麻风病的皮肤变化

麻风病（又称汉森氏病）是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病。其病原体是麻风分枝杆菌。并非所有人对其的易感性都相同。在发现病原体之前，人们对该病的主要假设是遗传，这并非巧合。男性更容易发病。黑人更容易患麻风病，但病情对他们来说较轻。该病在印度、那不勒斯和非洲国家最为常见。麻风病患者大多在10至20岁时感染。

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麻风病的病因和发病机制

该病的病原体是麻风杆菌——麻风分枝杆菌。该菌呈直立或略弯曲状，耐酸，长5微米，粗0.5微米。它无法在营养培养基或细胞培养中生长。其主要宿主是人，此外，也可能存在一些野生动物：犰狳、一些猴子、黑猩猩。

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麻风病的组织发生

在疾病的发展中，非常重视在用麻风菌素测试检测到的对麻风分枝杆菌的明显超敏反应的背景下细胞免疫状态和非特异性防御因素的破坏。同卵双胞胎的一致性明显高于异卵双胞胎，不同种族的人在麻风病表现上的差异，以及患病概率相似的患者的亲属的易感性不同，这些数据显示存在对该疾病的遗传易感性（抵抗力）。已经发现该疾病与某些组织相容性抗原（主要是 HLA-B8，DR2，HLA-BW21）有关，这些抗原可以影响免疫反应的性质，从而影响临床表现的特征。在麻风病患者中已经发现巨噬细胞缺陷，导致他们无法将分枝杆菌抗原转化为免疫原性抗原；免疫调节细胞失衡，不同类型麻风病的失衡程度有所不同。瘤型麻风病中，具有抑制-细胞毒功能的淋巴细胞亚群占主导地位，辅助性T细胞可能存在缺陷，且细胞介导的迟发型超敏反应几乎不发生（麻风菌素试验阴性）。可检测到B细胞过度活跃和高水平抗体，但这些抗体对麻风分枝杆菌缺乏保护作用。AA Yarilin（1999）指出，某种特定类型的麻风病的发生发展依赖于免疫形成的途径——体液Th2依赖性（瘤型麻风病）或Th1依赖性（结核型麻风病）。结核型麻风患者主要检测到T辅助细胞亚群，麻风菌素试验阳性，未检测到麻风分枝杆菌抗原。在周围神经系统损害的机制中，由于麻风分枝杆菌与神经组织的抗原共性而引起的自身免疫反应尤为重要。

麻风病的症状

只有人类才会感染麻风病。大多数情况下，麻风病是由麻风患者传播的。感染途径包括空气飞沫、上呼吸道黏膜、受损皮肤，以及食用受污染的食物和水。潜伏期长达数年。风险因素包括：

• 居住在地方病流行地区；
• 有患病亲属；
• 接触受感染的犰狳。犰狳被用来培养病原体：它们会长出麻风肉芽肿（麻风瘤）。

疾病的发展取决于特异性细胞免疫的状态。麻风病病原体在周围神经中繁殖。此外，它们还存在于许多器官中，并在内皮细胞和吞噬细胞中长期存活。只有20%的感染者会发病，这是由于细胞免疫功能低下造成的。

目前，麻风病的临床类型有：瘤型麻风病、结核型麻风病、未定型麻风病和二形型麻风病。瘤型麻风病是最严重、传染性最强的麻风病类型，因为病灶内有大量病原体。

该病的特征是损害皮肤、粘膜、眼睛、淋巴结、周围神经干以及内分泌系统和一些内脏器官，形成含有大量麻风分枝杆菌的肉芽肿和麻风瘤浸润。

皮肤表现主要见于面部、耳廓、四肢伸侧、臀部等处，出现形状大小不一的红斑或红斑，边界不清。随着时间的推移，斑点逐渐浸润，突出于皮肤表面，体积增大。浸润区内外皮肤上均可出现结节和淋巴结（麻风瘤），大小从几毫米到2厘米不等，质地致密，富有弹性，呈蓝褐色或红锈色。面部（眶上弓、面颊、鼻部、下巴）的弥漫性浸润和麻风瘤会使患者面部变形，呈现狮口状（狮面容）。

