扩张型心肌病

扩张型心肌病是一种导致心力衰竭的心肌功能障碍，其中以心室扩张和收缩功能障碍为主。

扩张型心肌病的症状包括呼吸短促、疲劳和外周水肿。诊断基于临床表现、胸部X光检查和超声心动图检查。扩张型心肌病的治疗旨在消除病因，可能需要进行心脏移植。

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扩张型心肌病的流行病学

扩张型心肌病的发病率为每年每十万人5-7.5例。男性发病率是女性的2-3倍，尤其是在30-50岁年龄段。30%的病例还会导致慢性心力衰竭。在所有类型的心肌病中，扩张型心肌病（DCM）占60%。

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扩张型心肌病的病因

扩张型心肌病 (DCM) 有许多已知病因，可能还有许多未知病因。最常见的病因是弥漫性冠状动脉疾病 (CAD)，伴有广泛的缺血性肌病。超过 20 种病毒可导致扩张型心肌病。在温带地区，B 组柯萨奇病毒是最常见的病毒。在中美洲和南美洲，最常见的病因是由克氏锥虫引起的恰加斯病。扩张型心肌病在艾滋病患者中越来越常见。其他病因包括弓形虫病、甲状腺毒症和脚气病。许多毒性物质，尤其是酒精、各种有机溶剂和某些化疗药物（例如阿霉素），会导致心脏损害。

在大多数情况下，本病的病因不明，但在原发性扩张型心肌病的发展中，目前备受关注的是三点：

• 家庭和遗传因素；
• 转移性病毒性心肌炎；
• 免疫系统疾病。

遗传学研究表明，三分之一的特发性扩张型心肌病 (DCM) 病例具有家族遗传倾向，其中以常染色体显性遗传（常染色体显性扩张型心肌病）为主。除常染色体显性遗传外，还报道了常染色体隐性遗传、X 连锁遗传和线粒体遗传等类型的扩张型心肌病。

常染色体显性遗传的特点是临床多变性和遗传异质性。它们与六个不同的基因位点相关：单纯扩张型心肌病（Lq32、2p31、9ql3、10q21-q23位点）；伴有传导障碍的扩张型心肌病（Lql-lql、3p22-3p25位点）。目前尚不清楚这些位点负责哪些心脏蛋白的合成。

线粒体扩张型心肌病与线粒体结构异常和氧化磷酸化过程功能障碍有关。由于基因突变，心肌细胞的能量代谢被扰乱，从而导致扩张型心肌病 (DCM)。在散发性和家族性DCM病例中，均有线粒体DNA点突变和多处缺失的报道。许多线粒体肌病与神经系统疾病相关。

目前，X连锁扩张型心肌病（DCM）的分子基础正在研究中。负责合成肌营养不良蛋白（21号染色体）的基因不同部位的突变已被描述。肌营养不良蛋白是一种心肌蛋白，是多蛋白复合物的一部分，该复合物将心肌细胞的肌肉细胞骨架与细胞外基质结合，从而使心肌细胞粘附于细胞外基质。通过与肌动蛋白结合，肌营养不良蛋白发挥多种重要功能：

• 膜稳定；
• 将心肌细胞的收缩能量转移到细胞外环境；
• 确保膜分化，即心肌细胞膜的特异性。

已发现涉及核苷酸替换的突变，从而导致氨基酸替换。这可能导致肌营养不良蛋白分子极性破坏，并改变该蛋白的其他特性，从而降低其膜稳定性。结果导致心肌细胞功能障碍。肌营养不良蛋白基因突变已被描述在与杜氏肌营养不良症和贝克尔肌营养不良症相关的扩张型心肌病 (DCM) 中；在这些病例中，最常见的是缺失。

肠道病毒感染（尤其是柯萨奇病毒乙型、丙型肝炎病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒-y）在扩张型心肌病（DCM）发展中的作用也备受关注。持续性病毒将其RNA嵌入心肌细胞的遗传结构中，破坏线粒体并扰乱细胞的能量代谢。有证据表明存在心脏特异性自身抗体，例如抗肌球蛋白、抗肌动蛋白、抗肌膜、抗α肌球蛋白和抗β肌球蛋白重链。还检测到了抗二磷酸腺苷-三磷酸腺苷抗体，这是一种针对心肌细胞线粒体膜的抗体，会对膜钙通道的功能产生不利影响，进而导致心肌代谢紊乱。在一些患者血液中检测到促炎细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-a）的增加。患有潜在自身免疫缺陷的患者可能更容易受到病毒的破坏作用和扩张型心肌病的发展。

