痰性咽喉炎

蜂窝织炎扁桃体炎或急性扁桃体旁炎（根据 BS Preobrazhensky）是扁桃体周围组织的急性化脓性炎症，原发性或继发性发生，是滤泡性或腔隙性扁桃体炎后 1-3 天的并发症。

在蜂窝织炎扁桃体炎中，绝大多数病例都是单侧发病，最常发生在15至40岁的人群中，较少发生在15岁以下，非常罕见发生在6岁以下。

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蜂窝织炎扁桃体炎的病因

病因是化脓性微生物，最常见的是链球菌，它们从腭扁桃体深腔侵入扁桃体旁组织和其他扁桃体外组织，这些组织因扁桃体假包膜受损而处于炎症状态。蜂窝织炎性扁桃体炎也可因白喉和猩红热扁桃体炎中扁桃体周围组织受损而发生。

扁桃体旁炎有三种形式：

• 水肿的；
• 浸润性的；
• 脓肿。

本质上，这些类型，随着扁桃体周围脓肿的完全发展，是同一疾病的不同阶段，最终以脓肿或蜂窝织炎告终。然而，也可能出现早期扁桃体周围炎，最终以前两个阶段告终。

蜂窝织炎性扁桃体炎最常发生在扁桃体上极区域，较少见于扁桃体后间隙或扁桃体后弓区域。双侧蜂窝织炎性扁桃体炎、扁桃体上窝区域或扁桃体实质内的脓肿也值得注意。

蜂窝织炎扁桃体炎的症状

患者一侧喉咙剧烈疼痛，甚至流质食物都无法进食。声音带鼻音，言语不清，患者头部前倾，朝向脓肿，由于软腭麻痹，吞咽时流质食物从鼻腔流出。脓肿侧颞下颌关节挛缩，患者张口仅几毫米。口腔有异味，伴有丙酮味，唾液大量分泌，吞咽唾液时伴有颈椎辅助运动。体温升高至40°C，全身情况中等，严重头痛，极度乏力，疲劳，关节疼痛，胸骨后，局部淋巴结肿大，触痛。

在咽喉痛发作后的第5-7天（大约在第12天，通常在所有症状消失后2-4天），可以发现明显的软腭突出，最常见于扁桃体上极上方。在这种情况下，由于颞下颌关节挛缩（同名肌肉的翼下颌韧带肿胀），咽部检查变得越来越困难。咽镜检查显示软腭严重充血和肿胀。扁桃体向中线向下移位。在形成的脓肿区域，可以检测到剧烈疼痛的浸润，其向口咽部突出。对于成熟的脓肿，在浸润的顶部，粘膜和脓肿壁变薄，脓液以白黄色斑点的形式透过它发光。如果在此期间打开脓肿，最多有 30 毫升浓稠、恶臭、绿色的脓液会从腔中释放出来。

脓肿自发裂开后形成瘘管，患者病情迅速恢复正常，趋于稳定，脓腔瘢痕性闭塞后瘘管闭合，患者恢复健康。手术切开脓肿后，患者病情也得到改善，但第二天，由于切口边缘粘连及脓腔内脓液积聚，患者体温再次升高，咽喉疼痛再次加剧，全身状况再次恶化。再次分离切口边缘后，疼痛消失，口腔张口自如，全身状况改善。

扁桃体周围脓肿的结果取决于许多因素，主要是其定位：

1. 自发性脓肿通过变薄的囊膜进入口腔、扁桃体上窝，或在极少数情况下进入扁桃体实质；在这种情况下，发生急性扁桃体实质炎，其性质为蜂窝织炎，扁桃体组织融化，脓液突破口腔；
2. 脓液通过咽部侧壁渗入咽旁间隙，出现另一种疾病形式 - 颈部蜂窝织炎，由于其继发性并发症（感染渗入肌肉筋膜间隙，感染上升至颅底或下降至纵隔），因此非常危险；
3. 由于感染的血栓从扁桃体小静脉向翼腭静脉内丛方向扩散，然后沿着面后静脉扩散到面总静脉和颈内静脉，导致全身败血症。

颅内并发症（脑膜炎、上纵窦血栓形成、脑脓肿）的病例描述见于扁桃体周围脓肿，其起因是血栓从内翼腭静脉丛扩散，不是向下，即不是朝面后静脉方向，而是向上 - 扩散至眶静脉，进而至纵窦。

