脊髓硬膜下和硬膜外脓肿

脊髓硬膜下和硬膜外脓肿是脓液在硬膜下或硬膜外腔中的积聚，导致脊髓机械受压。

脊髓硬膜下和硬膜外脓肿通常发生在胸椎和腰椎区域。通常可以确定感染灶。它可能位于远处（例如，心内膜炎、疖、牙脓肿），也可能位于近端（例如，脊椎骨髓炎、压疮、腹膜后脓肿）。它们可能自发发生，经血源播散，并且通常继发于通过巴特森丛延伸至硬膜外腔的尿路感染。硬膜外脓肿最常发生在脊髓内固定术后，包括手术和硬膜外神经阻滞。文献表明，向硬膜外腔注射类固醇会导致免疫抑制并增加硬膜外脓肿的发病率。虽然理论上看似合理，但统计数据（鉴于美国每天进行数千例硬膜外注射）使这一观点受到质疑。在大约三分之一的病例中，病因无法确定。脊柱硬膜下和硬膜外脓肿最常见的病因是金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌和混合厌氧菌群。罕见情况下，病因可能是胸腔结核性脓肿（波特氏病）。该病可发生在脊柱和颅骨的任何部位。

症状始于局部或根性背痛、叩击痛，并逐渐加重。通常伴有发热。脊髓和马神经根可能受压，导致下肢轻瘫（马尾综合征）。神经功能缺损可能在数小时或数天内逐渐加重。亚热和全身症状（包括不适和食欲不振）会发展为严重的脓毒症，伴有高烧、僵硬和发冷。此时，由于神经受压，患者会出现运动和感觉障碍，以及膀胱和肠道受损的症状。随着脓肿扩散，脊髓患处的血液供应中断，导致缺血，如果不治疗，会导致梗死和不可逆的神经功能缺损。

临床诊断依据为仰卧位时加剧的背痛、腿部轻瘫、直肠和膀胱功能障碍，尤其伴有发热和感染时。诊断需通过MRI检查。需进行血液和炎症灶的细菌培养。腰椎穿刺是禁忌的，因为它可能导致脓肿突出，并加重脊髓压迫。常规X光检查是必要的，但仅1/3的患者可发现骨髓炎。

所有疑似硬膜外脓肿的患者均应进行实验室检查，包括全血细胞计数、红细胞沉降率和血液化学检查。此外，所有硬膜外脓肿确诊前呈阳性的患者均应进行血液和尿液培养，以便在诊断期间立即启动抗生素治疗。革兰氏染色和培养是必要的，但不应将抗生素治疗推迟到获得这些结果之后。

及时开始治疗对于预防不可逆的神经功能缺损或死亡等后遗症至关重要。硬膜外脓肿的治疗目标有两个：使用抗生素治疗感染，以及引流脓肿以减轻神经结构的压力。由于大多数硬膜外脓肿病例是由金黄色葡萄球菌引起的，因此应在获得血液和尿液培养结果后立即开始抗生素治疗，例如对金黄色葡萄球菌有效的万古霉素。抗生素治疗可根据培养和药敏结果进行调整。如上所述，如果在鉴别诊断中考虑硬膜外脓肿，则不应将抗生素治疗推迟到确诊后。

即使在疾病早期诊断，单用抗生素也很少有效；脓肿引流是有效康复的必要条件。硬膜外脓肿的引流通常通过减压椎板切除术并抽吸脓液来完成。近期，外科放射科医生已成功在CT和MRI引导下使用引流导管经皮引流硬膜外脓肿。后续的CT和MRI检查有助于后续治疗；一旦出现神经功能恶化的征兆，应立即复查。

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鉴别诊断

所有出现背痛和发热的患者，尤其当患者接受过脊柱手术或接受过硬膜外阻滞以进行手术麻醉或控制疼痛时，都应怀疑并排除硬膜外脓肿的诊断。鉴别诊断中应考虑的其他病理状况包括脊髓本身的疾病（脱髓鞘疾病、脊髓空洞症）以及其他可能压迫脊髓和神经根部位的疾病（转移性肿瘤、佩吉特病和神经纤维瘤病）。一般而言，如果没有伴随感染，这些疾病通常不会引起发热，而只会引起背痛。

如果不能及时彻底地诊断和治疗硬膜外脓肿，可能会给医生和患者带来灾难。

硬膜外脓肿相关的神经系统功能障碍无症状发作，可能会使医生产生安全感，而这可能会对患者造成不可逆转的伤害。如果怀疑脊髓受压是脓肿或其他原因造成的，应遵循以下流程：

• 立即收集血液和尿液进行培养
• 立即开始高剂量抗生素治疗，以治疗金黄色葡萄球菌
• 立即使用可用的成像技术（MRI、CT、脊髓造影术）来确认脊髓压迫（肿瘤、脓肿）的存在
• 如果没有上述措施之一，则需要立即将患者送往高度专业化的中心。
• 如果患者的神经系统状况出现任何恶化，则重复检查和外科会诊

诊断延误会使患者和医生面临不良预后的高风险。所有出现背痛和发热的患者，医生都应考虑硬膜外脓肿，直至确诊其他诊断并进行相应治疗。过度依赖单一阴性或模棱两可的影像学检查结果是错误的。如果患者的神经系统状况出现任何恶化，则需要进行连续的CT和MRI检查。

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