部分扩张型心肌病（DCM）患者可能始于急性心肌炎（大多数病例可能为病毒性心肌炎），随后进入潜伏期（潜伏期可长可短），在此期间发生广泛的心肌细胞坏死（由自身免疫反应引起，可导致病毒致心肌细胞改变），随后发展为慢性纤维化。无论病因如何，剩余心肌都会代偿性扩张、变薄和肥大，常导致功能性二尖瓣或三尖瓣反流以及心房扩张。

对于大多数患者来说，该疾病会影响两个心室，有些患者仅影响左心室 (LV)，较少见的是仅影响右心室 (RV)。

一旦心腔扩张到一定程度，尤其是在心肌炎急性期，常会形成壁内血栓。急性心肌炎病程和慢性扩张的晚期常合并心律失常，也可能出现房室传导阻滞（AV 阻滞）。左心房扩张常导致心房颤动。

心肌病的病因

形式	病因
扩张型充血性心肌病（急性或慢性）	慢性广泛性心肌缺血（冠状动脉损伤）。 由细菌、螺旋体、立克次体、病毒（包括 HIV）、真菌、原生动物、蠕虫引起的感染（急性或慢性）。 肉芽肿性疾病：结节病、肉芽肿性或巨细胞性心肌炎、韦格纳肉芽肿。代谢性疾病：营养障碍（脚气病、硒缺乏症、肉碱缺乏症、恶性营养不良症）、家族性贮积症、尿毒症、低钾血症、低镁血症、低磷血症、糖尿病、甲状腺机能亢进、甲状腺功能减退症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、病态肥胖症。 药物和毒素：乙醇、可卡因、蒽环类药物、钴、抗精神病药（三环类和四环类抗抑郁药、吩噻嗪类）、儿茶酚胺、环磷酰胺、放射线。肿瘤。 系统性结缔组织疾病。孤立性家族性综合征（孟德尔显性遗传）。遗传性神经肌肉疾病及神经系统疾病（例如弗里德赖希共济失调）。妊娠（产后）
肥厚型心肌病	常染色体显性遗传，嗜铬细胞瘤，肢端肥大症，神经纤维瘤病
限制性心肌病	淀粉样变性、系统性硬化症、心内膜纤维化、法布里病、弹力纤维增生症、戈谢病、血色素沉着症、嗜酸细胞增多症、结节病、嗜酸细胞增多症、肿瘤

在继发性/特异性 DCM 的形成中，已描述了大约 75 种病因。

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继发性/特异性扩张型心肌病的主要原因

• 电解质紊乱。
  • 低钾血症。
  • 低磷血症。
  • 尿毒症。
• 内分泌失调。
  • 伊森科-库欣病。
  • 糖尿病。
  • 肢端肥大症。
  • 甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进。
  • 嗜铬细胞瘤。
• 长期动脉高血压。
• 缺血性心脏病。
• 传染病。
  • 细菌（布鲁氏菌病、白喉、伤寒等）。
  • 真菌。
  • 分枝杆菌。
  • 寄生虫病（弓形虫病、恰加斯病、血吸虫病）。
  • 立克次体。
  • 病毒（柯萨奇病毒 A 和 B、HIV、腺病毒）。
• 浸润性疾病。
  • 淀粉样变性。
  • 血色素沉着症。
  • 结节病。
• 神经肌肉病理学。
  • 肌病。
  • 弗里德赖希共济失调。
  • 萎缩性肌强直。
• 饮食失调。
  • 硒缺乏。
  • 肉碱缺乏。
  • 硫胺素缺乏症。
• 风湿病。
  • 巨细胞动脉炎。
  • 系统性硬皮病。
  • 系统性红斑狼疮。
• 接触毒素。
  • 安非他明。
  • 抗病毒药物。
  • 一氧化碳。
  • 放射、化疗药物。
  • 氯喹、吩噻嗪。
  • 钴、铅、汞。
  • 可卡因。
  • 乙醇。
• 心动过速。
• 先天性和后天性心脏缺陷。

扩张型心肌病的发病机制

由于病因对心脏的影响，导致心肌细胞受损，功能性肌原纤维数量减少。

这会导致心力衰竭的进展，表现为心肌收缩力显著下降，心腔迅速扩张。在初期，交感肾上腺系统被代偿性地激活以维持每搏输出量和射血分数，同时出现心动过速。结果，形成代偿性心肌肥大，心肌需氧量显著增加，出现缺血征象，发生心脏纤维化，并导致心力衰竭的进展。由于这一病理过程，心脏的泵血功能严重下降，心室舒张末期压力升高，心腔发生肌源性扩张，二尖瓣和三尖瓣相对功能不全。机体神经激素系统活性增强，导致心肌损害加剧、外周血管收缩、血液凝固和抗凝系统紊乱，从而引发心内血栓和全身血栓栓塞并发症。

