巨幼红细胞性贫血：病因、症状、诊断和治疗

巨幼细胞性贫血是由维生素B12和叶酸缺乏引起的_。造血功能低下会影响所有细胞系，尤其是红细胞系。诊断基于全血细胞计数和外周血涂片，结果显示巨幼细胞性贫血伴红细胞大小不均和异形红细胞增多、大的椭圆形红细胞（巨卵红细胞）、中性粒细胞分叶增多以及网织红细胞减少。治疗旨在消除潜在病因。

大红细胞是指体积增大的红细胞（MCV > 95II）。大红细胞可见于多种疾病，其中许多疾病与巨幼细胞增多症和贫血无关。大红细胞增多症可能是由巨幼细胞或其他体积增大的红细胞引起的。巨幼细胞是含有未浓缩染色质的大型有核红细胞前体。巨幼细胞增多症先于大红细胞性贫血的发生。

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原因 巨幼红细胞症

_{区域间造血最常见的原因是维生素B 12}或叶酸利用障碍。其他原因包括使用干扰DNA合成的药物（通常是细胞抑制剂或免疫抑制剂），以及较少见的代谢性疾病。在某些情况下，巨幼细胞增生症的病因尚不明确。

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發病

巨幼细胞造血是由于DNA合成缺陷引起的，导致细胞体积较大且细胞核较大。所有细胞系均存在成熟缺陷，即细胞质成熟速度超过细胞核成熟速度，导致巨幼细胞在血液发生变化之前就已在骨髓中出现。造血缺陷会导致骨髓细胞死亡，使红细胞生成无效，并导致间接高胆红素血症和高尿酸血症。由于成熟缺陷会影响所有细胞系，因此会出现网织红细胞减少症，之后会出现白细胞减少症和血小板减少症。循环中会出现大的椭圆形红细胞（巨卵红细胞）。其特征性表现为多分叶多形核中性粒细胞，但其机制尚不清楚。

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症狀 巨幼红细胞症

贫血逐渐发展，可能无症状，直至出现明显症状。维生素B12缺乏_可导致神经系统症状，包括周围神经病变、痴呆和亚急性联合变性。叶酸缺乏可引起腹泻、舌炎和体重下降。

大多数大细胞性贫血（MCV > 95 fl/细胞）是跨区域的。非巨幼细胞性大细胞病可见于多种临床情况，但并非所有情况都明确。贫血通常由与大细胞病无关的机制引起。由于红细胞膜过厚，胆固醇酯化受损的慢性肝病患者会出现大细胞病。MCV 为 95 至 105 95A/细胞的大细胞病可见于无叶酸缺乏的慢性酒精中毒患者。中度大细胞病可见于再生障碍性贫血，尤其是在恢复期。大细胞病也是髓系发育不良的典型特征。由于红细胞离开骨髓后在脾脏中会发生形状改变，因此脾切除术后也可能出现大细胞病，尽管这些改变与贫血无关。

_{对于已通过检查排除维生素B12和叶酸缺乏症的大细胞性贫血患者，应怀疑非巨幼红细胞增多症}。外周血涂片中可见大卵圆细胞，且红细胞分布宽度（RDW）升高，而这些是经典巨幼红细胞性贫血的典型特征，但患者可能未见。如果非巨幼红细胞增多症临床原因不明（例如，合并再生障碍性贫血、慢性肝病或饮酒），或怀疑患有骨髓增生异常，则应进行细胞遗传学检查和骨髓检查以排除骨髓增生异常。非巨幼红细胞增多症患者骨髓中未检测到巨幼红细胞，但在骨髓增生异常和晚期肝病患者中，伴有致密染色质凝聚物的巨幼红细胞前体细胞是其特征，这与巨幼红细胞性贫血常见的细丝状结构不同。

診斷 巨幼红细胞症

患有贫血且红细胞指数为巨幼细胞性贫血的患者应怀疑患有巨幼细胞性贫血。诊断通常基于外周血涂片检查。在完整的贫血图像中，存在巨幼细胞增多症，平均红细胞体积 (MCV) > 100fl。涂片中可见卵形红细胞增多症、大小不一红细胞增多症和异形红细胞增多症。红细胞体积弥散度 (RDW) 值较高。常可见豪威尔-乔利小体（核碎片）。可确诊网织红细胞减少症。早期出现粒细胞分叶增多，后期出现中性粒细胞减少症。重症患者常出现血小板减少症，血小板大小和形态可能异常。对于诊断不明的病例，应进行骨髓检查。

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治療 巨幼红细胞症

治疗前，必须明确贫血病因。如发现巨幼细胞性贫血，则应考虑维生素B ₁₂或叶酸缺乏。如外周血和骨髓检查结果不充分，则应检测维生素B _{12和叶酸水平。}

治疗取决于贫血的病因。应停用导致巨幼细胞贫血的药物或减少剂量。