一线治疗方案。

症狀 昏迷不醒

紧张性昏迷与反映缺乏运动的体征有关，包括无法动弹、凝视、缄默、僵硬、退缩和拒绝进食，以及更怪异的特征，如姿势、做鬼脸、消极态度、蜡黄的灵活性、模仿言语或模仿动作、刻板行为、言语主义和自动服从。[ 21 ]，[ 22 ]

昏迷最主要、最明显的表现是无法活动。患者可能随时突然以最意想不到、最不舒服的姿势僵住，并维持很长时间——数周甚至数月。他的肌肉变得僵硬，这有助于维持身体的姿势。他变得沉默，在此期间与他沟通非常困难，甚至常常无法沟通。无法活动和缄默再次被认定为最常见的症状，分别在90.6%和84.4%的紧张症患者中观察到。

有时症状会逐步加重。起初，患者会进入昏迷状态，其最初迹象表现为运动和言语抑制。患者活动范围缩小，活动能力也显著下降，说话缓慢、稀疏，发音困难，有时患者似乎在缓慢地思考每个字。抑制程度会逐渐加重，直至完全无法活动。昏迷状态的一个典型特征是，患者不会因抑制而感到不适，即使就医也不会抱怨。他们认为这种状态完全正常，不会像其他情况那样给他们带来负担，因为其他情况下，抑制是由于其他原因（例如精神药物的副作用）引起的。

出现昏睡状态并不意味着会出现真正的紧张性昏睡。在临床实践中，所谓的轻度紧张性昏睡更为常见。昏睡状态的症状表现为面部表情和言语的匮乏，以及运动受限和角度的改变。患者甚至只有在被迫的情况下才能与医生沟通，在谈话中会转过身去，尽量不去看医生，并且在回答问题时难以选择合适的词语。

紧张性昏迷的症状可能多种多样。根据主要症状，可以区分紧张性昏迷的类型：

• 强直性昏迷（伴有蜡状柔韧性现象） - 患者的姿势可以随意变换，以最怪异、最不舒服的方式，并且这种姿势会长时间固定；蜡状柔韧性通常逐渐影响所有肌肉群：首先，这种肌肉现象发生在咀嚼肌中，从上到下移动到颈部、手臂和腿部的肌肉；强直性昏迷的一个特征性姿势是患者的头部悬在空中，就像枕在一个看不见的枕头上一样；[ 23 ]
• 消极型——患者僵在某个姿势，并抵抗任何改变该姿势的尝试；被动消极型与主动消极型有区别，被动消极型通过强烈的肌肉紧张来维持身体姿势，主动消极型不仅抵抗，而且还试图做出与强加的动作相反的动作；
• 伴有麻木的昏迷 - 患者在母亲子宫内或气垫中处于胎儿姿势，肌肉严重紧张（完全无法活动，对刺激（包括言语）没有反应）。

僵直性昏迷可能被消极性昏迷所取代，最终发展为胚胎状态的完全麻木。任何类型的昏迷都可能伴有言语障碍，但患者并未丧失自我表达能力。缄默症可能是完全性的、周期性的和选择性的，打破沉默的方法难以解释。

在紧张性昏迷的结构中，观察到许多特定症状，其区别在于无法控制和无目的性：

• 自动服从——患者绝对服从来自外界的任何指示（与消极主义相反）；
• 刻板印象——不断重复任何不追求任何明显目标的行为（动作、声音、言语），尤其是表演；
• 重复症状——不断重复别人的行为；
• 巴甫洛夫症状——随着黑暗的到来，昏迷的病人开始说话、吃东西和活动，在白天他们再次陷入昏迷；
• 阶梯症状 - 失去运动的平稳性，例如，僵硬性昏厥患者在外界帮助下改变身体部位的位置，但不是平稳的，而是分段的、抽搐的；
• “象鼻”症状，特征是昏迷和麻木——患者的嘴唇像管子一样伸展，类似于大象的鼻子；
• 伯恩斯坦症状——当病人抬起一只肢体，然后抬起另一只肢体时，前一只肢体会落下；
• Bumke 症状——瞳孔对疼痛刺激没有反应；
• 头罩症状——患者使用临时手段将自己与所有人隔离，例如，用毛巾、长袍盖住自己，或将衬衫或毯子的下摆拉过头顶。

昏迷患者经常遇到的姿势也有自己的名称——贝都因症状、“气垫”症状、“十字架”（僵住症的极端表现）。

伴有缄默症的紧张性昏睡也有其自身的特点，例如，顽固沉默的患者如果被压住眼睛（Wagner-Jauregg症状）或被别人问到（Saarma症状），就会回答问题。有时，他们会低声回答问题。[ 24 ]