眉毛从外侧开始脱落。患处皮肤紧绷，纹理变平，毛发脱落。随后，可见周围神经出现特异性的双侧对称性损伤，导致体温、痛觉和触觉丧失。尺神经、正中神经、腓神经、耳大神经以及面神经上支常受累。神经干增粗、致密且光滑。逐渐出现营养障碍和运动障碍（例如眼球突出、咀嚼肌和面部肌肉麻痹、肌萎缩、挛缩、营养性溃疡）。

麻风病可观察到溃疡。溃疡边缘通常陡峭，有时伴有浸润性损伤，溃疡可融合形成大面积溃疡缺损，愈合缓慢，并伴有不规则的瘢痕。皮肤病变的同时，还可观察到鼻腔、喉部和口腔黏膜的损伤。麻风病的首发症状通常是鼻呼吸困难和鼻出血。鼻黏膜充血、水肿，表面可见多处小糜烂（瘤型麻风性鼻炎）。

随着时间的推移，鼻黏膜萎缩，出现单个麻风瘤和浸润灶，主要发生在鼻中隔软骨部分。各种形状和大小的麻风瘤呈淡粉色，常有溃疡形成，导致鼻中隔变形，引起鼻呼吸困难（“扁平凹陷”、“象鼻”、“洛内特鼻”和“斗牛犬鼻”）。

严重者可影响口唇、软腭、硬腭、喉头、舌根等处黏膜。

结核样型

结核样类型以皮肤和周围神经病变为特征，且病程呈良性。病变中的病原体难以检测，或更常见的是缺失。该类型的特征是皮肤上出现几个形状和大小不一的红斑以及丘疹，这是该疾病的主要表现。它们通常位于面部、颈部、四肢屈肌表面、背部、臀部。结节通常较小、扁平、红蓝色、多边形，往往融合成具有清晰的脊状凸起的圆形或多环状边缘的斑块，并向周围生长。随着时间的推移，在斑块的中心部分会出现萎缩、色素减退和剥落，并且边缘保留有数毫米至2-3厘米或更宽的红斑，即类似图案的结核状结构。这些病变会留下色素减退或萎缩。此类病变的周围神经干损伤可及早发现，有时甚至在出现皮肤症状之前即可发现。

尺神经、桡神经和腓神经最常受累，表现为弥漫性或串珠状增厚和疼痛。逐渐导致轻瘫、瘫痪、手指挛缩、小肌肉萎缩、皮肤萎缩、指甲萎缩，以及手足畸形（“海豹爪”、“下垂手”、“猴爪”、“下垂足”等）。体温、疼痛和触觉敏感度受损。腱反射减弱。患处皮脂分泌和出汗功能受损，毳毛缺失。

病理形态学

真皮内典型的结核样肉芽肿具有特征性，孤立或融合，形成结核样浸润，主要位于真皮上部，直接位于表皮下，有时表皮参与其中。肉芽肿由上皮样细胞组成，周围有少量淋巴样成分，其中可见巨大的皮罗戈夫-兰格汉斯细胞。具有破坏现象的弹性网络。在这种类型的麻风病中，大小神经干都会被破坏，这些神经干沿着被上皮样和淋巴样成分浸润的血管走行。皮肤神经显著肥大是其特征，通常被淋巴细胞包围。在这种类型的麻风病中，分枝杆菌很少或根本没有发现，但麻风菌素试验呈阳性。皮肤附属器几乎完全破坏或萎缩，随后被纤维组织取代。

未定义类型

不确定型表现为皮肤上仅出现斑点状皮疹（浅色素性，红斑性，混合性，具有地图状轮廓）。在初期，没有对周围神经的损害，然后逐渐发展为特异性多发性神经炎，导致四肢远端的敏感性障碍，小肌肉萎缩，手指挛缩，营养性溃疡等。

