限制性心肌病：病因、症状、诊断和治疗

限制性心肌病的特征是心室壁无法伸展，导致舒张期充盈受限。一侧或两侧心室均受影响，左心室最常见。限制性心肌病的症状包括疲劳和运动时呼吸困难。诊断依靠超声心动图。限制性心肌病的治疗通常无效，最佳方法是针对病因进行治疗。手术有时有效。

限制性心肌病 (RCM) 是心肌病中最少见的一种。它分为非闭塞性心肌病（心肌被病理物质浸润）和闭塞性心肌病（心内膜和心内膜下纤维化）。此外，还有弥漫性心肌病和局灶性心肌病（病变仅影响一个心室或心室的一部分）。

ICD-10代码

142.5. 其他限制性心肌病。

限制型心肌病的病因

限制型心肌病属于混合原因的心肌病，即具有遗传性疾病和获得性疾病的特征。

心肌的限制性改变可由各种局部和全身疾病引起。限制性心肌病通常分为原发性（特发性）和继发性。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

心肌限制性改变的原因

心肌：

• 非渗透性。
  • 特发性 RCM。
  • 家庭 KMP。
  • 肥厚型心肌病。
  • 硬皮病。
  • 弹性瘤（弹性假黄瘤）。
  • 糖尿病心肌病。
• 滲透性。
  • 淀粉样变性。
  • 结节病。
  • 脂肪浸润。
  • 戈谢病。
  • 法布里病。
• 储存疾病。
  • 血色素沉着症。
  • 糖原沉积。

心内膜心肌：

• 心内膜心肌纤维化。
• 嗜酸性粒细胞增多症。
• 类癌。
• 转移性病变。
• 辐射暴露。
• 蒽环类药物的毒性作用。
• 药物（汞制剂、白消安、血清素、麦角新碱、麦角胺）。

特发性限制型心肌病是一种“排除性诊断”，即出现典型的形态学（间质纤维化）和生理学（限制性）变化，但无法确定其具体发生原因。

任何年龄均可发病。已知有家族性病例。该病与骨骼肌肌病相关。

目前，在导致 RCM 的遗传因素中，可分为以下几种：肌节蛋白突变[肌钙蛋白 I（RCM +/- HCM）、必需肌球蛋白轻链]、家族性淀粉样变性[转甲状腺素蛋白（RCM + 神经病变）、息肉过敏原（RCM + 神经病变）]、结蛋白病、弹性瘤（弹性蛋白假黄瘤）、血色素沉着症、安德烈奥拉-法布里病、糖原沉积症。

引起继发性限制性心肌病（非家族性或非遗传性形式，ESC，2008）的疾病和病症包括：淀粉样变性、硬皮病、心内膜心肌纤维化[嗜酸细胞增多症、特发性纤维化、染色体异常、药物（血清素、麦角新碱、麦角胺、汞制剂、白消安）]、类癌性心脏病、转移性病变 - 放射、蒽环类药物。

[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

淀粉样变性

原发性淀粉样变性最易累及心脏，是预后不良的预测因素。淀粉样蛋白沉积物会浸润心肌，甚至取代正常的收缩单位。心肌变得僵硬、致密、增厚，但通常不会出现心肌腔扩张。超声心动图检查中，淀粉样蛋白浸润的心肌呈现明亮颗粒状。心房和房室区淀粉样蛋白沉积会导致各种心律失常和传导障碍。心内膜心肌活检可用于明确诊断。

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]

硬皮病

系统性硬皮病可发展为限制性心肌病。硬皮病心血管损害的机制之一是进行性心肌纤维化，导致严重的心肌舒张功能障碍。

心内膜心肌纤维化和 Loeffler 嗜酸性心肌病。

这两种疾病都与嗜酸性粒细胞增多症和 Loeffler 嗜酸性心内膜炎有关，通常在北非和南美洲发现。

嗜酸细胞增多综合征的浸润主要影响心室心内膜和房室瓣。心内膜增厚、壁层血栓形成和心内膜心肌纤维化导致腔隙减少（部分闭塞）和心室充盈受损。二尖瓣和三尖瓣反流以及心房扩大是其特征。大多数患者在发病后两年内死亡。

