患有全身性疾病的儿童和青少年的眼损伤：原因、症状、诊断和治疗

患有系统性疾病和综合征性疾病的儿童和青少年中，眼部损害发生率为2%-82%，主要包括葡萄膜炎和巩膜炎。伴有眼部损害的系统性疾病1范围极其广泛，但主要为风湿性疾病。此外，根据国际和国内风湿性疾病分类，此类疾病还包括非风湿性原因的系统性疾病。

与眼损伤相关的全身性疾病

• 幼年型类风湿性关节炎。
• 幼年强直性脊柱炎。
• 幼年型银屑病关节炎。
• 赖特综合征。
• 白塞氏病。
• 沃格特-小柳-原田综合征。
• 结节病。
• 系统性红斑狼疮。
• 莱姆病。
• 罕见综合征（CINCA、Kogan 等）。

大多数伴有眼部损伤的全身性疾病都包括关节炎和关节病，因此这一组包括伴有眼部损伤的反应性关节炎以及一些罕见的综合症。

分类

根据临床表现，可区分为前部（如虹膜睫状体炎）、周边部（涉及睫状体视网膜的平坦部分和周边部）、后部（视网膜血管炎、神经脉络膜视网膜炎）葡萄膜炎和全葡萄膜炎（涉及眼睛的所有部分）。

根据病程性质，有急性、亚急性、慢性和复发性病变。

儿童青少年系统性疾病中的葡萄膜炎根据病因特点，按系统性疾病类型进行分类。

幼年类风湿性关节炎

幼年类风湿性关节炎中葡萄膜炎的发病率为6%至18%，在单关节炎和少关节炎中高达78%。大多数病例（高达86.6%）的葡萄膜炎是在关节疾病之前发生的。

葡萄膜炎通常为双侧（高达80%），外观无明显症状，导致诊断较晚。葡萄膜炎通常具有前部虹膜囊炎的特征，但也可出现特征性较小的周边部和全葡萄膜炎。

在没有眼科医生进行预防性检查的情况下，眼睛中的这种过程通常在并发症（视网膜母细胞瘤营养不良、瞳孔闭合、复杂性白内障）的发展阶段被发现，视力明显下降。

睫状体炎不仅可能伴有低眼压和角膜沉淀物形成，还可能伴有不同程度的渗出物进入玻璃体，导致玻璃体中形成漂浮性和半固定性混浊。眼后节很少受累，但可能出现视乳头炎的体征、眼底中部周围出现黄色小病灶以及囊性黄斑变性。

在安排眼科医生进行预防性检查时，应注意幼年类风湿性关节炎发展为葡萄膜炎的危险因素包括单关节炎或少关节炎、女性患者、关节炎发病较早以及存在抗核因子。葡萄膜炎可发生在全身性疾病发作的不同时期，因此有必要进行眼科医生的系统性检查（如无不适，每6个月进行一次）。

血清阴性脊柱关节炎

幼年强直性脊柱炎

幼年强直性脊柱炎是一种以葡萄膜炎和外周关节炎为特征的慢性炎症性疾病，发病时很少被发现。

患儿大多为15岁以下男孩。然而，也有许多早发病例。葡萄膜炎通常表现为急性双侧且相对良性（类似前葡萄膜炎，局部治疗可迅速缓解）。青少年强直性脊柱炎的急性虹膜炎可能伴有疼痛、畏光和眼红。眼后节病变罕见。

大多数患者 HLA-B27 血清呈阳性，RF 血清呈阴性。

幼年银屑病关节炎

银屑病关节炎的葡萄膜炎临床表现与类风湿性关节炎相似，表现为前部、慢性或急性。病情通常进展良好，标准治疗效果良好。需要强调的是，葡萄膜炎通常发生于皮肤和关节病变合并存在的患者，在单独的皮肤银屑病中几乎不常见。

