甲癣：病因、症状、诊断、治疗

甲癣是一种指甲真菌感染，广泛存在于世界各国人群中。

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灰指甲的病因是什么？

约10%的人口患有甲癣。高危人群包括足底皮肤真菌病患者、指甲营养不良症患者、循环系统疾病患者以及老年人。脚趾甲的感染率是手指甲的10倍。约60%-80%的病例由皮肤癣菌（例如红色毛癣菌）引起。其余病例的感染则由曲霉菌、帚霉菌和镰刀菌引起。患有慢性皮肤黏膜念珠菌病的患者可能患上念珠菌性甲癣（手部尤为常见）。

目前，念珠菌属的酵母样真菌和霉菌以及混合真菌感染在甲真菌病的病因中变得越来越重要。

单独感染甲板真菌的情况很少见。通常，真菌从受感染的手指皮肤蔓延开来，例如手足真菌病，从而导致指甲损伤。真菌也可能通过血源性途径进入指甲基质区域。

这种类型的甲癣发生在指甲指骨受伤后，以及患有内分泌疾病、免疫缺陷状态，特别是长期使用糖皮质激素、细胞抑制剂、HIV 感染等治疗的患者中。在甲癣的发病机制中，四肢循环障碍，特别是下肢循环障碍（静脉曲张、闭塞性动脉内膜炎、瓣膜缺陷性心力衰竭和高血压）具有重要意义。导致组织营养受损的神经系统功能性和器质性病变也很重要。近年来，患有血管营养神经病，特别是雷诺氏症状的年轻患者数量有所增加，这是甲癣的发病基础。鉴于雷诺现象的全身表现，经常遇到指甲的大面积真菌感染，通常伴有手部甲板的损伤。诱发甲癣的因素包括内分泌疾病（内、外源性皮质醇增多症、糖尿病、性腺功能障碍）、免疫缺陷（服用皮质类固醇、细胞生长抑制药、免疫抑制剂、HIV感染）、一些以角质形成障碍和甲板营养不良为特征的慢性皮肤病（鱼鳞病、角化病、扁平苔藓）。在外因中，甲板和四肢远端损伤起着重要作用 - 机械、化学（职业和家庭）以及冻伤和冻疮。创伤不仅会导致真菌侵入甲板，还常常会诱发已经感染真菌的人患上甲癣。因此，修指甲和修脚时指甲褶皱受到创伤会导致患有真菌病和足部甲癣的人手部患上甲癣。

甲癣的症状

甲癣最常累及足部的甲板，其次是手部。病变通常始于第一和第五趾。甲癣的主要临床症状是由于甲下角化过度和甲板破坏导致的指甲颜色和形状的改变。由皮肤癣菌或混合菌群引起的甲癣通常不影响甲襞。

根据主要临床症状，甲癣可分为三种临床类型：肥厚性、正常营养性和萎缩性。

增生型指甲盖因甲下角化过度而增厚，并呈淡黄色。同时，指甲表面可能长期保持光滑。之后，指甲盖可能与甲床分离，失去光泽，边缘变得参差不齐。

在正常营养形式的病变中，指甲厚度有淡黄色和白色区域，而甲板的形状没有改变，没有表现出甲下角化过度。

萎缩型甲癣的特征是指甲明显变薄、甲板与甲床脱离、形成空洞或部分破坏。

在欧美皮肤病学中，甲真菌病最常见的分类不仅考虑了受累甲板的临床特征，还考虑了真菌侵入甲板的方式。甲真菌病可分为远端型、远端外侧型、白色表皮型、近端甲下型和完全营养不良型。

远端和远端外侧甲下型甲癣是最常见的甲癣类型，85% 的病例由红色毛癣菌引起。这种类型的病原体通常从足部受累的皮肤进入指甲。甲板从游离缘开始感染，通常在甲床受累后，病变会缓慢向基质蔓延，形成碎片状或黄色椭圆形斑点。这种类型的甲下型甲癣可能伴有甲下角化过度。

白色浅表性甲癣最常由须癣毛癣菌引起（约占90%），较少见的是曲霉菌属的霉菌。白色浅表性甲癣通常累及食指的甲板。这种甲癣的发病前提是甲板在潮湿环境下软化，病原体位于浅表，基质和甲床未受累。这种临床表现的特征是甲板上出现浅表白色病变，类似于普通的白甲病。

近端甲下型甲癣与白色浅表型甲癣类似，较为罕见。其病原体可从甲周皱褶或周围皮肤进入，或更为罕见地在白色浅表型甲癣的基础上发展。该类型甲癣的特点是发病部位从甲板近端开始，并迅速累及甲母质。临床上，近端甲癣患者首先会出现甲板月牙区变色，随后很快出现甲剥离（指甲与甲床分离）。

完全性营养不良型甲癣发病于远端或远端外侧，近端甲癣较少见。该类型甲癣可由皮肤癣菌、霉菌以及念珠菌属酵母菌感染引起。检查可见整个甲板受累，常伴有部分或完全破坏。

甲真菌病的诊断

评估甲营养不良症中甲板疾病的临床表现，对于各种皮肤病和躯体病理的诊断都至关重要。正确解读皮肤病学状态（包括甲板状态）决定了各个医学领域诊断研究的方向。因此，评估指甲状况不仅对于诊断特定疾病至关重要，对于评估整个生物体的状态也至关重要。

实验室诊断方法可以补充、确认或排除临床诊断。在皮肤科医生的实践中，真菌学检查（显微镜检查和培养）被广泛应用。此外，还会进行微生物学和组织学检查（如果怀疑是甲床良性和恶性肿瘤）。诊断方法的选择取决于受累指甲区域的临床表现。指甲状况的评估包括对其形状、表面、厚度和颜色的评估。分析甲襞区域的临床表现在诊断中无疑发挥着重要作用。

