皮肤利什曼病：病因、症状、诊断和治疗

皮肤利什曼病（同义词：旧大陆利什曼病、博罗夫斯基病）是一种地方性传播疾病，主要发生在气候炎热和温暖的国家，主要表现为皮肤病变。

皮肤利什曼病的病因和发病机制。病原体是原生动物热带利什曼原虫。该病的传播媒介是各种蚊子。利什曼病主要分为两种类型：人传利什曼病（城市类型），由小热带利什曼原虫引起；人畜共患利什曼病（农村类型），由大热带利什曼原虫引起。

农村型皮肤利什曼病的感染源或宿主是啮齿动物和沙鼠，城市型皮肤利什曼病的感染源或宿主是病人。

皮肤人畜共患利什曼病具有季节性，即该病发生在夏季和秋季，而人传利什曼病全年均可发生。

该病主要分布于中亚和阿塞拜疆。其主要宿主为啮齿动物（地鼠、沙鼠），蚊子为媒介。该病有两种类型：由大型热带利什曼原虫引起的乡村型（急性坏死性）和由小型热带利什曼原虫引起的城市型（晚期溃疡性）。在极少数情况下，可观察到结核样（狼疮样）变异型，这种变异通常发生在城市型利什曼病先前消退的病灶区域，这是由于全身或局部免疫功能紊乱导致的存活利什曼原虫再次激活而导致的。

农村型为急性型，叮咬处出现疖状结构，溃烂后形成火山口状溃疡，3-8个月内结疤。淋巴管炎为特征。

与急性坏死性利什曼病相比，城市型利什曼病中观察到较小尺寸的病灶；这些病灶长期存在（5-6个月），无溃疡形成，愈合缓慢（平均1年内）。炎症过程的持续时间与浸润液中抑制性淋巴细胞的增多有关。

皮肤利什曼病的症状。皮肤利什曼病呈周期性发生：可观察到原发性（结节、溃疡、瘢痕形成期）、继发性（早期、晚期）、弥漫浸润性利什曼瘤和结核样利什曼病。

利什曼病是人畜共患的皮肤传染病。潜伏期为1周至2个月。蚊虫叮咬处出现疼痛、扁平、急性炎症的结节，大小为3-5毫米，颜色为鲜红色。结节逐渐发展为边界不清的疖状浸润区。浸润区逐渐增大，直径可达10-15厘米，2周后中心部分迅速坏死，坏死块脱落，形成一个直径5-8毫米的小火山口状溃疡，溃疡周围有脓性分泌物，溃疡周围有大片浸润区，周围组织炎性水肿。

随后，溃疡底部坏死块消失，出现类似鱼子酱的红色乳头状颗粒状生长物。溃疡呈圆形、椭圆形或不规则形状，边缘有时光滑、有时凹陷、有时呈扇贝状，如同被腐蚀。主溃疡周围出现新的溃疡。皮肤利什曼病的特殊并发症包括溃疡周围淋巴管炎和淋巴结炎。溃疡上缘出现密集、略有疼痛的淋巴结，大小从豌豆到榛子不等。随后，这些淋巴结的炎症可能加剧，并导致溃疡性腐烂。四肢可出现串珠状淋巴管炎。该过程伴有疼痛，并出现足部和胫骨水肿。3-6个月后，该过程以疤痕结束。

皮肤利什曼病。潜伏期为3至6个月（罕见情况下可达3年）。利什曼瘤在病原体侵入部位表现为光滑、缓慢生长的棕红色结节，大小为1-2毫米。结节逐渐增大，突出于皮肤表面，6个月后直径可达1-2厘米。

溃疡中央可见火山口状凹陷，内有角质鳞屑，有时渗出液浸润，形成鳞屑状痂皮。脓血痂皮脱落后6-8个月，形成溃疡缺损。溃疡呈圆形，周围有隆起的浸润物，底部凹凸不平，呈红色，边缘腐蚀，少量浆液性脓性分泌物干结成棕色痂皮。溃疡周围可出现新的结节和播散性溃疡。四肢可见串珠状淋巴管炎。约1年（有时更长），浸润物减少，溃疡消退，出现肉芽组织岛，并开始愈合。

有时痂皮下肉芽组织会以干燥的方式愈合，但不会影响患者的一般状况。

结核样利什曼病是利什曼病的一种变体，发生在因利什曼病残体激活或自然重叠感染而导致机体反应性改变的个体中。这类利什曼病常见于儿童或青少年。该病可在原发性嗜人性利什曼瘤消退过程中或利什曼病后瘢痕区域发生。在愈合的病变周围，会出现2-5毫米大小的结节，呈黄白色，并伴有充血性红斑。结节呈半球形扁平状，表面光滑，有时呈片状。结节通常围绕新瘢痕，也可在已形成的瘢痕上生长，并持续存在很长时间。新结节的出现会导致患处面积增大，占据新的皮肤区域。随后，在消退过程中，结节会萎缩或溃烂，并覆盖一层黄褐色的痂皮。从外观上看，这些结节类似于结核性狼疮中的肿块，因此这种疾病通常被称为狼疮性利什曼病。

在我国，一位来自疫区的患者也发现了美洲皮肤利什曼病，其病原体是巴西利什曼原虫。这种利什曼病与博罗夫斯基病的区别在于，美洲皮肤利什曼病常出现上呼吸道和口腔黏膜病变，早期（叮咬处）表现为溃疡性结节和淋巴结，晚期表现为数年后出现的肉芽肿性破坏性和溃疡性病变。

病理形态学。急性期，真皮内可见以巨噬细胞为主的浸润物，其中充满大量病原体，包括淋巴细胞和浆细胞。溃疡期，浸润物中也可见中性粒细胞。利什曼原虫不仅可在巨噬细胞内，也可在巨噬细胞外。数月后，出现结核样结构灶，巨噬细胞数量和利什曼原虫数量减少。慢性期可见结核样结构浸润物，与结核病难以区分。然而，缺乏干酪样坏死、存在浆细胞以及利什曼原虫有助于诊断利什曼病。结核样利什曼病（金属利什曼病）的组织学表现可同时展现急性和慢性病程的征象。真皮内可见巨噬细胞浸润，其中混有淋巴细胞、浆细胞和结核样结构。利什曼原虫罕见。

组织病理学。可见由上皮样细胞、淋巴细胞及组织细胞组成的葡萄球菌浸润。上皮样细胞间可见皮罗戈夫-兰格汉斯型巨细胞。

诊断是根据病变中是否检测到利什曼原虫来进行的。

与结核病、梅毒、脓皮病、结节病进行鉴别诊断。

治疗皮肤利什曼病。处方抗生素包括单霉素、多西环素、美沙芬，抗疟药物包括地拉唑、羟氯喹（包括用于注射未开封的利什曼瘤）。采用冷冻消融和激光治疗。有报道称，兰美抒（每日250毫克，持续28天）有效。

个人预防包括使用防蚊措施（遮盖物、蚊帐、驱蚊剂）。公共预防包括清除蚊虫滋生地、蚊虫防治（局部灭杀）以及消灭沙鼠（针对人畜共患型）。

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