皮肤结核

皮肤结核病是一种慢性疾病，容易发生急性加重和复发。导致急性加重和复发的因素包括主要治疗疗程不足、抗复发治疗不足、对抗结核药物耐受性差以及分枝杆菌菌株对药物产生耐药性。

换句话说，皮肤结核病是一种结核病皮肤病变综合征，与其他在进化过程中形成的肺外结核综合征并存。这种情况决定了它们发病机制的统一性。这也解释了皮肤结核病的其他特征，即其病型的多样性和“模糊性”，以及发病率周期性地急剧下降。各种结核病的临床表现与关于疾病发展阶段的发病机制之间的差异，使得我们无法形成一个普遍接受的皮肤结核病分类。

皮肤结核病的特点是病程长。它常常诊断得较晚，治疗也较为困难，导致患者数量不断增加。这种疾病本身、其并发症和后果往往会持续一生，导致明显的容貌缺陷，甚至毁容。超过 80% 的皮肤结核病病例是在发病 5 年以上后才被诊断出来的。造成这种情况的原因是，全科医生甚至肺结核科医生对皮肤结核病的临床表现、诊断方法和治疗方法知之甚少。如果肺外结核病普遍如此，那么肺结核科的处境就更糟糕了。

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皮肤结核病的病因

皮肤结核病最常见的原因是淋巴源性或血源性感染扩散，有时是接触性感染，较少见的是外源性感染。

机体非特异性抵抗力下降、急性感染、损伤、神经系统功能紊乱、内分泌失调（主要是糖尿病）、营养不良、维生素缺乏症、妊娠、皮质类固醇和细胞抑制治疗等都可能诱发结核病。

皮肤结核病尚无普遍接受的分类。根据结核病感染途径和传播情况、免疫力和过敏情况，并考虑到疾病的持续时间，科学家将皮肤结核病的各种表现分为两类：

1. 在未感染者身上发生的皮肤结核病，包括原发性结核病、原发性结核病综合征、卡介苗接种部位的原发性结核病、粟粒性结核病、化脓性结核病（原发性血源性瘰疬性皮肤病）和
2. 在先前感染的个体中发展成的皮肤结核病，包括主要为局部形式，例如结核性狼疮，疣状结核病，瘰疬性皮肤病，溃疡性口周结核病，主要为播散性 - 丘疹坏死性结核病，瘰疬性苔藓，硬化性红斑，播散性粟粒性狼疮。

目前，分枝杆菌有四种类型：人型、牛型、禽型和冷血型。对人类而言，人型和牛型结核病具有致病性。结核病对男性和女性的影响比例相同。但男性通常患疣状结核病，而女性则患狼疮型结核病。健康的皮肤不利于分枝杆菌的生命活动。皮肤结核病的发生通常由以下因素促成：激素紊乱、维生素缺乏或缺乏、神经系统疾病、代谢紊乱（水和矿物质）、不良的社会和生活条件以及传染病。结核病在冬季和秋季复发。结核性狼疮和巴赞硬化性红斑患者病情加重更常见，丘疹坏死性结核患者病情加重较少见。

以上所有因素均会降低免疫系统，增加对结核分枝杆菌的易感性。皮肤结核病是HIV感染者中最常见的机会性感染，尤其是在发展中国家。感染可通过内源性、外源性和自身接种途径发生。

根据感染方式，皮肤结核病分为以下几种：

外源性感染：

• 原发性皮肤结核病（结核性下疳）发生在未接种疫苗且未患过结核病的人群中，即病原体侵入皮肤的部位；
• 疣状皮肤结核病是在曾经患有或正在患有结核病的人的皮肤病原体侵入的部位形成的。

内源性感染：

• 结核性狼疮（狼疮样结核病）；
• 瘰疬性皮肤病（继发性瘰疬性皮肤病）；
• 皮肤溶化性结核病（原发性瘰疬性皮肤病）;
• 皮肤粟粒性结核病；
• 皮肤和粘膜溃疡性结核病（Jarisch-Chiari结核病）。

