输卵管化脓性肿块

微生物因素：与通常由特定感染引起的化脓性输卵管炎不同，化脓性输卵管卵巢形成的患者会释放侵袭性相关菌群。

化脓性输卵管卵巢结构的发展主要有两种变体：

1. 可能是急性输卵管炎治疗延迟或不充分的结果（根据 G. Monif（1982）的分类，炎症过程发展的第三阶段 - 急性输卵管卵巢炎，输卵管阻塞和输卵管卵巢形成）；
2. 是初次形成的，没有经过明显的急性化脓性输卵管炎的临床分期。

仅有三分之一的首次患病女性会突然发病，并伴有明显的临床表现、全身和局部变化，这是内生殖器官急性炎症的特征。30% 的附件炎症已转为慢性的女性会首次寻求医疗帮助。

在过去的十年中，根据许多作者的研究，人们已经注意到一种主要以潜伏性炎症形式为主，且缺乏急性炎症的典型临床和实验室症状。

原因 输卵管化脓性肿块

微生物因素：与通常由特定感染引起的化脓性输卵管炎不同，化脓性输卵管卵巢形成的患者会释放侵袭性相关菌群。

風險因素

诱发因素有：

1. 虚拟机管理程序。
2. 先前的操作。
3. 自然分娩。

發病

化脓性输卵管卵巢结构的发展主要有两种变体：

1. 可能是急性输卵管炎治疗延迟或不充分的结果（根据 G. Monif（1982）的分类，炎症过程发展的第三阶段 - 急性输卵管卵巢炎，输卵管阻塞和输卵管卵巢形成）；
2. 是初次形成的，没有经过明显的急性化脓性输卵管炎的临床分期。

仅有三分之一的首次患病女性会突然发病，并伴有明显的临床表现、全身和局部变化，这是内生殖器官急性炎症的特征。30% 的附件炎症已转为慢性的女性会首次寻求医疗帮助。

在过去的十年中，根据许多作者的研究，人们已经注意到一种主要以潜伏性炎症形式为主，且缺乏急性炎症的典型临床和实验室症状。

炎症性疾病最初是原发性慢性疾病，其特点是病程长、反复发作，药物治疗极其无效。

症狀 输卵管化脓性肿块

本组患者的主要临床症状，除疼痛和体温升高外，还表现为初期严重的化脓性内源性中毒症状。化脓性白带是因分娩、流产和宫内月经而形成脓肿的患者的典型症状。这些症状通常与附件排空无关，而与持续性化脓性子宫内膜炎有关。

值得注意的是，存在明显的神经症，除了在醉酒的背景下出现激动症状（烦躁不安）外，还会出现中枢神经系统抑制的症状 - 虚弱，快速疲劳，睡眠和食欲紊乱。

还应注意，宫内节育器（IUD）背景下的化脓性炎症过程尤为严重，保守治疗（甚至强化治疗）无效。取出IUD，包括在子宫附件化脓性炎症发展的早期阶段，不仅无助于缓解炎症，反而常常加重病情。

对于既往手术后出现化脓性并发症的患者，典型临床症状如下：出现短暂性肠麻痹，在强化治疗的背景下中毒主要症状持续存在或加重，以及在短暂的“清醒”期后恢复。

产科患者除了子宫附件的变化外，还会出现化脓性子宫内膜炎、全子宫炎或宫旁组织或膀胱后组织血肿（浸润）的体征。首先，子宫增大，其发生时间明显与正常的产后复旧时间不符。同样值得注意的是，宫颈未形成，恶露呈脓性或腐性。