扩张型心肌病的症状

该病多发于青年和中年人群。除急性心肌炎外，发病通常缓慢。症状取决于受累心室。左心室功能障碍会导致运动时呼吸困难，以及因左心室舒张压升高和心输出量降低而引起的疲劳。右心室衰竭会导致外周水肿和颈部静脉扩张。单纯右心室受累的特征是出现房性心律失常，并因恶性室性心动过速而猝死。约25%的扩张型心肌病患者报告有非典型胸痛。

早期仅出现心力衰竭的个别症状，胸部X光检查可发现心脏扩大。由于左心室衰竭逐渐加重，其特征性表现为呼吸困难、窒息发作、迅速疲劳和肌肉无力。心脏听诊可发现心动过速、第三心音（“奔马律”），常伴有第五心音，以及相对性二尖瓣返流的杂音。40%-50%的扩张型心肌病病例会并发室性心律失常，并伴有晕厥；15%-20%的病例最初出现阵发性心房颤动，并转为持续性心房颤动，这在心肌收缩功能障碍的背景下急剧增加了血栓栓塞并发症的风险。右心室衰竭的体征（腿部肿胀、右季肋部沉重感、腹水引起的肝脏和腹部肿大）出现较晚。因此，扩张型心肌病的临床症状范围广泛，可从轻微症状发展至严重的心力衰竭。

扩张型心肌病的分类

根据现有的WHO分类，DCM可分为以下几种类型：特发性、家族性/遗传性、病毒性和/或免疫性、酒精性/毒性，以及其他心脏病和全身过程中的“特定心肌病”。

根据 Maron 等 (2006) 的分类，扩张型心肌病所有病例分为两类：原发性（遗传性、非遗传性、获得性），其中仅心肌主要受到影响，以及继发性（在各种全身性疾病中）。

ESC 工作组 (2008) 提出了一种新的心肌病分类，该分类本质上使我们回归到 Goodwin 定义，并排除了缺血性、瓣膜性和高血压性 DCM 的存在。

扩张型心肌病的分类包括家族性/遗传性和非家族性/非遗传性。

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扩张型心肌病的诊断

扩张型心肌病的诊断基于病史、体格检查以及排除其他心室衰竭病因（例如，系统性高血压、原发性瓣膜疾病）。因此，应进行胸部X光检查、心电图和超声心动图检查。出现急性症状或胸痛时，应检测心脏特异性标志物。肌钙蛋白升高是冠状动脉疾病的典型症状，但也可能出现在心力衰竭中，尤其是在肾功能下降的情况下。应确定潜在的具体病因（参见本手册的其他章节）。如果没有明确病因，应检测血清铁蛋白和铁结合能力，测定促甲状腺激素水平，并进行弓形虫、柯萨奇病毒和ECHO血清学检测，以找出可治疗的病因。

心电图可能显示窦性心动过速、低电压QRS波群、非特异性ST段压低和R波倒置。有时胸导联可能出现异常Q波，类似既往心肌梗死。常可检测到左束支传导阻滞。

胸片显示心脏扩大，通常所有心腔均扩大。胸腔积液（尤其是右侧）常伴有肺动脉压力升高和间质水肿。超声心动图检查显示心腔扩张和运动功能减退，并排除原发性瓣膜疾病。扩张型心肌病 (DCM) 患者也可能出现心肌梗死的典型局灶性壁运动异常，因为病变可能为局灶性。超声心动图检查还可显示心腔内血栓。MRI 检查并非常规检查，但可用于详细显示心肌结构和功能。对于心肌病，MRI 检查可显示心肌组织结构异常。

如果非侵入性检查后诊断仍不确定，尤其对于伴有胸痛或可能患有冠状动脉疾病的老年患者，则需要进行冠状动脉造影。然而，造影中显示的非阻塞性冠状动脉改变可能并非扩张型心肌病 (DCM) 的病因。导管插入术期间可进行任一心室的活检，但由于活检量通常较低、病变可能为局灶性，且活检结果不太可能改变治疗方案，因此不常规进行。