蜂窝织炎扁桃体炎的并发症

扁桃体周围脓肿的一个严重并发症是海绵窦血栓性静脉炎，感染通过扁桃体静脉经翼状静脉丛与海绵窦的连接侵入，静脉经椭圆形和圆形开口进入颅腔，或逆行通过颈内静脉和岩下静脉窦侵入。

扁桃体周围脓肿和颈部蜂窝织炎最危险的并发症之一是炎症性出血（据 AV Belyaeva 称，占 0.8%），这是由于腭扁桃体供血血管或咽旁间隙较大血管的破坏所致。另一个同样危险的并发症是咽周脓肿。

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蜂窝织炎扁桃体炎及扁桃体周围脓肿的治疗

扁桃体周围脓肿的治疗分为非手术、半手术和手术。非手术治疗包括上述所有与扁桃体炎治疗相关的方法和措施，但需要注意的是，在大多数情况下，这些方法不会影响炎症过程的发展，只会延长患者的疼痛程度。因此，许多作者提出了各种加速脓肿成熟并使其进入化脓阶段的方法，此时脓肿会被打开。一些作者建议在脓液形成之前就进行预防性“打开”浸润液，以减轻发炎和疼痛组织的张力，并加速脓肿的成熟。

如果脓肿开口位置难以确定（位于深部），则应沿疑似浸润方向进行诊断性穿刺。此外，如果穿刺抽取脓液，可立即送去进行微生物学检查和抗生素敏感性试验。

扁桃体周围脓肿穿刺

用5%可卡因溶液对浸润区黏膜进行双重润滑麻醉后，将一根长而粗的针头安装在10毫升注射器上，从最后一颗下磨牙稍上稍内的位置注射。针头以微小的角度从下向上向内缓慢推进，深度不超过2厘米。在推进针头的过程中，尝试抽吸脓液。当针头进入脓腔时，会有下坠感。如果无法抽吸脓肿内容物，则在位于悬雍垂基部与最后一颗下磨牙连线中点的软腭处再次注射。如果没有获得脓液，则不会打开脓肿并且（在非手术治疗的背景下）采取观望态度，因为穿刺本身要么促进炎症过程的逆向发展，要么加速脓肿的成熟并随后自发破裂。

扁桃体周围脓肿的切开包括使用鼻钳、弯钳或咽钳经扁桃体上窝钝性切开脓肿：应用5-10%可卡因氯化物溶液或Bonin混合液（薄荷醇、苯酚、可卡因各1-2毫升）或气雾麻醉剂（3-5秒，间歇1分钟，共3次）进行麻醉。麻醉范围包括浸润的扁桃体弓区域、扁桃体表面及浸润物。术前可使用药物（苯海拉明、阿托品、色达金）。脓肿区域用奴佛卡因浸润麻醉会引起剧烈疼痛，其强度超过切开时产生的疼痛，并且无法达到预期效果。然而，将2毫升的尤卡因或2%的奴佛卡因溶液注入扁桃体后间隙，或在炎症浸润区以外的软腭和咽后壁注入1%的奴佛卡因溶液，可以产生积极的效果——它们可以减轻疼痛，更重要的是，可以减轻颞下颌关节挛缩的程度，并促进口腔张开。如果“咬合困难”持续存在，可以尝试用5%的可卡因溶液或博宁混合液润滑中鼻甲后端来减轻其严重程度，这可以对与相应侧咀嚼肌直接相关的翼腭神经节产生反弹性麻醉作用。

脓肿钝性切开操作如下：麻醉后，将闭合的鼻钳插入扁桃体上窝，克服组织阻力，用力插入1-1.5厘米深。然后，将钳子的分支分开，上下各做2-3次动作，试图将扁桃体前弓与扁桃体分离。此操作为排空脓腔中的脓液创造了条件，脓液会立即流入口腔。必须确保脓性肿块不会被吞咽或进入呼吸道。为此，在脓液排出时，患者头部应向前下方倾斜。