有时，接种卡介苗后会出现皮肤结核病，这被称为接种后结核病。

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皮肤结核的组织病理学

该病变位于真皮上层，但可延伸至皮下组织。其特征为上皮样细胞肉芽肿，伴有巨大的朗汉斯细胞，周围有淋巴细胞脊。愈合区域可见纤维化。

皮肤结核的组织发生

影响病理过程发展的主要因素是感染的严重程度和细菌的毒力，以及机体的免疫反应状态。结核性炎症被认为是免疫性炎症的典型例子。对分枝杆菌抗原特异性致敏的T细胞被认为是机体抵抗感染因子的核心环节。体液免疫在形成结核病抗药性中的作用尚不清楚，自身免疫反应的作用也尚不清楚。有证据表明，过敏成分在播散性皮肤结核病的发生中起着重要作用。细胞免疫机制，主要是T细胞免疫系统，在该疾病中得到了最深入的研究。根据 MP Elshanskaya 和 VV Erokhina (1984) 的研究，在实验性结核病的早期阶段，脾脏和淋巴结的胸腺依赖区由于淋巴细胞的浸润和原始细胞转化的发展而扩大，并且淋巴细胞从胸腺的迁移增加。EG Isaeva 和 NA Lapteva (1984) 观察到结核病发展过程中各种 T 细胞亚群活动的阶段性变化。在这种情况下，疾病初期对 T 辅助功能的短期刺激被疾病普遍化过程中 T 抑制因子的积累所取代。结核病最具特征性的 DTH 和肉芽肿反应是在分枝杆菌长期存在于巨噬细胞中的情况下发生的，与 T 免疫系统的功能密切相关。

结核性肉芽肿主要由上皮样细胞组成，其中包括巨大的皮罗戈夫-朗汉斯细胞，周围环绕着一排含溶酶体酶的单核细胞，这些细胞随后发育成巨噬细胞。电子显微镜检查中，可在巨噬细胞的吞噬体中检测到分枝杆菌。结核性肉芽肿的中心常有干酪样坏死，这也是迟发型超敏反应的表现。需要注意的是，并非在结核病发展的所有阶段以及所有临床形式的皮肤结核病中都能观察到肉芽肿性炎症。因此，特异性结核性浸润是结核性狼疮的最显著特征。在其他类型的结核性狼疮中，肉芽肿性结构通常与非特异性炎症浸润相结合。

在分枝杆菌侵入部位的皮肤炎症反应早期，以非特异性的渗出、变性现象最为明显，浸润物中以中性粒细胞为主，淋巴细胞较少。

皮肤结核病临床和组织学表现的多态性很大程度上取决于机体的总体状况，主要是其免疫力、患者的年龄、其他器官和系统中是否存在感染灶、皮肤的特性，主要是微循环障碍。每种形式的皮肤结核病都可能受遗传因素控制，这些遗传因素在结核病易感性的背景下起作用，导致结核病在特定区域（例如皮肤）发展。

皮肤结核病的分类

该疾病的所有多种形式被分为两个相当明确的组。

• 真性皮肤结核病，也称为局限性结核病、真性结核病、细菌性结核病或肉芽肿性结核病。
• 由过敏性（AI Strukov 称之为“副特异性”）免疫炎症引起的皮肤病变，主要表现为过敏性血管炎，称为播散性、高能性皮肤结核，J. Darier 将其归类为“结核菌素”。

绝大多数（超过 70%）皮肤结核病例属于第一组；值得注意的是，皮肤苔藓样结核（瘰疬性苔藓）处于中间位置，通常被置于结核菌素组中。

第二类疾病是常见的过敏性血管炎，缺乏特异性特征。这类疾病的病理形态学和临床表现具有一定的独特性，除非特异性改变外，还可在组织学上发现结核性结节。

面部粟粒性播散性狼疮（粟粒性播散性狼疮）是一个特殊病例，目前研究尚不充分。它与第一类狼疮接近，但一些作者将其归类为第二类。此外，还有一些皮肤病，其结核病因尚未明确。这些疾病包括急性或慢性结节性红斑、结节性血管炎、环状肉芽肿、莱万多夫斯基酒渣鼻样结核病以及一些与结核感染间接相关的过敏性血管炎。

国内文献中，为方便医师执业，将皮肤结核病分为：局限性结核病（结核性狼疮、液化性结核病、疣状结核病、粟粒性溃疡性结核病），播散性结核病（丘疹坏死性结核病、硬结性结核病、苔藓样结核）。

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原发性皮肤结核

同义词：结核性下疳；原发性结核病灶。儿童多发。感染部位通常在感染后2-4周出现无症状的红褐色致密丘疹，继而发展为浅表无痛性溃疡，部分患者可出现软下疳征状（结核性下疳）。2-4周后出现淋巴管炎和淋巴结炎。数月后，原发病灶愈合并形成瘢痕，但也可能扩散至全身，发展为播散性病变。

病理形态学

病程早期，病变无特异性，以组织破坏为特征，可见大量分枝杆菌，并有中性粒细胞浸润。随后，浸润物中以单核细胞和巨噬细胞为主，随后出现上皮样细胞，其中包括巨大的皮罗戈夫-朗汉斯细胞。随后，上皮样细胞数量增加，分枝杆菌减少。一段时间后，病变发生纤维化，并形成瘢痕。