赖特综合征（尿道眼滑膜综合征）

儿童莱特综合征伴有眼部损伤的情况相对少见。5-12岁儿童易发病，19-40岁青少年和青年男性患者较为常见。

Reiter综合征的眼部疾病通常表现为结膜炎或上皮下角膜炎，并损害前基质层。可能出现复发性非肉芽肿性虹膜睫状体炎。较少见的是，葡萄膜炎可表现为严重的全葡萄膜炎，并可出现并发性白内障、黄斑水肿、脉络膜视网膜病灶、视网膜脱离以及视力急剧下降。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种多系统自身免疫性疾病，损害皮肤（皮疹，包括面部呈“蝴蝶”状的皮疹）；关节（非侵蚀性关节炎）；肾脏（肾炎）；心脏和肺（浆膜）。

眼部损伤可能表现为巩膜外层炎或巩膜炎。更典型的表现是严重的弥漫性视网膜血管炎，导致视网膜中央静脉和其他血管阻塞、视网膜水肿、出血，严重者可出现复发性眼球积血。

白塞氏病

白塞氏病的眼部损伤是最严重且预后最不利的表现之一。

白塞氏病的葡萄膜炎是双侧性的，可表现为前葡萄膜炎或后葡萄膜炎。通常在疾病初现症状后2-3年内发病。需要注意的是，白塞氏病的葡萄膜炎具有复发性，病情加重可持续2-4周至数月。

白塞氏病葡萄膜炎的一个显著特征是三分之一的患者会出现不同程度的前房积脓。前葡萄膜炎患者的视力预后通常良好。全葡萄膜炎累及眼球后部时，会出现严重的并发症，导致眼部不可逆的病变（视神经萎缩、营养不良、视网膜脱离、复发性眼球积血）。视网膜血管炎伴视网膜血管阻塞是其特征性表现。

结节病

结节病是一种病因不明的慢性多系统肉芽肿疾病。

8-10岁以上儿童的结节病以肺、皮肤和眼部特征性病变为特征，5岁以下儿童则以三联征为特征：葡萄膜炎、关节病、皮疹。需要注意的是，结节病伴有关节炎仅发生于儿童，在成人中，关节不参与病变过程。

葡萄膜炎通常发生在外部，症状较少。但其症状与慢性肉芽肿性前葡萄膜炎类似，较为严重，虹膜上会形成大的“脂肪性”沉淀物和结节。当眼后节受累时，会在眼底发现18-14 RD的小黄色病灶（脉络膜肉芽肿）、脉络膜周围炎和黄斑水肿。并发症发展迅速，视力下降是其特征。

Vogt-小柳-原田综合征（葡萄膜膜综合征）

Vogt-Koyanagi-Harada 综合征是一种涉及听觉和视觉分析器、皮肤和脑膜的系统性疾病。

诊断基于对一系列症状的识别：皮肤和毛发变化——脱发、白发、白癜风；轻微的神经系统症状（感觉异常、头痛等）。在儿童中，这种疾病很少以严重的葡萄膜脑膜炎的形式出现。

Vogt-小柳-原田综合征的葡萄膜炎表现为双侧重度肉芽肿性慢性或复发性全葡萄膜炎，伴有大量大块沉淀物形成，虹膜结节增厚，虹膜和前房角新生血管形成，导致眼压升高。有玻璃体炎表现。特征性表现为视神经乳头水肿、黄斑水肿，有时中央区渗出性视网膜脱离。在周边（更常见于下部）可见边界清晰的淡黄色病灶。并发症如继发性青光眼迅速发展，并出现玻璃体膜。视力预后不良。