二态型

在二态型中，皮肤和粘膜上出现皮疹，这是瘤型麻风病的特征，并且会出现敏感性紊乱，就像结核型麻风病一样。

各类麻风病的发展都可分为进展期、稳定期、退化期和残留期。临床实践中，可观察到一种麻风病类型向另一种麻风病类型的转变，例如，结核型麻风病向瘤型麻风病转变，并伴有边界型麻风病的形成。

所有类型的麻风病，尤其是瘤型麻风病，均有内脏器官受损（肝、脾、肾上腺、睾丸），代谢紊乱（内脏淀粉样变性），以及营养性溃疡。部分患者可出现骨骼系统损害（骨瘤，胫骨、肘骨及其他骨的骨化性骨膜炎，手指和脚趾远端指骨吸收）。

麻风病会引起视觉器官的损害（巩膜炎、角膜炎、虹膜炎、畏光、流泪）。

麻风菌素试验（Mitsuda试验）具有诊断、预后和流行病学价值。瘤型麻风菌素试验结果为阴性，结核型麻风菌素试验结果（如健康个体）为阳性，而二型或未分化型麻风菌素试验结果可为阳性或阴性。

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未分化型麻风病

未分化型麻风病的特征是，除了大褶皱外，皮肤各个区域还存在多处浅色素性或红斑性病变，敏感性降低。

病理形态学。真皮网状层淋巴样浸润主要见于真皮血管周围、毛囊周围及神经干沿线，并伴有神经鞘细胞密集增生的现象。除淋巴细胞外，浸润物还含有组织细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞。浸润物逐渐被纤维组织取代，压迫并部分破坏皮肤附属器、神经末梢和神经干。

随着这些变化的发展，可能会发展成为瘤型麻风病或结核型麻风病。

瘤型麻风病

瘤型麻风病的临床表现多样，包括红斑、斑块浸润性病变和麻风瘤。斑点无症状，多发，对称分布，主要见于面部、四肢伸侧和臀部。斑点可融合，几乎覆盖整个皮肤（即所谓的融合性斑点型麻风）。斑点会长期存在，随后消失，或在其区域形成浸润性病变或麻风瘤。浸润性病变可表现为局限性斑块或弥漫性病变，边界不清，呈特征性的棕蓝色。面部弥漫性病变时，可出现类似狮子口鼻部（狮面）的形态。有硬皮病样、丹毒样、糙皮病样改变，类似牛皮癣的皮疹，脂溢性皮疹，有时出现类似天疱疮的大疱性皮疹，疱疹样皮炎。麻风瘤（麻风结节、淋巴结）可以是皮肤的，也可以是皮下的。它们呈半球形，不同程度地隆起在皮肤表面。疾病的自然进程可能有两种结果 - 吸收或浅表溃疡，分别形成萎缩性色素沉着灶或疤痕。麻风瘤型麻风病的特征是口腔、鼻腔、喉部黏膜受损，并发展为麻风性神经炎。在疾病恶化期（反应期），可以观察到多形性皮疹。其中最具特征性的是结节性红斑（可溃疡）。瘤型麻风病的特殊变体包括卢西奥麻风和组织样麻风。卢西奥麻风的全身皮肤弥漫性改变和充血。可见多发性毛细血管扩张，并可能伴有轻微色素沉着。由于水肿和浸润，皮肤呈现硬皮病样光泽。可能出现大面积溃疡。组织样麻风的诊断基于组织学检查（梭形组织细胞，内含大量麻风分枝杆菌）和临床症状：边缘清晰、边缘陡峭、剥落、表面中心点状凹陷的斑块。