急性粟粒性播散性皮肤结核

一种非常罕见的形式，发生在全身播散性结核病的背景下，由血源性播散引起。其特征是躯干和四肢皮肤出现对称的小红棕色或蓝色斑点状丘疹、脓疱、水疱、出血性病变，有时出现结节，包括皮下结节。

病理形态学

丘疹的中心部分是一个微脓肿，内含中性粒细胞、坏死细胞碎片和大量结核分枝杆菌，周围有巨噬细胞区。轻度丘疹的组织学表现与上述相似，但病变内几乎未见分枝杆菌。

结核性狼疮（寻常狼疮）

它是皮肤结核病最常见的一种。该病常发病于学龄儿童和女性。其特征是真皮层出现数个特殊的软结节（狼疮），呈粉红色，边界清晰，直径为2-3毫米。这些结节通常局限于面部（鼻、上唇、耳廓），但也可能出现在其他部位。狼疮往往向周围生长，形成连续的扁平状病变。用玻片压片检查（用玻璃片按压）时，结节颜色变黄（“苹果冻”现象），用按钮探针按压结节时，会发现结节极软，很容易脱落，在结节上留下凹陷（“探针”症状或Pospelov症状）。狼疮的消退方式有两种：一种是干性狼疮，即结节发生纤维化，胶原蛋白和弹性纤维被破坏，形成瘢痕性萎缩，形似皱巴巴的薄纸；另一种是各种损伤引起的狼疮，即结节溃烂（溃疡性），形成浅表溃疡，溃疡边缘柔软凹凸不平，易出血。临床上常遇到肿瘤样、疣状、毁损性和其他类型的结核性狼疮。部分患者的鼻腔黏膜、硬腭和软腭、嘴唇和牙龈均会受到影响。寻常型狼疮为慢性，进展缓慢，寒冷天气下病情加重，并可能并发狼疮癌。

皮肤溶化性结核病（瘰疬性皮肤结核）

它常见于患有皮下淋巴结结核的人，尤其是儿童，分枝杆菌由此进入皮肤。在颌下区、颈部和四肢，会出现密集、轻微疼痛的淋巴结，这些淋巴结位于皮肤深层，体积迅速增大，直径可达3-5厘米，并与皮下组织紧密融合。淋巴结上方的皮肤呈青紫色。随后，淋巴结中心软化，形成深层、柔软、几乎无痛的溃疡，溃疡之间通过瘘管连接，瘘管内流出血性内容物，并伴有坏死组织。溃疡边缘凹陷，肉芽组织松弛。溃疡愈合后，会留下非常典型的“撕裂状”、“桥状”不规则疤痕。

继发性瘰疬皮病

与血源性化脓性结核不同，瘰疬性皮肤病继发于受结核病或其他肺外结核影响的淋巴结。它更常见于儿童。淋巴结位于深部，位于淋巴结局限的部位，最常见于颈部，或骨关节结核的瘘管周围。打开瘘管后，会形成深部溃疡，溃疡愈合后会留下回缩的桥状流苏状瘢痕。瘢痕上常出现结节，有时可见疣状（真菌）灶。

原发性瘰疬性皮肤病和继发性瘰疬性皮肤病的病理形态相似。在真皮上部，病变主要为非特异性改变（坏死灶周围有单核细胞浸润），在真皮深层及皮下组织中，可见明显坏死和炎症浸润的结核结构。分枝杆菌通常见于患处浅表。

疣状皮肤结核

它常因外源性皮肤感染而发生，常见于病理学家、屠宰场工人以及接触过结核病动物的兽医。临床表现为：初期出现灰红色小块无痛疣状病灶，周围有狭窄的炎性边界，呈圆形、椭圆形或多环状，覆有薄鳞屑。病灶逐渐增大并融合，形成实体疣状，有时呈乳头状瘤状，轮廓清晰，不规则，呈棕红色多环状，角质层状，周围有蓝红色红斑。随着病灶消退，病灶部位会形成瘢痕。罕见的变异型为瘢痕疙瘩样、硬化性、生长性，类似于疣状结核性狼疮。手指、手背及手掌表面、足底出现无痛性结节（或小结节），颜色为粉蓝色或红色，呈蓝色蜂窝状，周围有狭窄的炎性边界。中央有疣状生长物，内有角质块。

病理形态学

表现为棘层肥厚、角化过度和乳头状瘤病。表皮下可见由中性粒细胞和淋巴细胞组成的急性炎症浸润，真皮上层及表皮内可见脓肿。真皮中部可见结核样结构，中心小而呈干酪样。分枝杆菌数量明显多于结核性狼疮，在齐尔-尼尔森染色切片中易于发现。