其他浸润性和储存性疾病

在许多浸润性疾病中都可以检测到心肌的限制性改变。

戈谢病是一种由于缺乏β-葡萄糖脑苷脂酶而导致器官中脑苷脂积聚的疾病。

Hurler 综合征的特征是心肌间质、瓣膜和动脉壁中沉积粘多糖。

法布里病是一种遗传性糖鞘脂代谢紊乱，导致细胞内糖脂积聚。

血色病是一种遗传性铁代谢疾病，导致铁在包括心肌在内的器官中积聚。心脏损害通常在糖尿病和肝硬化之后出现。

在系统性结节病中，心肌可能出现间质肉芽肿性炎症，并伴有舒张功能受损，以及心律失常和传导阻滞。随后，心肌纤维化和收缩力受损。结节病的心脏损害可能有不同的病程：亚临床性、缓慢进展性或致命性，并可能因心律失常和传导障碍而导致猝死。心肌受累灶可通过[ ²⁰¹ TI | 或 [ ⁶⁷ Ga] 闪烁显像及心内膜心肌活检来识别。

其他限制性条件

类癌性心脏病是类癌综合征的晚期并发症。心脏损害的严重程度与血液中血清素及其代谢物的升高程度相关。其主要病理特征是右心内膜（包括瓣膜）形成纤维斑块。这会导致右心室舒张功能障碍、三尖瓣反流和全身静脉淤血。

药物性限制型心肌病可能在用蒽环类抗肿瘤药物、血清素、抗偏头痛药物麦角新碱、麦角胺、厌食药（芬特明）和其他一些药物（汞药物、双消炎药）治疗期间发生。

放射性心脏损伤（放射性心脏疾病）也可导致放射性心肌病 (RCM)。大多数病例是纵隔局部放射治疗的并发症，通常用于治疗霍奇金病。

限制性心肌病的发病机制

限制型心肌病的发病机制已得到充分理解。一些导致限制型心肌病的疾病也会影响其他组织。淀粉样蛋白（淀粉样变性）或铁（血色素沉着症）对心肌的浸润通常也会影响其他器官，有时会影响冠状动脉。结节病和法布里病也可能导致传导系统异常。洛夫勒综合征（一种原发性心脏受累的嗜酸粒细胞增多症的变体）多见于热带国家，其起病表现为嗜酸粒细胞增多的急性动脉炎，随后心内膜、腱索和房室瓣形成血栓，并进展为纤维化。心内膜弹力纤维增生症多见于温带地区，仅影响左心室。

心内膜增厚或心肌浸润（有时伴有心肌细胞死亡、乳头肌浸润、代偿性心肌肥大和纤维化）可能发生于一侧（通常是左心室）或两侧心室。这会导致二尖瓣或三尖瓣功能障碍，从而引发反流。心肌浸润或心内膜增厚可能导致房室瓣功能性反流。如果窦房结和传导系统的组织受到影响，窦房结功能就会受损，有时会导致各种房室传导阻滞。

其结果导致舒张功能障碍，心室僵硬、顺应性差，舒张充盈减少，充盈压升高，最终导致肺静脉高压。如果浸润或纤维化心室的代偿性肥大不足，收缩功能可能会恶化。腔内血栓可能形成，导致全身栓塞。

限制型心肌病的症状

限制性心肌病的病程取决于心脏损伤的性质和严重程度，范围从亚临床到致命，包括心源性猝死。

限制性心脏病早期症状为乏力、快速疲劳、阵发性夜间呼吸困难。除某些形式的淀粉样变性外，无心绞痛表现。

晚期阶段，患者可能出现充血性心力衰竭，但无心脏扩大征象，以右心室衰竭为主。典型症状包括中心静脉压显著升高、肝肿大、腹水和颈静脉肿胀。限制性心肌病的症状可能与缩窄性心包炎的症状难以区分。

传导障碍最常见于淀粉样变性、结节病，血栓栓塞并发症最常见于洛夫勒心肌病。

心房颤动是特发性限制型心肌病的特征。

症状包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及（若右心室受累）外周水肿。疲劳可能是由于心室充盈受阻导致心输出量受损所致。房性和室性心律失常以及房室传导阻滞常见，但心绞痛和晕厥罕见。症状与缩窄性心包炎相似。