病理形态学

瘤型麻风的组织学表现颇具特征性，肉芽肿由不同发育阶段的组织细胞形成，其中典型麻风泡沫状维尔肖细胞的形成，其胞质中含有大量麻风分枝杆菌和脂质，经苏丹III染色可见。这些细胞包括渗出细胞——淋巴细胞和浆细胞。根据皮损性质，肉芽肿在真皮中的分布范围不同，在浅表皮损中呈岛状或细条状，在深层浸润灶和麻风瘤中则呈弥漫性分布。有时在浸润细胞之间可发现巨Touton细胞，其内含磷脂。在麻风细胞中可检测到因细胞核破坏而形成的Russell小体。分枝杆菌以束状和球状形式存在于麻风细胞内，也存在于小血管周围以及皮脂腺和汗腺的分泌物中。表皮通常扁平萎缩，表皮增生由于浸润物的压力而变得平滑。表皮下常可见一条未改变的胶原蛋白带，将其与肉芽肿性浸润物隔开。

皮肤的血管和神经参与了这一过程。血管壁被巨噬细胞浸润，内皮细胞肿胀、增生，有时转变为麻风细胞。这些细胞通常含有大量麻风分枝杆菌，有时呈球状。由于神经束膜的分层，神经呈角状，所有结构中都含有大量分枝杆菌。

在弥漫性瘤型麻风病（Lucio现象）中，除了上述图像外，还可以观察到表皮的坏死性变化，真皮中新血管的形成以及皮下脂肪中炎症元素的明显浸润，尤其是在大血管周围。

随后，可出现毛细血管坏死，继发皮肤坏死和溃疡。麻风分枝杆菌侵入血管壁，甚至穿透血管腔。

此外，麻风瘤性结节性红斑是一种反应性类型，临床表现类似于普通结节性红斑，后者基于麻风性脂膜炎。其特征性表现为急性炎症浸润，不仅侵袭真皮，还浸润皮下组织，其中有麻风细胞，并混有淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞。中性粒细胞白细胞破碎性血管炎伴嗜酸性粒细胞增多、血管壁纤维蛋白样改变以及随后的玻璃样变性是此类麻风瘤病的特征。在真皮和皮下组织中可发现含有麻风分枝杆菌的小型麻风肉芽肿。

边界型

边缘型麻风病的特征是极性类型的体征，以结核型或瘤型麻风的出疹性特征为主。边缘型（“二形性”）麻风的临床特征是出现“穿孔样”或“压印样”斑点和斑块，这些边界病灶是由于出疹性特征不同部位的病灶不均匀消退而形成的。多发性非对称性神经炎很常见。

病理形态学

除了结核样结构灶外，还可观察到大量组织细胞簇，这些细胞具有明显的麻风细胞特征，弥漫分布于真皮上层，但未穿透表皮。在网状层中，浸润主要位于皮肤附属器附近；可观察到毛发竖立肌肉的破坏和浸润，类似于瘤型麻风病。皮肤神经破坏程度较轻，但数量减少，暴露的神经束增厚且浸润。通常，较大的神经干会受到影响，其中可发现浸润细胞，主要是淋巴细胞，以及呈束状或球状的麻风分枝杆菌。

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麻风病的鉴别诊断

与梅毒、白癜风、中毒性皮病、结核性狼疮等进行鉴别诊断。

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麻风病的治疗

治疗过程复杂，在麻风病院进行。建议采用针对性的全身强化疗法。使用维生素A、C和B族维生素、致热药物、抗氧化剂、甲基尿嘧啶等作为全身滋补剂。抗麻风病药物包括氨苯砜（片剂或散剂，每日50-200毫克，或油性混悬液，每周1-2次，肌肉注射），50%索卢磺隆溶液（每周2次，肌肉注射，起始剂量0.5毫升，逐渐增加至3.5毫升），西巴-1906（片剂，每日0.5至2克，或油性混悬液，每周1次，肌肉注射2至6毫升），丙硫异烟胺（每日0.25克，1-3次），兰普伦 - 每日100毫克（1粒胶囊），利福平（300-600毫克，或2-4粒胶囊）。此外，还开具了双氯芬和双氯芬。