粟粒性溃疡性结核病

发生于患有活动性肺结核、肠结核及其他脏器结核病的体质虚弱患者。由于自身接种含有大量分枝杆菌的尿液、粪便和痰液，导致皮肤损害。常见部位为自然开口（口、鼻、肛门）的黏膜及其周围皮肤。出现黄红色小结节，这些结节迅速溃烂，相互融合，形成疼痛、浅表、易出血、底部凹凸不平的溃疡和微小脓肿（“特雷尔颗粒”）。

丘疹坏死性皮肤结核

女性更易发病。其特征为弥漫性、柔软、圆形、半球形丘疹（更确切地说是结节），大小如针头至豌豆，呈棕红色或蓝红色。这些皮疹无痛，质地致密，表面光滑或略呈鳞屑状。皮疹散在分布于小腿、大腿、臀部、上肢伸侧，主要见于关节部位。

元件的中心部分会形成坏死痂，然后脱落，留下“压痕”疤痕。

硬性皮肤结核（Bazin硬性红斑）

多见于年轻女性。小腿、大腿、上肢和腹部出现密集、略带疼痛的淋巴结，与皮肤融合，直径1-3厘米。起初，淋巴结上方的皮肤无变化，随后变为带蓝色的红色。随着时间的推移，淋巴结逐渐吸收，并在其位置形成凹陷的褐色瘢痕萎缩区域。部分患者淋巴结出现溃疡，形成疼痛的浅溃疡，溃疡病程缓慢。

苔藓样结核病（瘰疬性苔藓）

常见于内脏结核患者。在肢体（较少见）和面部的皮肤上，出现质地柔软、黄褐色或与皮肤颜色相同的粟粒状丘疹。丘疹往往成群出现，然后消失得无影无踪。有时在结核菌中心可见鳞屑。此类结核病的扁平丘疹类似于红色扁平苔藓。临床表现为无症状的苔藓样、毛囊性或毛囊周围皮疹，表面常有角质鳞屑，颜色为黄褐色、红色或淡粉色。结核菌融合且排列紧密，可形成大的椭圆形或环状病灶。结核菌消退后，会留下浅表疤痕。

病理形态学

真皮内主要发现上皮样细胞肉芽肿，主要位于毛囊周围，通常中心无干酪样坏死，周围有弱淋巴细胞反应。

结核性狼疮（同义词：皮肤结核狼疮）

病原体通过淋巴-血行途径从体内其他结核病灶进入皮肤。其主要表现是结节（狼疮）。其特征性体征是软组织，用探针按压时会发现，探针似乎会撕裂结节并使其陷落（“探针症状”）。在玻片镜检中，狼疮的颜色会变为黄褐色（“苹果冻”现象）。最常见的形式是扁平狼疮。病变表面通常光滑，但可能出现类似皮肤疣状结核的疣状生长物，以及类似于皮肤角质的明显的牙龈角化症。溃疡很常见。随着病变表面的扩散，新的病变出现。匍匐性病灶，以及深部病变——皮下组织破坏、鼻软骨部分、耳部病变、指骨排斥等。狼疮癌可能是结核性狼疮的并发症。在退化的病灶处，会残留浅表瘢痕，其特征是瘢痕区域及其周围出现新的狼疮。结核性狼疮的罕见变体包括肿瘤样、疣状、早期浸润性、红斑样和结节样。

病理形态学

真皮中最常见的是结核性结节和结核样浸润等特异性改变。结核性结节由成簇的上皮样细胞组成，这些细胞有不同程度的坏死，并被一团单核细胞包围。通常，上皮样细胞中存在数量不等的皮罗戈夫-兰加内亚型巨细胞。结核样浸润是指真皮中弥漫性的单核细胞浸润，其中包括大小不一的上皮样结节。有时，浸润会扩散至真皮深层和皮下脂肪层。在这种情况下，可观察到皮肤附属物破坏和上皮样结节坏死。在某些情况下，尤其会出现溃疡。真皮中主要以非特异性炎性浸润为主，结核性肉芽肿较少见。表皮改变为继发性，可观察到萎缩和破坏、棘层肥大、角化过度，有时甚至出现角化不全。溃疡性病变边缘可能出现假上皮增生和癌变。此类结核病灶内分枝杆菌数量极少，在切片中有时难以发现。即使是感染的豚鼠也并非总是会患上结核病。