化脓性输卵管卵巢形成临床过程的显著特征之一是过程的波浪状性质，与正在进行的治疗、微生物病原体的性质和形式的变化、伴随的菌群、免疫状态和许多其他因素有关。

此类患者病情加重或激活的时期与缓解期交替出现。

在炎症过程的缓解期，临床表现不明显；所有症状中仅残留轻度或中度中毒。

急性期以急性化脓性炎症体征为主，且常出现新的并发症。

最常见的是，病情恶化伴有急性盆腔腹膜炎，其特征是患者健康和一般状况恶化、高热、中毒症状加重、出现下腹部疼痛、腹膜刺激症状弱阳性以及盆腔腹膜炎的其他特定体征。

化脓性输卵管卵巢形成患者的急性盆腔腹膜炎随时可能导致进一步的严重并发症，例如脓肿穿孔进入邻近器官或细菌性休克。

此类患者极少发生弥漫性化脓性腹膜炎，因为慢性化脓性过程通常仅限于盆腔，因为存在大量致密的粘连、盆腔的腹膜和韧带、大网膜和邻近器官。

化脓性附件形成时，邻近肠道段通常会出现特征性变化（黏膜肿胀充血、点状出血，有时伴有糜烂），并且在疾病早期，肠道各段的正常功能已受到破坏。肠道变化的性质和深度（直至管腔狭窄）直接取决于子宫附件潜在炎症过程的持续时间和严重程度。

因此，当附件出现化脓性病变时，急性盆腔腹膜炎病程最重要的特征之一是可能出现严重的并发症，即脓肿穿孔至空腔器官并形成瘘管。目前，近三分之一的复杂性盆腔腹膜炎患者存在单处或多处盆腔脓肿穿孔。单处脓肿穿孔至肠道通常不会导致功能性瘘管形成，手术中确诊为“肠壁化脓性坏死性纤维性破坏性病变”。

邻近肠段的多处穿孔可导致生殖道瘘的形成。需要强调的是，脓肿穿孔至盆腔器官的情况常见于子宫附件长期反复化脓的患者。根据我们的观察，瘘管最常形成于大肠的各个段，其中壶腹部或直肠乙状结肠角更常见，盲肠和乙状结肠较少见。这些肠段与输卵管卵巢脓肿囊膜紧密相邻，且两者之间缺乏纤维素层，导致肠壁破坏更快，瘘管形成也更快。

膀胱旁瘘较少见，因为膀胱子宫皱襞的腹膜和膀胱前组织溶解速度较慢。此类瘘通常在其形成阶段（即所谓的膀胱穿孔威胁）即可诊断。

在所有患者中，阑尾阴道瘘的发生仅是由于为治疗盆腔阴道瘘而进行的器械操作（盆腔脓肿的多次穿刺、阴道切开术）所致。

盆腔脓肿患者通常会形成壁腹瘘，且前腹壁存在疤痕（由于盆腔脓肿患者先前进行过非根治性手术或其他手术出现化脓性并发症）。

脓肿突破空腔器官之前，通常会出现所谓的“穿孔前”状态。其特征是出现以下临床表现：

• 在现有化脓性炎症过程缓解的背景下，一般状况恶化；
• 体温升高至38-39°C；
• 出现寒战；
• 下腹部出现“搏动性”、“抽搐性”疼痛，疼痛强度随时间推移而显着增加，并从搏动性疼痛变为持续性疼痛；
• 出现里急后重，大便稀薄（肠道远端有穿孔的威胁，较少发生在脓肿附近的小肠部分）；
• 出现尿频、镜下血尿或脓尿（有膀胱穿孔的危险）；
• 术后缝合区域出现浸润和疼痛。

如果脓肿任何部位有穿孔的威胁，实验室检查会反映出感染的激活和炎症过程的急剧加剧；如果穿孔已经发生，则会出现慢性化脓性中毒。

化脓性输卵管卵巢形成的患者可能患有子宫旁炎，可通过以下临床症状来提示：

• 排尿时疼痛，脓尿（前宫旁炎）；
• 便秘，排便困难（子宫后部炎）；
• 肾功能障碍 - 出现泌尿系统综合征，水肿，利尿减少（子宫旁组织炎）;
• 腹股沟韧带上方皮肤出现浸润和充血（前子宫旁炎）；
• 髂外静脉周围炎，表现为大腿皮肤肿胀、发绀，腿部胀痛（上侧子宫旁炎）;
• 肾旁炎，早期临床特征为肾旁炎现象 - 患者腿部内收的强制姿势（上侧肾旁炎）；
• 肾旁组织蜂窝织炎 - 高温、发冷、严重中毒、肾区出现肿胀、腰部轮廓变得平滑（上侧子宫旁组织炎）。