诊断取决于病变的外观，也需要进行显微镜分析和刮屑检查。采集必要的样本有时很困难，因为并非所有受累区域都含有真菌。诊断时，需要区分牛皮癣和扁平苔藓。

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甲真菌病的鉴别诊断

牛皮癣、角化病、扁平苔藓和甲营养不良症患者的指甲也会出现类似的临床表现。

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甲真菌病的治疗

甲癣的治疗是现代皮肤病学和皮肤美容学中一个非常紧迫的问题。这种疾病常常会损害患者的美观，严重影响生活质量、心理和身体状况。甲癣的治疗可以分为外用和全身用药。外用抗真菌药物仅在甲板远端初始损伤、病变不超过甲板远端三分之一且没有明显的甲下角化过度的情况下才合理。在其他情况下，需要使用全身抗真菌药物。通常，医生在选择治疗方法时会关注以下几个方面：甲板受累面积（至多 1/3 或超过 1/3）、病变部位（远端或近端）、手和/或脚上甲癣的发生情况、受累指甲的数量、受累手指以及甲下角化过度的严重程度。

20 世纪 80 年代中期，唑类口服抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）和特比萘芬的推出，对浅表和全身性真菌病的治疗具有重要意义，它们对真菌酶系统的抑制作用比酮康唑更强、更具选择性。这些药物的优点是作用谱广，能够选择性地积聚并停留在甲板上，而不会回到血液中。伊曲康唑（Orungal 等）的毋庸置疑的优点是作用谱广（对丝状真菌、酵母菌和霉菌有杀菌作用），使用脉冲疗法开药：每月第一周每天两次，每次 200 毫克。手部甲癣的治疗时间为 2 个月，脚趾甲癣的建议治疗时间为 3 个月。采用脉冲疗法治疗灰指甲疗效显著，副作用发生率大幅降低，且能减少药物总剂量。

特比萘芬（Lamisil、Ekaifin 等）也是治疗甲癣的首选药物之一，尤其适用于由皮肤癣菌引起的甲癣。该药每日服用一次，每次 250 毫克。对于手足部甲癣，Lamisil 的疗程为 6 周至 3 个月。

氟康唑（Diflucan、Mikosist 等）用于治疗由皮肤癣菌或混合菌群引起的手足甲癣。该药的剂量为每周一次，每次150毫克，用于治疗手部甲癣，疗程为6个月；用于治疗足部甲癣，疗程为6-12个月。

需要强调的是，在治疗甲癣时，手术拔除指甲是不可取的，因为这会对基质造成不可逆的损害，并可能导致持续性甲脱落和翼状胬肉的形成。使用现代抗真菌药物，其具有在皮肤角质附属物中积累的特性，可以在患处长时间维持杀真菌浓度。在全身治疗的背景下，可以进行外部抗真菌治疗；使用专门针对指甲板的形式 - 含有各种抗真菌剂（阿莫罗芬 - 洛塞利，环吡咯酮胺 - 巴曲芬）的清漆形式。同时，有必要使用外部抗真菌药物治疗伴随的足部真菌病。以下药物组以乳膏，软膏和喷雾剂的形式开具：

• 灰烬：克霉唑（Clotrimazole，Canesten，Candid等），酮康唑（Yaizoral），咪康唑（Daktarin），联苯苄唑-（Mikospor），益康唑（Pevaryl等），异康唑（Trtogen）;
• 烯丙胺类（特比萘芬-Lamisil，萘替芬-Exoderil）;
• 吗啉衍生物（阿莫罗芬-Loceryl）；
• 羟基吡啶酮衍生物（环吡咯胺-Batrafen）
• 其他方式。

外部治疗的总持续时间取决于个人甲板的生长速度。建议护理甲板，定期锉指甲，并可使用各种角质层分离剂（乳酸-水杨酸火棉胶等）。

甲癣的治疗不仅应包括有效的病因治疗，还应包括致病机制治疗，以及潜在并发症的检测和纠正。在服用抗真菌抗生素的同时，还需进行改善肢体远端微循环的治疗。建议使用己酮可可碱（Trental，Agapurin），每次400毫克，每日2-3次；钙补充剂（Doxychem，Doxium），每次250-500毫克，每日3次；以及烟酸制剂（烟酸占替诺酯，每次150-300毫克，餐后服用，每日3次；或肌肉注射1毫升1%烟酸溶液，每疗程10-15次）。患者需接受物理治疗，以改善肢体远端的血液循环。为此，建议在腰骶椎和颈胸椎的椎旁区域进行各种治疗，例如超高频疗法、强脉冲疗法、透热疗法（每日7-10毫安）等。此外，还可使用血管上激光照射外周动脉投射血管。输出辐射功率为15至50毫瓦，每个照射区域的照射时间为6-10分钟。照射区域、持续时间和治疗次数取决于血管病变类型和甲癣类型。为了提高该技术的有效性，可使用装置在激光照射区域产生负压（0.1-0.13个大气压）。

灰指甲治疗的有效性很大程度上取决于鞋子和其他家居用品的抗真菌治疗的彻底性。为此，可以使用10％福尔马林溶液、0.5％葡萄糖酸氯己定溶液和咪康唑喷雾剂（达克宁）。

完成甲癣治疗后，建议使用现代抗真菌药膏、清漆和喷雾剂（药物组：唑类、特比萘芬、阿莫罗芬、环吡咯胺等）对甲板和脚进行预防性治疗。

为了防止复发，需要剪短指甲，洗澡后彻底擦干脚，并使用抗真菌粉。