许多作者建议不仅在脓肿形成后进行钝性分离，而且在浸润形成初期也应进行。大量观察证实了这种方法的合理性，这些观察表明，在进行钝性分离后，脓肿形成过程可逆转，不再形成脓肿。浸润引流的另一个积极作用是快速缓解疼痛、张口时感觉舒适，并改善患者的一般状况。这是因为浸润引流后，含有大量活性微生物及其代谢产物（生物毒素）的血性液体会从中排出，从而显著减轻中毒症状。

用钝性方法打开扁桃体周围脓肿后，立即给予患者各种消毒液或草药汤剂（洋甘菊、鼠尾草、圣约翰草、薄荷）冲洗。第二天，重复前一天的操作（无需预先麻醉），将钳子插入先前打开的孔，打开脓腔内的分支。

扁桃体周围脓肿的手术治疗采取坐位，助手从后方扶住患者头部。使用锋利的手术刀，刀刃用棉球或胶带包裹，露出1-1.5厘米长的刀尖（以防止器械更深地插入）。将手术刀插入突出最突出的部位，或插入悬雍垂根部至最后一颗下磨牙连线的中点。切口沿腭弓向下延伸2-2.5厘米。然后将钝器（鼻钳或咽弓钳）插入切口，深入脓腔至穿刺时获得脓液的位置，用一定的力量将器械的分支分开，如果手术成功，则会立即从切口中流出浓稠、乳脂状、恶臭的脓液和血液。手术的这个阶段非常痛苦，尽管进行了麻醉，但 2-3 分钟后患者会感到明显缓解，自发性疼痛消失，嘴巴开始几乎完全张开，30-40 分钟后体温降至低热值，2-3 小时后恢复正常。

通常在第二天晚上和第二天早上，疼痛和张口困难会再次出现。这些现象是由于伤口边缘粘连和新的脓液积聚引起的，因此需要将产钳插入脓腔，再次将切口边缘撑开。建议在工作日结束的晚上重复此过程。打开脓肿后，医生会给患者用各种消毒溶液温水（36-37°C）冲洗，并给予磺胺类药物或抗生素口服（肌肉注射）3-4 天，或继续进行已开始的治疗相同时间。通常，患者在打开脓肿后第 10 天即可完全康复，但如果术后情况良好，患者可以在术后 3 天后出院。

扁桃体后脓肿通常可自行打开，或使用上述方法打开。对于前弓或后弓脓肿，沿其切口进行操作，用带有细小分支的器械将切口边缘分开，然后以常规方法刺入并清空脓腔。

如果在扁桃体周围脓肿最严重的时候，张口时疼痛减轻，无需打开脓肿，疼痛也急剧减少，但患者的一般状况逐渐恶化，下颌角下出现肿胀，则表明脓液突破了咽周空间。

任何扁桃体周围脓肿的切开都应被视为姑息性对症治疗，因为它无法消除病因——受感染的扁桃体及其周围组织。因此，所有曾患扁桃体周围脓肿的患者都应切除扁桃体。然而，在“冷”期切除扁桃体周围脓肿后，由于会留下致密的疤痕（有时还浸透了钙盐），且无法用扁桃体切开环进行切割，因此存在巨大的技术难度。因此，自1934年以来，苏联的许多诊所都在脓肿的“温”期甚至“热”期切除腭扁桃体（脓肿-扁桃体切除术）。

如果在局部麻醉下进行脓肿侧手术，疼痛会比较明显。然而，如果扁桃体周围有脓液，则有利于分离扁桃体，因为脓液在扁桃体囊周围扩散时，化脓过程本身就起到了部分“作用”。手术应从患侧开始。切除扁桃体并修复脓腔后，必须小心清除剩余的脓液，用冷却的呋喃西林溶液冲洗口腔，用70%的乙醇溶液处理腭扁桃体和脓腔，然后才能进行对侧手术。一些作者建议仅对“致病”扁桃体进行脓肿扁桃体切除术。

根据 BS Preobrazhensky 的说法，脓肿切除术适用于：

1. 治疗复发性扁桃体炎和脓肿；
2. 如果出现长期扁桃体周围脓肿；
3. 出现或发展为败血症；
4. 当脓肿经手术或自然打开后，发现扁桃体周围区域有出血。

对于后者，根据出血程度，建议在切除扁桃体前，在手术最关键的阶段，用临时结扎线取出颈外动脉，并用特制弹性（软）血管钳夹住。结扎伤口内出血的血管后，松开血管钳，检查术野内有无出血。