腹腔系膜胃部出现疼痛，并伴有短暂性肠轻瘫或部分肠梗阻（恶心、呕吐、便秘）现象，可能间接表明存在肠间脓肿。

出现患侧胸痛、肋弓及颈部膈神经投射部位酸痛等可作为膈下脓肿形成的间接证据。

外周血象指标反映炎症过程的急性程度和中毒深度。因此，如果在急性炎症期，特征性变化是白细胞增多（主要由中性粒细胞带状核和幼粒细胞引起）、血沉增快以及C反应蛋白呈强阳性；那么在炎症缓解期，首先出现的是红细胞和血红蛋白数量减少、淋巴细胞减少（中性粒细胞指数正常）以及血沉增快。

不同年龄段化脓性附属物形成的临床特点

• 在青少年中：

输卵管卵巢脓肿被认为是性活跃青少年化脓性输卵管炎的并发症。疼痛症状不常见，触诊和实验室检查结果不详（无白细胞增多）。血沉升高和超声心动图结果有助于确诊。对于已形成输卵管卵巢脓肿的青少年患者，急性炎症的体征比无子宫附件炎性形成（化脓性输卵管炎）的患者少见。该病的病程通常不典型，从而导致严重的并发症。

• 怀孕期间：

N. Sukcharoen 等（1992）报道了一例妊娠40周时右侧出现大型化脓性输卵管卵巢形成病例，该患者此前已使用宫内节育器2年。微生物学检查发现放线菌病。

P. Laohaburanakit 和 P. Treevijitsilp (1999) 描述了一例妊娠32周期间输卵管卵巢脓肿破裂导致腹膜炎的病例。患者进行了子宫连同附属物切除术。新生儿和母亲均未出现术后并发症。

• 绝经后：

GHLipscomb 和 FWLing (1992) 描述了 20 例绝经后输卵管卵巢脓肿。45% 的患者既往有宫内干预史，40% 的患者同时存在恶性和化脓性病变。60% 的患者脓肿为单侧性，55% 的患者有明显的粘连。每 3 名患者中就有 1 名 (35%) 出现脓肿破裂。基于他们的观察，作者得出结论，诊断绝经后输卵管卵巢脓肿需要丰富的临床经验，因为即使脓肿破裂并发展为腹膜炎也不会伴有典型的临床症状，而仅通过研究白细胞的动态变化才能做出诊断。此外，临床思维传统上并不旨在识别绝经后患者的化脓性疾病，因为这些疾病被认为是她们生育期的专属疾病。

长期化脓性炎症通常伴有几乎所有器官的功能障碍，即多器官衰竭。这主要涉及实质器官。

最常见的是肝脏的蛋白质合成功能受损。化脓性输卵管卵巢形成物长期存在，会导致严重的异常蛋白血症，伴随白蛋白缺乏、蛋白质中球蛋白比例增加、结合珠蛋白（一种由结缔组织主要物质解聚而成的蛋白质）含量增加以及白蛋白/球蛋白系数急剧下降（术前为0.8，术后为0.72，出院时为0.87，正常值至少为1.6）。

长期化脓性炎症会严重影响肾脏和泌尿系统的功能。导致肾功能障碍的主要因素包括：输尿管下段炎症时尿液排出障碍、脓性组织腐烂产物中毒以及大量使用抗生素治疗以阻止炎症过程，而未考虑药物的肾毒性。根据研究数据（1992），34% 患有复杂类型内生殖器化脓性炎症的患者存在与炎症相关的输尿管结构。

为了评估初期肾功能障碍，我们认为使用“孤立性尿路综合征”或“尿路综合征”这一术语较为恰当。该术语被治疗师广泛用于指代肾脏病变的初期表现。一些医生认为，孤立性尿路综合征最常见的表现是蛋白尿，有时伴有镜下血尿、管型尿或白细胞尿，并且可能是“……严重肾损害的开始，随后出现动脉高血压和肾衰竭”。然而，通常情况下，这种肾损害进展顺利，没有快速进展的趋势，并且在消除潜在疾病后会完全消失。同时，即使是伴有脓毒症感染的肾淀粉样变性，也可能长期仅表现为尿路综合征，并且几乎总是在动脉血压不升高的情况下进展。后者的情况可以用感染、中毒和发热等低血压因素的作用来解释。

