内耳损伤：原因、症状、诊断和治疗

内耳损伤是迷路创伤综合征的病因，该综合征是一系列声音和前庭分析器功能受损的具体症状，并可能伴有脑部全身性和局部性损伤。迷路创伤综合征分为急性和慢性两种类型，其发生与各种创伤因素对耳迷路受体结构直接或间接的影响有关。通常，内耳挫伤、创伤和爆炸伤会伴有类似的脑损伤，因此可以归类为创伤性脑损伤 (TBI)。迷路创伤综合征分为急性和慢性两种类型。

急性迷路创伤综合征。急性迷路创伤综合征是一组听觉和前庭功能受损的体征，当耳迷路受到机械或物理创伤因素时，其能量会导致受损结构在解剖或细胞、亚细胞和分子水平上的完整性立即遭到破坏。

耳迷路挫伤。耳迷路挫伤是指由于震荡、擦伤、内耳解剖结构继发性压缩而导致的一系列结构损伤，从而引发内耳缺氧性水肿或出血。

发病机制。颞区挫伤时，机械能会直接通过骨组织和迷路液传递至耳迷路，也可通过脑组织间接传递。在后者情况下，传递环节是内淋巴囊，流体动力波会传递至内淋巴囊，并逆向传播至耳迷路的内淋巴腔。在所有颅内结构中，对机械创伤最敏感的是内耳的膜状结构和感受器结构，这些结构受损所需的能量比轻微脑震荡所需的能量少100倍。创伤性脑损伤的体征通常会掩盖急性耳蜗前庭症状，这些症状仅在患者昏迷后出现。

众所周知，TBI的主要发病机制是脑血管的病理反应，表现为脑血管麻痹、通透性增加、出血现象、静脉淤滞和静脉压升高、脑脊液增多，最终导致急性脑积水和脑水肿。由于耳迷路血管属于大脑血管系统的一部分，因此它们与脑血管基本经历相同的病理解剖和功能障碍。当耳迷路受到机械创伤时，首先会出现循环障碍，然后周围淋巴和内淋巴的产生和化学成分会发生变化，导致其循环和吸收功能紊乱。这些现象增加了血迷路屏障的通透性，破坏了电解质平衡并导致脑积水。

病理解剖学。耳迷路挫伤的特征是组织及其液体介质出血，活动部分（SpO 的覆盖膜、耳石和杯状装置、膜状管道）破裂和撕裂。

症状极具特征性。患者在没有意识障碍的情况下，会主诉严重头晕、恶心、单耳或双耳及头部出现噪音、视野内出现物体运动的幻觉。客观症状包括自发性眼球震颤、协调测试、静态和动态平衡障碍、听力受损，直至完全丧失听力。急性迷路创伤综合征的后果主要涉及听觉功能，根据损伤的严重程度，听觉功能可能持续很长时间甚至恶化。

诊断基于既往病史、特征性主观和客观症状。尤其要注意外耳道和耳膜的状况（是否存在血栓、破裂、耳漏的迹象）。如果患者与医生之间沟通充分（口头或书面），除了问诊和体格检查外，还会进行一些功能测试，以确定听觉和前庭分析器的损伤迹象和程度。所有具有医学和法律意义的检查数据均应详细记录（已制定方案）。听力损伤程度通过“现场”语音研究、音叉测试（韦伯和施瓦巴赫测试）和阈值音调听力检查来确定。前庭功能状态通过自发性病理性前庭反应测试和运动协调性测试进行评估。所有检查均应在患者卧位下以轻柔的方式进行。在迷路创伤综合征急性期不进行激发性前庭测试。外耳道出血时严禁进行热量测试和耳道冲洗。

急性迷路创伤综合征的治疗措施与神经科医生治疗创伤性脑损伤 (TBI) 的措施基本相同，主要针对预防脑水肿和生命功能障碍。如果出现鼓室积血，医生会在鼻腔内注射血管收缩剂，以加速鼓室血液通过听觉管道排出。为了预防继发感染，医生会口服磺胺类药物和抗生素。

