扑热息痛中毒

对乙酰氨基酚中毒可在摄入后数小时内引起胃肠炎，并在1-3天内导致肝损伤。单次急性过量摄入后肝损伤的严重程度可以通过血浆对乙酰氨基酚浓度预测。

使用乙酰半胱氨酸治疗可以预防或减少对乙酰氨基酚的肝毒性。

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發病

对乙酰氨基酚存在于100多种非处方药中，包括儿童用药（胶囊、片剂和糖浆）以及用于治疗咳嗽和感冒的药物。许多处方药也含有对乙酰氨基酚。因此，对乙酰氨基酚过量服用的情况很常见。对乙酰氨基酚的主要毒性代谢产物N-乙酰-β-苯醌亚胺是由肝脏的细胞色素P450酶系统产生的；它在肝脏中被谷胱甘肽解毒。急性过量服用会耗尽肝脏中的谷胱甘肽储备。结果，N-乙酰-β-苯醌亚胺在肝脏中积聚，导致肝细胞坏死，并可能损害其他器官（肾脏、胰腺）。理论上，酒精性肝病和营养不良可能会增加损伤风险，因为肝细胞酶系统发生改变，导致N-乙酰-β-苯醌亚胺生成量增加，而由于谷胱甘肽耗竭（这在酗酒者中很常见），谷胱甘肽储量减少。然而，目前尚不清楚这种风险是否真的增加了。饮酒可能具有保护作用，因为肝脏P450酶优先代谢乙醇，因此无法生成有毒的N-乙酰-β-苯醌亚胺。

对于中毒，需要24小时内总量>150mg/kg体重（成人约7g）的急性过量。

长期过量使用或反复过量服用在极少数情况下会导致肝损伤。慢性过量通常是由于服用过量药物来缓解疼痛，而非故意中毒。

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症狀 对乙酰氨基酚中毒

轻度中毒可能无症状，或服药后 48 小时内症状轻微。

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急性单次对乙酰氨基酚过量

临床症状分为四个阶段，包括厌食、呕吐、恶心和右季肋部疼痛。天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 活性可能升高，重度中毒时总胆红素和国际标准化比值 (INR) 升高。对乙酰氨基酚中毒导致 AST 活性升高 >1000 U/L 的可能性高于慢性肝炎或酒精性肝病。可能出现肾衰竭和胰腺炎，有时不伴有肝功能衰竭。5 天后，肝损伤可能消退，也可能发展为多器官衰竭，后者通常致命。

所有非意外服用扑热息痛但可能企图自杀的患者都应考虑扑热息痛过量的可能性，因为过量服用的情况很常见。此外，在早期阶段，过量服用的症状很轻微，可能致命但可以治疗，意识改变或自杀后的患者可能不会报告过量服用。

肝损伤的概率和严重程度可以通过药物的服用量来预测，或者更准确地说，可以通过血药浓度来预测。如果已知服药时间，可以使用Ramack-Matthew列线图来预测肝损伤的严重程度。如果服药时间未知，则无法使用列线图。如果单次急性过量服用传统或速效型（吸收速度快7-8分钟）对乙酰氨基酚，则应在服药后4小时测量其浓度，并将数值绘制在列线图上。如果浓度为150微克/毫升（990毫摩尔/升）且没有中毒症状，则肝损伤的风险非常低。浓度较高则表明可能发生肝功能衰竭。如果过量服用缓释型对乙酰氨基酚（其浓度有两个峰值，间隔4小时），则应在服药后4小时和4小时后再次测量其浓度。如果其中一项指标超过Rumack-Matthew线参数，则需要进行治疗。

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慢性扑热息痛过量

症状可能消失或类似于急性过量服用的症状。不使用 Ramek-Matthew 列线图，但可以根据血液中的氨基转移酶活性和对乙酰氨基酚浓度估计出现临床显著肝功能衰竭的概率。如果 AST 和 ALT 值正常（<50 U/L）且对乙酰氨基酚浓度<10 μg/ml，则不太可能出现肝损伤。如果氨基转移酶活性在正常范围内，但对乙酰氨基酚浓度>10 μg/ml 且存在肝损伤的可能性，则应在 24 小时内重新测量 AST 和 ALT 活性。如果重复测量后酶活性没有增加，则肝功能衰竭的风险较低；如果活性增加，则可以假设肝损伤。如果最初氨基转移酶活性很高，无论血液中的对乙酰氨基酚浓度如何，也应该假设有肝损伤。

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階段

阶段	入院时间	描述
我	0-24小时	厌食、恶心和呕吐
二	24-72小时	右季肋部疼痛（特征性）；ALT、AST 以及严重中毒时总胆红素和 INR 可能升高
三	72-96小时	呕吐和肝功能衰竭的迹象；ALT、AST、总胆红素和INR达到峰值；部分病例出现肾功能衰竭和胰腺炎
四	>5天	肝损伤消退或进展为多器官衰竭（有时是致命的）

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治療 对乙酰氨基酚中毒

如果怀疑胃肠道内存在对乙酰氨基酚，则需开具活性炭。对乙酰氨基酚中毒的解毒剂是乙酰半胱氨酸。它是谷胱甘肽的前体，通过增加肝脏中的谷胱甘肽储备，以及可能通过其他机制来降低对乙酰氨基酚的毒性。

急性中毒时，如果肝损伤的可能性取决于扑热息痛的剂量或其血浆浓度，则应开具乙酰半胱氨酸。该药物在中毒后8小时内最有效。

对于慢性中毒，如果可能出现肝损伤（ALT 和 AST 无升高，对乙酰氨基酚浓度略有升高），则在最初 24 小时内给予乙酰半胱氨酸。如果在复查（24 小时后）中 ALT 和 AST 无升高，则停用乙酰半胱氨酸。如果 AST 和 ALT 升高，则需要每日监测酶水平，并持续使用乙酰半胱氨酸，直至这些指标恢复正常。如果可能出现肝损伤（尤其是入院时转氨酶活性高），则应进行全程乙酰半胱氨酸治疗。

乙酰半胱氨酸静脉注射和口服效果相同。静脉注射时，该药物以持续输注的方式给药。负荷剂量为150 mg/kg，溶于200 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液中，15分钟内给药；维持剂量为50 mg/kg，溶于500 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液中，4小时内给药；之后维持剂量为100 mg/kg，溶于1000 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液中，16小时内给药。治疗儿童时，需要调整剂量以减少液体总量；建议咨询中毒控制中心。

乙酰半胱氨酸口服负荷剂量为140毫克/千克，之后每4小时额外服用17次，每次70毫克/千克。由于乙酰半胱氨酸口感不佳，医生会以1:4的比例用碳酸饮料或果汁稀释该药物，但服用后仍可能引起呕吐。如果出现呕吐，可以开具止吐药；如果服用止吐药后1小时内出现呕吐，则需再次服用。

肝衰竭的治疗以支持治疗为主。暴发性肝衰竭患者可能需要肝移植。

預測

经适当治疗，死亡率较低。24-48小时内，不良预后体征包括：

• 充分输液治疗后pH值仍<7.3；
• 印度卢比>3；
• 肌酐>2.6；
• 肝性脑病 III 期（意识模糊和嗜睡，半意识状态）或 IV 期（昏迷和昏迷）；
• 低血糖和血小板减少症。

上述指标是在中毒后24小时和48小时检查的。急性对乙酰氨基酚中毒不会导致肝硬化。

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