子宫附件化脓性炎症患者的泌尿系统综合征表现为蛋白尿高达1%（1g/l）、白细胞尿（视野内超过20个）、红细胞尿（视野内有超过5个红细胞）和管状尿（视野内有1-2个颗粒状和透明管状尿）。根据我们的数据，目前子宫附件化脓性病变女性泌尿系统综合征的发病率为55.4%至64%。需要补充的是，更详细的肾功能检查（肾脏超声检查、Zimnitsky肾功能检查、Roberg-Tareyev肾功能检查、放射性同位素肾图检查）使我们能够识别其初始形式和潜在形式。我们发现77.6%的复杂化脓性炎症患者存在肾脏功能障碍。

综上所述，我们可以得出结论：子宫附件化脓性疾病是一种多病因性疾病，会导致体内平衡系统和实质器官严重紊乱。

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診斷 输卵管化脓性肿块

对于已形成包裹性子宫附件脓肿的患者，阴道检查时应特别注意炎症组织的轮廓、质地、活动度、疼痛程度以及在盆腔内的位置等疾病症状。急性炎症期的附件化脓性组织在阴道检查中表现为轮廓不清、质地不均匀、完全无法活动以及剧烈疼痛。化脓性组织通常与子宫融合在一起，难以触及和确定。化脓性附件的大小差异很大，但在炎症急性期，它们通常比真正的化脓性组织略大。

在缓解阶段，砾岩的轮廓更加清晰，尽管一致性的不均匀性和完全不动性仍然存在。

合并宫旁炎时，患者可发现浸润物，其稠度随病程发展阶段而变化 - 从浸润期的木质密度到化脓期的不均匀且有软化区域；浸润物的大小可有不同（在严重的情况下，它们不仅到达小骨盆、骶骨和耻骨的侧壁，而且还扩散到腹前壁和肾旁组织）。

在直肠阴道检查中，可以很好地检测到宫旁组织（主要是其后部）的损伤，该检查可间接评估直肠在此过程中的受累程度（粘膜可移动、可移动性有限、不可移动）。

主要的辅助诊断方法是超声心动图检查。目前，超声心动图检查比临床诊断更能发现脓肿。以下超声心动图征象是化脓性输卵管卵巢结构患者的特征性表现：

1. 合并子宫内膜炎，表现为宫腔内出现多个不均匀的回声阳性结构，宫腔壁上出现厚度超过0.5 cm的回声阳性结构，子宫肌层结构弥漫性改变，表现为多个回声减弱、轮廓不清的包涵体（提示存在化脓性子宫内膜炎，并伴有微脓肿区域）。如果子宫内膜炎是佩戴宫内节育器后发生的，则宫腔内避孕器清晰可见。
2. 盆腔内可见明显的粘连。所有病例中，病理性附属物均粘连于肋骨和子宫后壁。77.4%的患者在盆腔内可见单个不清晰的粘连结构，由子宫、病理性附属物、肠管及与其融合的大网膜组成。
3. 复杂病例中的炎症形成形状通常不规则，尽管接近卵圆形。
4. 结构尺寸从 5 到 18 厘米不等，面积从 20 到 270 平方厘米^不等。
5. 化脓性炎症结构的内部结构具有多态性——其结构不均一，在声导率增高的背景中，表现为中等弥散的阳性回声悬浮。我们未能通过超声检查在输卵管卵巢结构中清晰区分输卵管和卵巢；仅在3例患者（8.1%）中发现了类似卵巢组织的组织碎片。
6. GVZPM 的轮廓可以用以下选项表示：
   • 回声阳性，囊厚（最厚达 1 厘米），轮廓清晰；
   • 囊膜回声阳性，且有厚度不均匀的区域；
   • 囊膜回声阳性，有明显变薄区域；
   • 没有清晰轮廓的形状（胶囊的整个长度都看不清楚）。
7. 研究化脓性输卵管卵巢结构的血供时发现，其内部缺乏血管网络。卵巢动脉血流指数的血管阻力数值如下：S/D - 5.9±0.7 和 IR - 0.79±0.08。此外，在脓肿穿孔至邻近器官的输卵管卵巢结构患者组中，这些指标并无明显差异。

