慢性静脉功能不全：原因、症状、诊断和治疗

慢性静脉功能不全是指静脉流出异常，有时会导致下肢不适、肿胀和皮肤改变。静脉炎后（血栓后）综合征是一种伴有临床症状的慢性静脉功能不全。其病因是导致静脉高压的疾病，通常是静脉瓣膜损伤或功能不全，发生在深静脉血栓形成 (DVT) 之后。诊断通过收集既往病史、进行体格检查和双功能超声检查来确立。治疗包括压迫、损伤预防以及（有时）手术干预。预防措施包括治疗深静脉血栓形成和穿着压力袜。

慢性静脉功能不全影响着5%的美国人口。1/2至2/3的深静脉血栓形成患者可能出现静脉炎后综合征，通常发生在急性深静脉血栓形成后1至2年内。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

慢性静脉功能不全的病因

下肢静脉回流是通过小腿肌肉收缩来实现的，收缩时，血液会从肌内（足底）窦和腓肠肌静脉流入深静脉。静脉瓣将血液引导至近端心脏。慢性静脉功能不全是指静脉阻塞（例如深静脉血栓形成）、静脉瓣膜功能不全或静脉周围肌肉收缩功能下降（例如由于不动所致），导致静脉血流减少、静脉压升高（静脉高压）。长期静脉高压会导致组织肿胀、炎症和缺氧，从而引发症状。如果连接深静脉和浅静脉的穿静脉瓣膜功能障碍，压力可能会传递至浅静脉。

深静脉血栓形成是慢性静脉功能不全最常见的已知危险因素，创伤、年龄和肥胖也是其诱因。特发性病例通常归因于无症状深静脉血栓形成病史。

深静脉血栓形成后出现的慢性静脉功能不全，并伴有临床症状，类似于静脉炎后综合征（或血栓形成后综合征）。深静脉血栓形成患者发生静脉炎后综合征的危险因素包括近端血栓形成、复发性单侧深静脉血栓形成、超重（BMI 22-30 kg/m²）和肥胖（BMI > 30 kg/m²）。年龄、女性和雌激素治疗也与该综合征相关，但可能并非特异性。深静脉血栓形成后使用弹力袜可降低风险。

[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

慢性静脉功能不全的症状

慢性静脉功能不全可能不引起症状，但通常具有特征性表现。静脉炎后综合征通常会引起症状，但可能没有明显的表现。这两种疾病都令人担忧，因为它们的症状可能类似于深静脉血栓形成，并且都可能导致身体活动能力的显著限制和生活质量的下降。

症状包括腿部饱胀感、沉重感、疼痛、抽筋、疲劳和感觉异常。这些症状在站立或行走时会加重，休息和抬高腿部可缓解。瘙痒可能伴随皮肤改变。临床症状逐渐加重：从无改变到静脉曲张（有时），再到小腿和踝部淤积性皮炎，伴或不伴溃疡。

慢性静脉功能不全的临床分类

班级	症状
0	无静脉损伤迹象
1	扩张或网状静脉*
2	静脉曲张*
3	浮肿
4	静脉充血引起的皮肤变化（色素沉着、淤积性皮炎、脂肪性皮肤硬化症）
5	静脉淤滞和溃疡愈合引起的皮肤变化
6	静脉淤滞和活动性溃疡引起的皮肤变化

* 可能特发性发生，没有慢性静脉功能不全。

静脉淤滞性皮炎表现为红棕色色素沉着、硬结、静脉曲张、脂肪性硬皮病（纤维化皮下脂膜炎）以及静脉曲张性溃疡。所有这些特征都提示疾病长期持续存在，或存在更严重的静脉高压。

静脉曲张性溃疡可能自发发生，也可能在患处皮肤被抓伤或损伤后发生。它们通常发生在内踝周围，质地较浅且有渗出液，可能伴有恶臭（尤其是在护理不当的情况下）或疼痛。这些溃疡不会穿透深筋膜，这与外周动脉疾病引起的溃疡不同，后者最终会累及肌腱或骨骼。