昏睡患者还会出现一些躯体症状和自主神经系统紊乱的体征。可能会出现嘴唇和指甲变青、流涎多汗、血压下降、水肿等。

紧张性昏迷的深度和持续时间各不相同，有时会变成慢性病。许多人对这个问题感兴趣：处于紧张性昏迷状态的人是否还有意识？

根据这一特征，还存在紧张症候群的分类。

空性紧张症的特征是上述症状复合体以各种组合出现，但未伴有其他产出性障碍（如幻觉、谵妄和幻觉）。发作后，患者能够辨别周围发生的事情，也就是说，他的意识没有受损。

出现妄想-幻觉症状并不一定意味着患者的意识受损。紧张性木僵是指患者意识清醒，即能够正确识别自身，并随后正确重现所发生事件时出现的清醒性木僵或纯粹性紧张性木僵。在没有意识受损的情况下，紧张性木僵通常发生在精神分裂症（清醒性紧张性木僵）中。

伴有视觉-形象性妄想的梦样-紧张性昏睡是一种意识混乱的发作。在这种情况下，患者会经历一个以自己为主角的梦境。梦境充满了生动逼真的虚幻事件，情绪色彩强烈，且梦境内容明确。从梦样-紧张性昏睡状态中醒来后，患者无法记起现实生活中发生的事情，但能够相当准确地描述梦境中发生的事情。梦样-紧张性昏睡持续时间较长，通常可达数天，有时甚至数周。癫痫患者、外伤和肿瘤患者、严重感染和中毒患者以及麻痹性痴呆患者在昏睡过程中都会出现梦样昏睡。这类患者的大脑基底核通常受到影响。

致命性紧张性昏迷发生在精神分裂症患者和患有急性精神病形式的情感障碍患者中。其症状表面上类似于梦样昏迷，但发展迅速，不仅精神病性症状，躯体症状也会加重。它也被称为发热性昏迷，因为其主要症状之一是高热或体温波动（正常紧张性昏迷患者的体温正常）。除发热外，患者脉搏加快、呼吸急促，面部出现所谓的“希波克拉底面具”（面色灰白、五官尖锐、眼窝凹陷、目光游移、嘴唇干燥、额头出汗、舌苔白）。该病症可逆，但需要紧急治疗（在最初几个小时内），否则可能恶化。[ 25 ]

儿童紧张性精神障碍主要表现为兴奋的出现，随后逐渐发展为一些基本形式——单调的动作：跳跃、拍打、像钟摆一样在物体间走动、无意义的哭喊、装腔作势、做鬼脸等等。这种兴奋通常发生在傍晚或有客人来访时。在青少年时期，已观察到以成人方式出现的紧张性精神障碍病例。然而，这种情况很少见。因此，儿童期紧张性精神障碍尚未得到充分研究和描述，尽管总体而言，其症状与成人的紧张性精神障碍并无区别。

並發症和後果

紧张性昏迷是许多疾病的严重症状，甚至可能致命[ 26 ]。因此，一旦出现症状，就必须就医。处于紧张性昏迷状态的患者通常需要住院治疗。由于他们经常拒绝进食，并且不遵守基本的卫生和个人卫生规定，因此需要重症监护和特殊护理措施。

强制管饲容易引发胃肠道疾病和代谢问题。长时间保持同一姿势躺着或坐着可能会导致褥疮、坠积性肺炎和血栓形成；不遵守个人卫生规定则会导致口腔、泌尿生殖系统感染和皮炎。

紧张性昏迷会导致骨骼肌疾病的发展，例如出现肌肉挛缩和轻瘫，周围神经功能紊乱，并出现各种躯体健康障碍。

研究报告了因紧张症引起的医疗并发症[ 27 ]，[ 28 ]，包括横纹肌溶解症[ 29 ]，[ 30 ]肾衰竭[ 31 ]，[ 32 ]压疮[ 33 ]，弥漫性血管内凝血（DIC），[ 34 ]心动过速，心动过缓，心血管衰竭，急性呼吸窘迫综合征，呼吸骤停，心肌梗死，脓毒症，癫痫，低血糖，上消化道出血，胃肠道损伤，肝细胞损伤，深静脉血栓形成和肺栓塞。 [ 35 ], [ 36 ] 然而，尽管在一些紧张症患者的病例报告中存在这些危及生命的疾病，但尚未开展关于紧张症后出现的具体并发症的研究。据我们所知，目前还没有大规模的研究来识别这些并发症，规模最大的病例系列研究也仅纳入了13例紧张症患者。此外，紧张症患者发生这些疾病的潜在机制仍有待阐明。