直肠附加造影法显著简化了盆腔脓肿和肠道远端病变的诊断。超声检查期间，使用连接聚乙烯直肠探头的薄壁球囊（避孕套）进行直肠附加造影。检查前，将探头插入直肠，并在超声引导下推进至“关注区”——通常是直肠上壶腹部或直肠乙状结肠段。然后，使用注射器向球囊中注入液体（350-400 毫升）。第二个声窗（造影直肠）的出现（以及膀胱）有助于更精确地定位改变的解剖关系，并确定盆腔脓肿壁和肠道远端的位置。

在所有非侵入性研究方法中，CT扫描对生殖器化脓性疾病患者的诊断能力最高；CT方法在子宫附件脓肿诊断中的信息量接近100%。然而，由于普及率低且成本高，该研究仅适用于少数病情最严重的患者——既往接受过手术或姑息治疗，以及存在穿孔前期或穿孔临床征象的患者。

在断层图像上，输卵管卵巢形成被定义为单侧或双侧体积病理结构，其形状接近椭圆形或圆形。这些形成物毗邻子宫并使其移位，轮廓不清晰，结构和密度不均匀（16 至 40 亨斯菲尔德单位）。它们包含密度降低的腔隙，在视觉上和根据密度分析与脓性内容物相对应。在我们的研究中，16.7％ 的患者在形成结构中出现气泡。化脓性腔隙的数量从 1 到 5 个不等，在某些情况下腔隙是连通的。包膜的厚度不一 - 从急剧增厚（最大 1 厘米）到变薄。在 92.7％ 的患者中观察到局部周围炎症 - 纤维素浸润（蜂窝织炎）并在此过程中累及邻近器官。四分之一（24.4%）的患者子宫直肠腔内有少量积液。近一半（41.5%）的患者出现淋巴结肿大，CT扫描可轻松发现。

与急性化脓性输卵管炎不同，化脓性输卵管卵巢结构的侵入性诊断方法无法提供足够的信息，且存在诸多禁忌症。单次穿刺后进行阴道切开术并进行抽吸冲洗引流仅作为术前准备的一部分，旨在明确渗出液的性质，减少中毒并预防化脓性生殖道瘘的形成。

腹腔镜检查也是如此，在某些情况下，由于明显的粘连浸润过程，腹腔镜检查有禁忌症，并且诊断价值较低。

由于子宫附件炎症性疾病会累及各种盆腔器官，或由于腹腔镜检查本身存在并发症，导致操作困难，妇科医生有时不得不转而实施紧急开腹手术，这无疑限制了腹腔镜手术的应用。因此，AA Yovseyev 等人（1998 年）提供了以下数据：在 18 名患者中，有 7 名（38.9%）由于粘连严重且无法检查盆腔器官，因此“过渡”为开腹手术。

鑑別診斷

如果右侧发现化脓性输卵管卵巢形成，应与阑尾浸润进行鉴别诊断。因此，根据研究数据，15% 的妇科疾病手术患者可发现阑尾脓肿。仔细收集病史有助于在术前怀疑外科疾病的可能性，然而，即使在晚期病例中实施开腹手术，也很难确定原发病因（右侧输卵管卵巢形成伴继发性阑尾炎，或反之）。从策略上讲，这并非至关重要，因为在这两种情况下，合适的手术量都是阑尾切除术和相应的妇科手术量，随后进行腹腔引流。

如果病变主要位于左侧，则应考虑憩室炎的可能性。梅克尔憩室炎症在年轻女性中罕见，通常只有在合并穿孔或瘘管形成后才能确诊。由于左卵巢靠近乙状结肠，憩室可能穿孔至卵巢，形成输卵管卵巢脓肿，这与“常见”的脓肿难以区分。“肠易激综合征”症状以及憩室病的存在有助于诊断。