莱姆疏螺旋体病

莱姆疏螺旋体病是通过感染伯氏疏螺旋体的硬蜱叮咬传播的，其过程分为以下几个阶段：

• 第一期——游走性环状红斑，区域淋巴结肿大；
• 第二阶段 - 通过血源性播散至各个器官，包括眼睛和关节。

眼部损伤的性质多种多样，包括结膜炎、巩膜外层炎和前葡萄膜炎。视网膜血管炎或全葡萄膜炎的发生率较低。葡萄膜炎的治疗效果良好，视力预后通常良好。

CINCA综合征

CINCA（慢性婴儿神经性皮肤关节）综合征的特征是游走性皮肤改变（荨麻疹）、伴有骨骺和骨骺改变的关节病、中枢神经系统病变、耳聋和声音嘶哑。

90%的CINCA综合征患者会出现葡萄膜炎，主要表现为前葡萄膜炎，后葡萄膜炎较少见，但并发白内障进展较快。视乳头炎和视神经萎缩是其特征性表现，导致视力显著下降。

科根综合征

Cogan综合征伴有发热、关节炎、腹痛、肝脾肿大和淋巴结肿大。患者可出现听力下降、头晕、耳鸣和耳痛，并可发生主动脉炎、主动脉瓣关闭不全以及中小动脉血管炎。如果眼部受累，可发生间质性角膜炎、结膜炎、巩膜外层炎/巩膜炎，以及较少见的玻璃体炎和视网膜血管炎。

川崎病

川崎病的典型症状包括发热、皮肤血管炎（多形性皮疹）、舌苔呈“覆盆子色”、脱皮、淋巴结肿大、听力下降。眼部损害主要为双侧急性结膜炎。葡萄膜炎较为少见，症状轻微，无症状，双侧前部，多发于2岁以上儿童。

韦格纳肉芽肿

韦格纳肉芽肿的特征是发烧、关节炎、上呼吸道和肺部损害；口腔炎、耳炎、皮肤血管炎；肾脏损害。眼部损害的特征是结膜炎、巩膜外层炎，较少见的是角膜炎，并伴有角膜溃疡。葡萄膜炎表现为视网膜血管炎。

药物治疗

局部药物治疗和全身药物治疗有区别。

局部治疗包括使用糖皮质激素、非甾体抗炎药、散瞳剂等。其治疗强度和持续时间因眼部疾病的严重程度而异。局部治疗中以糖皮质激素药物为主，其应用形式包括滴眼液、软膏、眼药膜、球旁注射、声像电泳和电泳。对于球旁或结膜下给药，可以延长给药时间，从而减少注射次数。

如果局部药物治疗没有积极效果，并且患有严重的葡萄膜炎，则需要进行全身治疗（与风湿病专家联合）。

在患有全身性疾病的背景下，治疗葡萄膜炎最有效的药物是糖皮质激素、甲氨蝶呤和环孢素A。这些药物通常以不同的组合使用，从而可以减少每种药物的工作剂量。

关于TNF-a抑制剂在葡萄膜炎中的有效性和适用性的数据存在很大争议。英夫利昔单抗（Remicade）是一种生物制剂，可溶性TNF-a抗体。其静脉滴注剂量为3-5毫克/千克：每8周给药一次，间隔2-6周。

依那西普（Enbrel）是一种生物制剂，针对TNF-a的可溶性受体。其使用剂量为0.4 mg/kg或每周2次皮下注射25 mg。

最近，风湿病学家和眼科医生都不再倾向于单一使用一种药物进行治疗，而是倾向于较低剂量的联合治疗。

需要强调的是，系统性治疗虽然经常对潜在疾病的进展产生显著的积极作用，但并不能完全阻止葡萄膜炎的发生。此外，在关节（系统）病变缓解期，风湿病医生通常会大幅降低治疗强度，仅使用维持剂量的药物，或仅使用非甾体抗炎药（NSAID）。

这就是为什么当决定全身治疗策略时遇到很大困难时，必须始终记住眼部疾病和全身疾病的严重程度和表现可能存在分离。

手术治疗

鉴于儿童全身性疾病中葡萄膜炎的严重性以及其并发症的广泛性，手术干预在葡萄膜炎的治疗中发挥着重要作用：

• 光学介质（角膜、晶状体、玻璃体）透明度受损的手术治疗；白内障摘除术、玻璃体切除术；
• 各种类型的抗青光眼干预措施；
• 继发性视网膜脱离的治疗（激光和仪器）。

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