类脂样坏死：病因、症状、诊断、治疗

4% 的糖尿病患者会出现脂质坏死症（同义词：糖尿病脂质坏死症、萎缩性黄斑脂质皮炎）。

脂质坏死的病因和发病机制尚未完全明确。目前认为，该病的病因是微循环障碍，其中血液循环中的毒素、免疫复合物和神经内分泌紊乱是其重要因素。脂质坏死常见于糖尿病患者，因为糖尿病微血管病伴有结缔组织紊乱和血管壁上糖蛋白沉积。结果，脂质沉积在病变部位。各种皮肤损伤（擦伤、抓伤、昆虫叮咬等）均可诱发脂质坏死。已有报道称，脂质过氧化在脂质坏死发病机制中起着重要作用。

脂质坏死病的症状。临床上通常表现为硬皮病样斑块，最常位于小腿前表面，伴有明显的中央瘢痕性萎缩和毛细血管扩张，有时伴有溃疡；较少见的是浅表散在病灶，很少或没有压实，萎缩几乎不明显，周围有淤滞性红斑；散在或聚集的结节性皮疹，形成类似环状肉芽肿的病灶。罕见变体包括：丘疹坏死性皮疹、结节样皮疹、类似持续性隆起性红斑的皮疹、脂膜炎、结节性红斑、黄瘤、红斑狼疮、德戈斯恶性萎缩性丘疹病。

脂质坏死病可发生于任何年龄，女性患者较多。大多数患者的皮损位于下肢（小腿、足部），但也可发生在皮肤其他部位。疾病初期表现为点状或结节性病变，颜色从黄红色、红棕色到淡紫色不等。病变边界清晰，表面光滑，呈圆形或不规则形状，并有轻微浸润。有时表面有轻微剥落。随着时间的推移，病变逐渐向周围生长融合，形成圆形或椭圆形斑块，多环状轮廓，由周围部分和中心部分组成。周围部分呈红棕色或红蓝色，略高于周围皮肤水平。中心部分呈黄棕色或象牙色，表面光滑，略微凹陷。病变有时类似于斑块性硬皮病。皮损表面常可见大量血管扩张，外伤可导致糜烂、溃疡。无主观感觉。

除上述经典形式外，还有硬皮病样、浅表斑块样、环状肉芽肿样脂质坏死病等形式。

硬皮病样皮损最为常见。其特征为皮肤上出现单发或偶发的圆形斑块，其轮廓不规则，表面光滑。由于浸润明显，触诊皮损时可发现类似硬皮病的压实。皮损上方皮肤不聚集成褶皱。该过程通常以红痣样萎缩结束。部分患者（尤其是糖尿病患者）皮损表面可见轮廓不规则、质地柔软、边缘略微凹陷的浅表溃疡。溃疡处有浆液性出血性分泌物，干涸后结成深褐色痂皮。患者通常无主观感觉，仅溃疡形成时才会出现疼痛。

环状肉芽肿型脂质性坏死病常局限于手部、腕部，面部和躯干较少见。病变呈环状，周围有蓝红色或粉蓝色脊状凸起，略带黄色。病变中心皮肤略有萎缩或无变化。临床表现类似环状肉芽肿。

浅表斑块的特征是形成多个圆形或不规则扇贝状的斑块，大小从小硬币到成人手掌或更大不等，颜色为粉黄色，边缘为2-10厘米宽的紫红色或淡紫粉色。斑块底部无压实，表面可能有细小的片状剥落。

组织病理学。表皮可见角化过度，偶尔可见基底层萎缩和空泡变性。真皮可见增生性血管改变、胶原坏死、脂质沉积，以及由组织细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、上皮样细胞和异物巨细胞组成的浸润。血管壁可见糖尿病微血管病的特征性征象（管壁纤维化和玻璃样变性、内皮增生和小血管血栓形成）。根据组织学图像，可区分肉芽肿性或坏死性组织反应。染色后可见脂质沉积。

病理形态学。真皮可能出现两种类型的改变：坏死性病变和肉芽肿性病变。坏死性病变主要发生在真皮深层，表现为大小不一、边界模糊的胶原纤维坏死灶。纤维呈无定形、嗜碱性，可检测到少量“核尘”。

淋巴细胞、组织细胞、成纤维细胞（有时伴有成群的上皮样细胞）的血管周围和局灶性浸润位于坏死灶的周围，以及整个真皮层甚至皮下脂肪层中。经常遇到异物类型的巨型多核细胞。血管内可见显著变化：内皮增生、管壁增厚和管腔变窄。用苏丹红和猩红染色时，经常（但不总是）在坏死灶中发现大量脂肪，呈铁锈棕色，与皮下脂肪层的橙红色中性脂肪形成对比。在肉芽肿类型的改变中可见由组织细胞、上皮样细胞和巨细胞组成的肉芽肿灶。坏死病灶和脂肪沉积不如坏死病灶清晰，有时甚至缺失。一些作者认为此类改变是特定疾病的表现——进行性慢性米歇尔-莱德氏盘状肉芽肿（granulomatosis discifoimis Chronica Progressiva Miescher-Leder）。脂质性坏死病灶中的表皮无变化或略有萎缩，溃疡灶中的表皮被破坏。在陈旧灶中，表现为硬化，这些区域的小血管硬化，管腔闭合，血管周围纤维化，巨细胞反应非常罕见。

组织发生。各种原因（主要是糖尿病）的微血管病，以及随后的脂质沉积，在本病的发展中起着主要作用。荧光反应可检测到血管壁和病变真皮-表皮交界处IgM和补体C3成分的沉积。激素紊乱、脂质自由基氧化的激活以及患者血清脂质水平升高在微血管病的发展中起着重要作用。使用S-100抗原抗血清进行的免疫形态学研究表明，斑块内神经末梢数量减少，这与这些区域皮肤敏感性降低有关。

脂质坏死的治疗。有必要识别并治疗糖尿病。建议低碳水化合物和低脂肪饮食，使用血管药物（烟酸、曲仑他等），抗氧化剂（硫辛酸、α-生育酚），病灶内注射皮质类固醇和胰岛素。长期涂抹皮质类固醇软膏，外用物理疗法（超声波、激光疗法）。

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