在进行鉴别诊断时，始终需要牢记原发性输卵管癌，尤其是在存在生殖器结核的情况下。

肠道参与炎症过程通常伴有粘连和炎性狭窄的形成，以及部分或（不太常见）完全肠梗阻，而输卵管卵巢脓肿很难与卵巢癌或子宫内膜异位症区分开来。

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治療 输卵管化脓性肿块

复杂化脓性疾病患者的治疗也包括三个主要部分，但是，在子宫附件有包膜化脓形成的情况下，决定疾病结果的基本部分是手术治疗。

在大多数情况下，复杂类型（慢性化脓性产道）的患者无需进行抗菌治疗。但若患者出现明显的感染激活的临床和实验室体征，包括脓肿穿孔前或感染扩散的临床、实验室和器械症状，则不适用抗菌治疗。

在这些情况下，应立即进行抗菌治疗，并在术中（预防细菌休克和术后并发症）和术后期间继续进行。

使用以下药物：

• β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的组合——替卡西林/克拉维酸（特美汀），单剂量3.1克，日剂量12.4克，疗程剂量62克；
• 林可胺类与氨基糖苷类药物的组合，例如林可霉素+庆大霉素(netromycin)或克林霉素+庆大霉素(netromycin)(林可霉素单次剂量0.6g，日剂量2.4g，疗程剂量12g，克林霉素单次剂量0.15g，日剂量0.6g，疗程剂量3g，庆大霉素单次剂量0.08g，日剂量0.24g，疗程剂量1.2g)，netromycin日剂量0.3-0.4g，静脉注射；林可胺类与netromycin的组合疗效更佳，副作用更少，患者耐受性良好；
• 第三代头孢菌素或其与硝基咪唑的组合，例如头孢噻肟（claforan）+甲硝唑或头孢他啶（fortum）+甲硝唑（头孢噻肟单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g，头孢他啶单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g，甲硝唑（metrogyl）单剂量0.5g，日剂量1.5g，疗程剂量4.5g）；
• 美罗培南单药治疗，例如美罗培南单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g。

应该记住，林可胺类（抑菌剂）和氨基糖苷类（与肌肉松弛剂产生竞争性阻滞）不能在术中使用。

术前准备中最重要的是使用输液介质进行解毒治疗。

1. 重度中毒者，应输血治疗7-10天（前三天每日输血，之后隔天输血），每日输血量1500-2000毫升。中度中毒者，每日输血量减半（至每日500-1000毫升）。

输液治疗应包括：

• 晶体——5% 和 10% 的葡萄糖溶液和有助于恢复能量资源的替代品，以及电解质平衡校正剂——等渗氯化钠溶液、林格氏溶液、乳酸菌素、离子甾醇；
• 血浆替代胶体-rheopolyglucin、hemodez、明胶醇。作为输液治疗的一部分，建议每隔一天使用500毫升的6％乙基化淀粉溶液HAES-STERIL-6;
• 蛋白质制剂-新鲜冷冻血浆；5%、10%和20%白蛋白溶液。

2. 使用解聚剂（曲坦塔尔、库仑替尔）有助于改善血液的流变特性。后者分别以10毫升或4毫升静脉注射到输液介质中。
3. 抗组胺药与镇静剂联合使用是合理的。
4. 建议使用免疫调节剂：胸腺肽或T-活化素，每天10毫克，连续10天（每个疗程100毫克）。
5. 根据相关适应症，开出强心剂和肝药，以及改善脑功能的药物（单剂量强心苷，静脉注射Essentiale 5-10毫升，静脉注射Nootropil 5-10毫升）。

脓性渗出液的排出可显著增强患者解毒和术前准备的效果。引流应仅作为复杂的术前准备的一部分，以便在炎症缓解的情况下进行手术。对于复杂化脓性炎症的患者，姑息性引流手术（穿刺或阴道切开术）的适应症包括：脓肿可能穿孔至腹腔或空腔器官、严重中毒以及存在急性盆腔腹膜炎，而这些情况最不适合手术治疗。

仅当预计随后需要进行抽吸冲洗引流时，才建议进行阴道切开术。

术前准备时间应严格因人而异。化脓性病变缓解期被认为是手术的最佳时期。如果小骨盆内有脓肿形成，强化保守治疗不应超过10天；如果出现穿孔威胁的临床症状，且无法进行姑息治疗以消除穿孔威胁，则强化保守治疗不应超过12-24小时。

如有紧急手术指征，术前准备应在1.5-2小时内完成。包括锁骨下静脉置管，并在控制中心静脉压下进行输血治疗，输血量至少为3200毫升，其中胶体、蛋白质和晶体的比例为1:1:1。