心肌病的诊断和治疗

标志或方法	扩张型充血性心肌病	肥厚型心肌病	限制性心肌病
病理生理特征	收缩功能障碍	舒张功能障碍射血障碍	舒张功能障碍
临床检查	失败 RV 和 LV。 心脏扩大。 房室瓣、S3 和 S 的功能性反流	心绞痛、劳力性呼吸困难、晕厥、猝死、二尖瓣反流性喷射性杂音、双相颈动脉搏动，快速上升和下降	运动时呼吸困难和虚弱，左心室功能不全，房室瓣功能性反流
心电图	非特异性 ST-T 变化。	左心室缺血和肥大。间隔区导线出现深齿	左心室肥大或低电压
超声心动图	扩张的心室运动功能减退，心腔内形成血栓。射血分数低	心室肥大 二尖瓣收缩期前向运动 不对称肥大 左心室变形	增加壁厚，减小腔体尺寸。 左心室舒张功能障碍
X射线检查	心脏扩大。肺静脉充血	无心脏扩大	无心脏扩大或轻微心脏扩大
血流动力学特征	EDP 正常或升高。射血分数低。心室弥漫性扩张、运动功能减退。房室瓣反流。	EDP增高、EF增高、瓣下压力梯度大、二尖瓣反流。CO正常或降低	EDP 较高，左心室舒张压波深而平。 SV 正常或降低
预报	5年内死亡率70%	每年死亡率为4%	5年内死亡率70%
治疗	利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、螺内酯或依普利酮、植入式心脏复律除颤器、双心室起搏器、正性肌力药物、抗凝剂	因使用β受体阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺、室间隔肌切开术、酒精导管消融术导致收缩力下降。房室起搏器	血色素沉着症的放血疗法。 心内膜切除术。 羟基脲治疗嗜酸性粒细胞增多症

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扩张型心肌病的治疗

对于可治疗的潜在病因（例如弓形虫病、血色病、甲状腺机能亢进、脚气病），应予以纠正。其他治疗与心力衰竭相同：血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、利尿剂、地高辛和硝酸盐。糖皮质激素、硫唑嘌呤和马抗胸腺球蛋白已不再使用：虽然这些药物可以缩短某些炎症性心肌病（例如急性病毒性心肌炎或结节病引起的心肌炎）的急性期，但并不能改善远期预后。抗病毒药物无效。

由于可能形成腔内血栓，预防性口服抗凝药物可用于预防全身或肺栓塞，但尚无临床研究支持该治疗的有效性。严重心律失常可采用抗心律失常药物治疗，但积极治疗心力衰竭可降低心律失常风险。当房室传导阻滞进展至慢性扩张期时，可能需要植入永久起搏器；但急性心肌炎期发生的房室传导阻滞通常会消退，因此通常无需植入永久起搏器。如果患者QRS波群增宽且临床表现严重，可考虑双心室起搏。

扩张型心肌病的预防

有扩张型心肌病风险的患者（有该病家族史、亲属在年轻时患上严重心力衰竭）应避免从事职业运动和选择与过度劳累相关的职业。

当患者被确诊患有扩张型心肌病时，主要目标是防止心力衰竭的进展，

扩张型心肌病、心力衰竭危险因素评估的主要方向及所用指标：

• 问卷调查；
• 心理测试（焦虑程度）；
• 结合功能状态和临床表现评估健康状况，预测并发症（分配到风险组；确定“高风险”组）；
• 监测影响健康的风险（暴露监测和控制）；
• 评估预防干预和治疗的有效性（康复方法；遵守医疗建议和处方、动机、康复技术培训及其比较特征）。

预报

由于预后不佳，扩张型心肌病患者往往适合接受心脏移植。选择标准包括无相关系统性疾病、精神疾病以及不可逆的高肺血管阻力。由于可供移植的心脏稀缺，因此优先考虑年轻患者（通常年龄在60岁以下）。

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问题的历史

“扩张型心肌病”这一术语出现的时间相对较晚（1957年）。尽管如此，俄国科学家SS Abramov（1897年）关于一位此前健康的28岁农民患上亚急性孤立性心肌病的详细报告之一，仍然引人深思。该报告首次报道了一位此前健康的28岁农民，在出现充血性心力衰竭的首发症状后4个月，最终不治身亡。SS Abramov首先指出，心脏各部分均急剧扩张，同时“……左心室过度扩张，其容量甚至超过了其他三个心腔总和的容量。左心室壁略微变薄，由于心室过度扩张，肉质横梁和乳头肌也显得较薄。” 根据Yu.I. Novikov和MA Stulova的说法，SS Abramov是最早对扩张型心肌病（DCM）进行描述的作者之一。 “心肌病”概念的定义、分类和术语已在国内（Vinogradov AV 等人、Mukharlyamov NM、Sumarokov AB、Moiseev VS、Storozhakov GI、Dzhanashia PH 等人）和国外（Goodwin JF、Elliot P.、Maron B. 等人）文献中被反复讨论，并且目前仍在继续研究。

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