診斷 昏迷不醒

昏迷或半昏迷状态通过临床表现进行诊断：患者保持一个姿势不动，缺乏言语，并存在其他特定症状。

除了确定患者确实处于紧张性昏迷状态外，确定治疗方案的关键在于确定病因，即导致该症状发生的疾病。医生会询问患者的病史，询问近亲属，并安排必要的检查和硬件检查。

所有疑似患有紧张症的患者都应接受脑电图检查，以筛查其他神经系统疾病。紧张症患者的脑电图通常正常，除非存在可能导致异常的潜在疾病。[ 37 ],[ 38 ] 鉴于紧张症可发生于多种神经系统疾病，建议进行脑成像检查，最好是核磁共振成像 (MRI)。[ 39 ] 对于紧张症性昏迷患者，静止不动通常可使这些检查更容易进行。

实验室检查应包括全血细胞计数、血尿素氮、肌酐、肌肉酶和肝酶、甲状腺功能检查、电解质、血糖和尿液分析，以评估紧张症的共存疾病、病因或并发症。严重脱水在紧张症患者中并不少见，应予以关注。应经常评估生命体征，因为如果患者正在接受抗精神病药物治疗，高血压和发热（常伴有肌酸磷酸激酶升高、血清铁降低和白细胞增多）可能预示着恶性紧张症或神经阻滞剂恶性综合征的发作。[ 40 ],[ 41 ],[ 42 ] 应尽可能全面回顾患者近期用药情况及其任何变化。确定患者是否正在接受抗精神病药物或苯二氮卓类药物治疗非常重要，因为我们已经报告并将继续观察到在突然停用苯二氮卓类药物后出现紧张症的发展。[ 43 ]

遗憾的是，紧张症的本质使得某些体格检查和神经系统检查无法进行。通常可以评估的神经系统检查内容包括：瞳孔反应、眼球运动、角膜反射、疼痛反应、唾液分泌情况、即时威胁反应、对光或声音的反应、额叶喷射征、肌张力评估、深腱反射和跖反射。

鑑別診斷

鉴别诊断应包括与紧张症症状相似的疾病，例如运动不能性帕金森病、恶性高热、僵硬综合征、转换障碍、选择性缄默症（选择性缄默症是一种社交焦虑症，患者在某些情况下可以正常说话，但在其他情况下却无法说话——尤其是在表演场景中）、闭锁综合征以及其他运动减少和运动过度状态。[ 44 ]

鉴别诊断包括非惊厥性癫痫持续状态（根据脑电图数据）、肌肉僵硬综合征、精神障碍中运动功能减退综合征的其他表现。

紧张性昏迷的病因也需进行鉴别。首先，应排除精神分裂症和抑郁期的情感障碍。磁共振成像可以排除或确诊脑肿瘤及其创伤性损伤的后果，实验室检查则可排除中毒、激素和代谢紊乱等疾病。

经过全面检查后，根据确诊的病理为患者开出疗程。有时，紧张症的病因仍不清楚（特发性紧张性昏迷）。

治療 昏迷不醒

低剂量苯二氮卓类药物对紧张性木僵有较好的治疗效果。[ 45 ] 研究人员发现，劳拉西泮片特别有效。5 名患者中 4 名服用劳拉西泮后，症状在服药两小时后迅速完全消失。这种镇静剂与其他苯二氮卓类药物的衍生物一样，能增强主要抑制性神经递质 γ-氨基丁酸的作用。低剂量服用时，劳拉西泮具有镇静、抗焦虑、一定的抗惊厥和肌肉松弛作用。它不仅对紧张性木僵有效，对躁动也有疗效。它可以缓解精神分裂症患者、抑郁症患者和器质性脑损伤患者的症状。但是，它不适用于成瘾患者（药物、酒精、药物）和这些物质中毒患者。

紧张症的一线治疗以GABA能药物为主，尤其是苯二氮卓类药物。劳拉西泮的缓解率接近80%。奥氮平[ 46 ]、利培酮和改良电休克疗法(MECT)已被证实有效。[ 47 ] 对于苯二氮卓类药物治疗数日后仍无反应的患者，应考虑进行电休克治疗(ECT)。恶性紧张症患者除外，由于该疾病死亡率高，应尽早进行ECT治疗。[ 48 ]

尽管劳拉西泮和电休克疗法（ECT）长期以来被认为是治疗紧张症的有效方法，但也有人提出了其他治疗方案。一些病例报告描述了唑吡坦[ 49 ],[ 50 ]对患者有效。唑吡坦与典型的苯二氮卓类药物一样，可以通过与GABA-A受体相互作用来治疗紧张症。此外，金刚烷胺和美金刚胺作为NMDA受体拮抗剂，也能与许多其他神经递质系统相互作用，已在少数患者中显示出疗效[ 51 ],[ 52 ]。目前尚不清楚这些治疗方案是否适用于少数对劳拉西泮或ECT均无反应的患者。