紧急干预的指征是：

• 脓肿穿孔进入腹腔，并发展为弥漫性化脓性腹膜炎（彩色插图中的照片 3）；
• 脓肿穿孔至膀胱或有穿孔的威胁；
• 感染性休克。

所有其他病例均在充分做好适当的术前准备后进行计划手术。适合进行剖腹手术。最佳的止痛方法是联合麻醉——即插管麻醉与长期硬膜外麻醉相结合，既能提供完全镇痛，又能提供可靠的植物神经保护，并给予充分的放松。

手术干预的程度取决于化脓性过程开始的特征（不利因素是在宫内月经的背景下发展炎症，流产和分娩后由于持续存在的化脓性子宫内膜炎或全子宫炎，即使在强化术前治疗的背景下），其严重程度（不利因素是存在双侧化脓性输卵管卵巢脓肿，以及并发症形式为小骨盆内明显的广泛化脓性破坏过程，伴有多个脓肿和盆腔和宫旁组织的浸润，瘘管，生殖器外化脓性病灶）和患者的年龄。

在没有加重因素的情况下，进行器官保留手术。

如果无法保留月经和生殖功能，则需要“努力”保留患者的激素功能——应进行子宫切除，如果可能的话，至少保留部分未改变的卵巢。

化脓浸润过程条件下进行手术的技术特点。

1. 腹壁切口的首选方法是下中线开腹手术，这不仅为修复和手术干预提供了足够的通道，而且还能够自由地继续切口（例如，如果需要清空肠间和膈下脓肿、插管小肠或确定手术病理）。
2. 任何针对子宫附件炎性病变的手术，其首要且必要的步骤是恢复腹腔和盆腔器官之间的正常解剖关系。建议首先从完全释放大网膜游离缘开始分离粘连，因为大网膜游离缘几乎总是受炎症过程的影响。为此，需要先用手锯开大网膜，将其与壁层腹膜和脏层腹膜分离，然后在目视下快速分离，然后再将其与受影响的附件分离。分离的大网膜通常浸润程度不同，因此应考虑在健康组织内切除。对于脓肿形成的化脓性浸润性大网膜炎，必须在“健康”组织内切除大网膜。切除大网膜时应注意仔细止血。建议先用缝合线包扎残端，因为在消除水肿时，可能会发生线滑落或变弱，从而导致腹腔内出血等严重的术后并发症。
3. 下一阶段是从与其融合的大肠和小肠袢中释放炎症组织。我们想特别提醒妇科医生注意，必须仅使用尖锐器具分离粘连。在这种情况下，使用纱布棉球和拭子释放粘连是造成肠壁损伤的主要原因：肠壁贫血，有时甚至会导致管腔扩张。使用细长的解剖剪可以避免此类患者的肠道损伤。需要强调的是，手术不能仅限于将肠袢与炎症组织分离。为了确保没有大小肠袢间肠脓肿，必须对整个小肠进行修复。手术中，必须修复阑尾。
4. 如果可能，应从子宫后壁开始分离子宫附件的化脓性粘连。需要注意的是，在大多数情况下，子宫附件的化脓性粘连被“包裹”在子宫阔韧带的后叶中，从而与小骨盆和腹腔的其余部分分离。这种分离在右侧逆时针方向进行，在左侧则顺时针方向进行。因此，炎症性粘连位于假韧带内。因此，分离化脓性粘连性粘连应从子宫后表面开始，就像在相反方向上钝性地解开粘连一样。右侧附件的炎症性粘连应顺时针（从右到左）分离，左侧附件的炎症性粘连应逆时针（从左到右）分离。
5. 手术的下一阶段是确定输尿管的形态。在解剖关系改变的情况下（子宫内膜异位症、输卵管卵巢结构异常、非典型肌瘤）进行子宫切除时，输尿管损伤的发生率为1.5%（从壁层损伤到完全交叉或结扎）。左侧输尿管损伤更常见，单侧和双侧损伤的比例为1:6。术中发现的损伤不超过所有损伤的三分之一。