限制型心肌病的诊断

体格检查发现心音减弱，颈动脉搏动幅度减小且加速，肺部啰音，颈静脉明显肿胀并迅速减弱。第四心音（S4 _）几乎始终存在。第三心音（S3 _）较少出现，必须与缩窄性心包炎的心前区喀喇音相鉴别。在某些情况下，会出现功能性二尖瓣或三尖瓣反流的杂音，这与心肌或心内膜浸润或纤维化改变心弦或心室结构有关。未见奇脉。

诊断需要心电图、胸片和超声心动图检查。心电图通常显示ST段和G波的非特异性改变，有时伴有低电压。可能出现与既往心肌梗死无关的病理性Q波。有时可检测到因代偿性心肌肥大引起的左心室肥大。胸片上心脏大小通常正常或缩小，但晚期淀粉样变性或血色素沉着症患者心脏大小可能增大。

超声心动图通常显示收缩功能正常。心房扩张和心肌肥大较为常见。在缩窄性心包炎中，由于淀粉样变性，心肌回声结构异常明亮。超声心动图有助于区分缩窄性心包炎和增厚的心包，而这两种疾病都可能出现间隔反常运动。诊断存疑时，需要进行CT检查以显示心包结构，MRI检查则可显示与心肌浸润（例如淀粉样蛋白或铁）相关的疾病的心肌病变。

心导管检查和心肌活检很少需要进行。导管检查发现限制性心肌病患者的心房压力较高，y波明显下降，舒张早期下降，随后心室压力曲线出现较高的舒张平台期。与缩窄性心包炎的改变不同，左心室舒张压通常比右心室舒张压高几毫米汞柱。血管造影显示心室腔大小正常，收缩期收缩正常或减弱。可能存在房室瓣反流。活检可能显示心内膜纤维化和增厚、心肌铁或淀粉样蛋白浸润以及慢性心肌纤维化。冠状动脉造影正常，除非淀粉样变性影响心外膜冠状动脉。有时心导管检查对诊断无帮助，偶尔建议开胸检查心包。

需要进行测试以确定限制性心肌病的最常见原因（例如，淀粉样变性的直肠活检、铁代谢测试或血色素沉着症的肝活检）。

[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]

限制型心肌病的鉴别诊断

在所有无法解释的右心室衰竭病例中，必须排除限制性心肌病。

缩窄性心包炎 (RCM) 应与缩窄性心包炎进行鉴别，两者具有相似的血流动力学改变。与 RCM 不同，缩窄性心包炎可以通过手术成功治疗，因此及时鉴别两者至关重要。

[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]

限制型心肌病的治疗

目前，对于特发性和家族性限制性心肌病尚无特效治疗方法。仅可治疗部分继发性变异型（例如血色素沉着症、淀粉样变性、耳样变性等）。

限制型心肌病的治疗旨在缓解症状和预防并发症。

通过控制心率（β受体阻滞剂、维拉帕米）可以改善心室舒张充盈。

医生会开利尿剂来减轻肺部和全身充血。

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂在限制性心肌疾病中的作用尚不清楚。

地高辛仅应在左心室收缩功能显著下降的情况下使用。

随着房室传导阻滞的发展，心室充盈中的心房分数急剧下降，可能需要安装双腔电起搏器。

大多数限制型心肌病患者需要抗血小板或抗凝治疗。

保守治疗无效则需要进行心脏移植或其他外科治疗方法（心内膜切除术、心脏瓣膜置换术）。

利尿剂应谨慎使用，因为它们会降低前负荷。不扩张的心室高度依赖前负荷来维持心输出量。强心苷对血流动力学的改善作用甚微，对淀粉样心肌病患者可能有害，因为淀粉样心肌病通常对洋地黄极为敏感。降低后负荷的药物（例如硝酸盐）可导致严重低血压，通常无效。

如果早期诊断，针对血色素沉着症、结节病和 Loeffler 综合征的特异性治疗可能有效。

限制性心肌病的预后

该病的预后与扩张型心肌病类似，较为悲观，因为确诊时往往已是晚期。大多数患者对任何治疗均无反应。目前仅能提供对症治疗和替代疗法。

5年生存率约为64%，特发性RCM患者10年生存率为50%，大多数幸存者患有严重的心力衰竭。