腿部肿胀通常为单侧或不对称性肿胀。双侧对称性肿胀更可能提示全身性疾病（例如心力衰竭、低白蛋白血症）或使用某些药物（例如钙通道阻滞剂）。

如果不仔细护理下肢，任何患有慢性静脉功能不全或静脉炎后综合征的患者都有可能使病情发展为更严重的形式。

慢性静脉功能不全的诊断

诊断通常基于病史和体格检查。临床评分系统考虑五种症状（疼痛、痉挛、沉重感、瘙痒、感觉异常）和六种体征（水肿、色素沉着过度、硬结、静脉曲张、发红、小腿受压疼痛），评分范围从0（无或轻微）到3（严重）。它正日益被接受为标准诊断方法。两次间隔6个月以上的检查，评分为5-14分表示病情轻度至中度，评分>15分表示病情重度。

下肢双功能超声检查有助于排除深静脉血栓形成。无水肿及踝臂指数降低可鉴别外周动脉疾病与慢性静脉功能不全及静脉炎后综合征。踝关节无搏动提示外周动脉病变。

[ 9 ]

慢性静脉功能不全的预防和治疗

一级预防包括深静脉血栓形成后的抗凝治疗，以及深静脉血栓形成或下肢静脉损伤后2年内使用弹力袜。改变生活方式（如减肥、规律运动、减少食盐摄入）也起着重要作用。

治疗包括抬高腿部、使用绷带、弹力袜和充气装置进行压迫、处理皮损，以及根据病情严重程度进行手术。药物在慢性静脉功能不全的常规治疗中不起作用，尽管许多患者会服用阿司匹林、外用糖皮质激素、利尿剂（用于消肿）或抗生素。一些专家认为，减肥、规律运动和减少饮食中的盐摄入量可能对双侧慢性静脉功能不全患者有益。然而，这些措施对许多患者来说难以实施。

将腿抬高至右心房水平以上可减轻静脉高压和水肿，适用于所有患者（每日至少3次，每次30分钟以上）。然而，大多数患者无法全天坚持此方案。

加压疗法是治疗和预防慢性静脉功能不全和静脉炎后综合征的有效方法，适用于所有患者。首先使用弹性绷带包扎，直至肿胀和溃疡消退且腿部尺寸稳定；然后使用现成的压力袜。对于小型静脉曲张和中度慢性静脉功能不全，建议使用远端压力为 20-30 毫米汞柱的压力袜；对于大型静脉曲张和中度疾病，建议使用远端压力为 30-40 毫米汞柱的压力袜；对于重度疾病，建议使用 40-60 毫米汞柱及以上的压力袜。起床后应立即穿上压力袜，以免腿部因体力活动而肿胀加剧。压力袜应在踝部区域提供最大压力，并逐渐向近端降低压力。患者对这种治疗方式的依从性各不相同：许多年轻或活跃的患者觉得压力袜刺激、束缚或有碍观瞻；老年患者可能难以穿上压力袜。

间歇性气压疗法 (IPC) 使用泵循环地给空心塑料绑腿充气和放气。IPC 提供外部压力，迫使静脉血和液体向上回流至血管床。它对严重的静脉炎后综合征和静脉曲张性溃疡有效，但其效果可能与穿着压力袜相当。

皮肤护理对于静脉淤滞性溃疡至关重要。几乎所有溃疡都可以通过敷用乌纳敷料（一种浸有氧化锌的敷料）并覆盖压迫绷带（每周更换）来愈合。压迫装置[例如，氯化铝等水胶体（DuoDERM）]可以为伤口愈合提供湿润环境，并刺激新组织生长。它们可用于治疗溃疡以减少渗出，但效果可能略优于普通乌纳敷料，而且价格昂贵。普通敷料具有吸收性，可能有助于缓解更严重的渗出。

药物在慢性静脉功能不全的常规治疗中不起作用，尽管许多患者会服用阿司匹林、外用糖皮质激素、利尿剂（用于减轻水肿）或抗生素。手术治疗（例如静脉结扎、剥离、瓣膜重建）通常也无效。对于顽固性静脉溃疡患者，当所有其他治疗均失败时，自体皮肤移植或由表皮角质细胞或真皮成纤维细胞构建的皮肤可能是一种选择，但如果潜在的静脉高压未得到纠正，移植皮肤可能会再次溃疡。