结核性狼疮应与皮肤中发现结核样结构的疾病（梅毒、麻风病、真菌感染）相鉴别。由于缺乏绝对的组织学标准，该病与结节病的鉴别最为困难。需要注意的是，结节病的肉芽肿位于真皮层，并由一条未改变的胶原蛋白带与表皮隔开。此外，结节病的肉芽肿主要由上皮样细胞组成，几乎没有淋巴成分，并且极少发生坏死。

皮肤和粘膜结核病，溃疡性口周结核病

一种罕见的外源性结核病，发生在粘膜及邻近皮肤区域，由内脏器官（肺、消化道、泌尿系统）进行性渗出性结核病中大量自身接种感染引起。男性更易发病。粘膜上、自然开口周围（手术伤口较少见）可出现多个粟粒状结节，这些结节迅速崩解，形成小的浅表但疼痛剧烈的溃疡，溃疡底部凹凸不平，呈颗粒状，周围有炎性边缘。溃疡可融合。

病理形态学

溃疡周围可见以中性粒细胞为主的非特异性炎性浸润，真皮深层多见结核样肉芽肿，中心常有坏死。

丘疹坏死性皮肤结核（毛囊炎、巴泰勒米疣）

该疾病的病因是过敏性血管炎，由结核分枝杆菌或其代谢产物致敏引起。此类结核病好发于青少年和青壮年，女性患者尤为常见。皮疹主要出现在四肢伸侧和臀部皮肤。大多数皮疹的中央部分发生坏死，形成火山口状溃疡，溃疡表面覆盖一层紧密粘附的痂皮，其边缘略微隆起。愈合后，会留下特征性的、类似压印的疤痕，通常被狭窄的色素边缘所包围。皮疹的多形性是其特征性特征，因为丘疹处于不同的发展阶段。

病理形态学

病变中心的表皮和真皮上层出现坏死区，周围有非特异性炎性浸润区，其周围可见典型的结核样结构，伴有明显的干酪样坏死。血管改变表现为管壁增厚和炎性因子浸润，即发生血管炎，这可能是坏死的原因。

硬结性皮肤结核（巴赞硬结性红斑）

本病基于皮肤-皮下过敏性血管炎，由结核分枝杆菌（主要经血行进入皮肤）的敏感性增加引起。本病多见于患有外周循环障碍和性腺功能低下的女孩和年轻女性。临床特征为小腿腓肠肌区域出现对称性、深层、少量结节，其质地呈面团状或致密弹性，直径为1-5厘米。病变常伴有淋巴管炎。结节消退后，色素沉着和轻度萎缩仍然存在。约30%的病例会形成溃疡。愈合后，会留下回缩性瘢痕，并伴有周边色素沉着。

病理形态学

新鲜皮损的病变仅限于皮下脂肪层，但浸润也可能位于真皮层。浸润的肉芽肿结构、血管改变和坏死灶是其特征性特征。有时浸润可能不具特异性，但在炎症性皮损中可见小的结核样灶。血管的显著改变表现为小动脉和静脉的血栓性血管炎，常导致坏死。致密性红斑与结节性红斑的区别在于，致密性红斑存在更大规模的浸润和干酪样坏死灶，而结节性红斑则不存在干酪样坏死灶。

面部粟粒状播散性皮肤结核

一种罕见的结核病，可能是局部性丘疹坏死性皮肤结核病的一种变体。其特征是椴树皮上出现孤立的成对丘疹，颜色为黄红色或红棕色，半球形，中心有脓疱，质地柔软，在透皮检查时呈“苹果冻”状。皮疹通常较浅。由于成分发展阶段不同，皮疹呈多形性。消退后会留下疤痕。

病理形态学

真皮浅层有典型的结核样肉芽肿，中心有坏死。

与结核性梅毒、皮肤癌、利什曼病、深部真菌病和皮肤血管炎进行鉴别诊断。

皮肤结核病的治疗

使用抗结核药物、增强免疫力、恢复代谢紊乱的药物进行综合治疗。抗结核药物根据其治疗效果分为以下几类：

1. 最有效的药物：异烟肼、利福平；
2. 中等疗效的药物：乙胺丁醇，链霉素，丙硫异烟胺（乙硫异烟胺），吡嗪酰胺，卡那霉素，氟霉素（维霉素）；
3. 中等活性药物：PAS、thibon（硫乙酰酮）。

与抗结核药物联合使用特别有效的是维生素（尤其是B族维生素）、抗氧化剂（α-生育酚、硫代硫酸钠、二布诺尔）、免疫调节剂（免疫调节蛋白、核酸钠、胸腺肽）、合成代谢类固醇、物理治疗措施（亚红斑剂量紫外线照射、电泳）和治疗性营养。