颅底骨折引起的迷路疾病。这种类型的 TBI 发生在患者跌倒时头部着地或头部枕骨或侧面被重物撞击时，有时跌倒时臀部或膝盖着地。

病理解剖。颅底骨折最常发生在颅中窝，位于颅神经出口连接线上。颞骨锥体常受累于骨折线，从而出现迷路创伤综合征的体征。颞骨骨折可分为纵骨折、横骨折和斜骨折。

纵向骨折占所有锥体骨折的80%。它们发生在颞顶区受到直接打击时。骨折线与锥体长轴平行，包括鼓室内侧壁，该区域包括耳迷路的侧部和面神经管的水平部。

横向骨折是指颅骨的枕骨和枕顶骨区域受到撞击而发生的骨折。横向骨折会损伤耳迷路和外耳道，但不会影响中耳壁。

当枕骨乳突区受到打击并损伤内耳、中耳、面神经管和乳突腔时，就会发生斜骨折。

不太常见的是非典型骨折，其骨折线穿过颅底骨骼的最小阻力区，以及迷路骨囊的微骨折和微裂纹。颞骨骨组织的愈合是通过沿骨折线形成新骨组织进行的。在骨迷路中，由于没有骨膜，骨折的愈合方式有所不同，即通过沿骨折线发展纤维组织，该纤维组织充满钙盐并形成裂隙。该过程尤其常见于岬角和迷路窗区域的骨折，在适当的情况下，这会导致受伤后很长时间内感染渗入内耳。

症状取决于创伤性脑损伤（TBI）的严重程度（TBI 会导致全身性脑部和局部神经系统症状）以及颞骨骨折的性质。锥体骨折的早期症状是面神经和展神经麻痹，即使在患者昏迷状态下也能察觉。损伤后立即出现的面神经麻痹是耳迷路囊骨折的特征性症状。面神经麻痹通常在损伤后几分钟及之后出现，通常提示面神经管某处存在血肿。如果颅底骨折线覆盖了圆窗或卵圆窗，则表示通过这些开口从颅腔发出的三叉神经的第二支和第三支会麻痹。4-6天后，乳突区出现蓝点，这是由颞骨深层溶血渗入引起的，也是锥体骨折的证据。

锥体纵向骨折会导致鼓膜破裂；如果鼓膜未破裂，鼓室内可能会积血，血液透过鼓膜反射，呈现蓝红色。如果鼓膜破裂且硬脑膜完整性受损，则会出现耳漏。纵向骨折通常情况下，耳迷路不会落入骨折线。横向和斜向骨折会导致耳蜗和前庭器官的骨迷路均被破坏，从而导致这些器官的功能完全丧失。

如果发生颞骨锥体骨折，临床过程可分为以下几种：

1. 可自行恢复，但会留下一些耳蜗和前庭疾病的后遗症；
2. 出现听觉面束神经损伤的早期神经系统症状；
3. 感染侵入脑膜而发生继发性感染并发症；
4. 因脑膜及脑组织器质性病变后果而发生晚期神经系统并发症。

死亡最常见的原因是早期并发症，例如昏迷、高热、脑水肿以及呼吸和血管运动中枢麻痹。头部损伤常导致脑膜动脉破裂引起的硬膜外血肿。Gerard-Marchand症状提示存在此类血肿——颞顶叶区域因中脑膜动脉破裂而出现疼痛性肿胀。此阶段开颅手术的指征是颅内压升高的体征：心动过缓、呼吸过缓、动脉压升高、瞳孔散大以及反射活动逐渐减弱。

在颞骨锥体骨折的晚期并发症中，需要注意的是伊格尔顿综合征，该综合征发生在颅后窝压力单独升高（血肿）时：侧半规管对冷热刺激的反应正常，而其他半规管对这种刺激的反应消失或急剧减弱（根据 J. Portmann (1956) 的说法，通过将头部放置在所研究的管道平面与重力作用方向重合的位置，可以分别从每个半规管获得冷热性眼球震颤）。

患者的生命和继发性残留神经损伤的预后取决于 TBI 的严重程度。至于听觉功能的预后，在受伤后的最初几个小时和几天内是值得怀疑的，并且之后要谨慎，因为即使迷路和听觉神经不在骨折线上，挫伤也会导致听觉功能非常迅速地丧失。几个月甚至几年之后，由于听觉神经和 SpO 毛细胞的萎缩，剩余的听力会逐渐消失。前庭功能，包括前庭蜗神经前庭部分和相应受体结构的完整性，在 2-3 周内会得到一定程度的恢复，但是，如果它们因对侧迷路受损而在 1-2 个月内受损，前庭分析器特定功能的功能障碍将持续数年。

治疗。颅底骨折和颞骨骨折的患者，尤其应入住神经外科或神经内科医院，但在某些情况下，也可转入耳鼻喉科，并接受相应的治疗。患者需严格卧床休息至少3周。对于创伤性休克、呼吸和心脏疾病的患者，应使用咖啡因、毒毛旋花苷、心得安、肾上腺素、美沙酮、半边莲、赛替通、卡波金等药物。为了对抗脑水肿，可使用脱水剂（硫酸镁、氯化钠、葡萄糖、水杨酸、福纽利特、海托噻嗪等）。

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