输尿管生殖器瘘总是由创伤性因素引起，也就是说，在所有情况下，我们都可以说手术技术的违规是导致这种病理的唯一原因。

众所周知，输尿管的腹部部分位于腹膜后。

输尿管在髂总血管分支附近穿过，然后沿盆壁向后向侧方延伸至膀胱。输尿管在此处位于卵巢和输卵管后方子宫阔韧带的底部，然后穿过子宫血管下方，距离宫颈1.5-2厘米。之后，输尿管与子宫动脉平行，穿过子宫动脉并向前向上延伸，在与血管交汇处进入膀胱之前，输尿管距离宫颈仅0.8-2.5厘米。当然，在化脓性浸润的情况下，输尿管损伤或结扎的风险会增加很多倍。

以下操作可能会对输尿管造成损伤：

• 下腹部结扎术，
• 结扎漏斗骨盆韧带，
• 子宫血管结扎，
• 宫旁操作，
• 阴道壁和膀胱壁分离。

手术的主要阶段不应仓促进行，除非进行强制性的初步修复，有时还应分离患侧的输尿管。在这种情况下，手术应首先解剖患侧附件（最好远离子宫）的子宫圆韧带，并广泛打开宫旁组织直至漏斗骨盆韧带。如有必要，应切断并结扎韧带。输尿管位于漏斗骨盆韧带后方，可通过触诊或目视确定。输尿管应逐渐从子宫阔韧带后叶向膀胱方向分离。应仅在可触及的炎症形成区域内分离输尿管，以完全排除在随后分离粘连时对其造成损伤。

如果怀疑输尿管损伤，应在确认目标输尿管已游离后再继续手术。为此，应将亚甲蓝溶液注入静脉。如果输尿管损伤，染料会渗入伤口。由此造成的并发症应在术中纠正。

• 通过用针刺穿输尿管，将宫旁组织排出。
• 若为宫旁伤口，则用细肠线横向缝合，并将导管或支架插入输尿管引流尿液，并引流宫旁组织。
• 如果是短期结扎或用钳子压迫（最多10分钟），拆除结扎线后，应将导管或支架插入输尿管引流尿液。引流宫旁组织。如果压迫时间较长，则切除损伤部位，并采用V.I. Krasnopolsky抗反流方法进行输尿管膀胱吻合术。
• 当穿过输尿管时，采用 VI Krasnopolsky 的抗反流技术进行输尿管膀胱吻合术。

6. 此外，附属物切除手术以常规方式进行。主要原则之一是必须彻底切除破坏性病灶，即炎症组织本身。无论对这些患者进行多么温和的手术，始终需要彻底切除所有炎症组织。即使只保留一小部分囊膜，也常常会导致术后严重并发症、炎症复发以及复杂瘘管的形成。在化脓性炎症的情况下，建议单独结扎韧带并用“回形”缝合线进行初步缝合。
7. 腹膜化最好使用单独的肠线或 Vicryl 缝合线，并完全浸入韧带残端。

对于附件化脓性病变的患者，子宫切除术存在较大的技术难度。化脓性病变通常由严重的水肿和浸润引起，或相反，由严重的组织破坏性改变引起，从而导致血管束和静脉丛排列异常，以及膀胱和输尿管变形和移位。

在化脓性浸润过程条件下进行子宫切除术的特点。

1. 粘连分离及子宫及附件的游离均按照上述原则进行。
2. 建议在未预先解剖和结扎子宫骶骨韧带及子宫血管的情况下进行子宫摘除术。为此，应解剖圆韧带、相应的盆底韧带、卵巢及输卵管固有韧带（必要时，还需解剖两条盆底韧带），并沿宫颈分离和移位膀胱，然后尽可能靠近膀胱放置直长Kocher钳，解剖主韧带，然后缝合并结扎组织。操作过程中需严格控制膀胱的形态。通过在结扎主韧带水平处分离膀胱前筋膜（通常已浸润），并将其与膀胱一起移位，可以进一步预防膀胱和输尿管损伤。操作持续至阴道两侧或一侧侧壁暴露，此后切除子宫将不再困难。
3. 隔离输尿管是否可取的问题仍有争议。

在下述临床情况下，输尿管隔离被认为是合理的。

• 宫旁组织浸润严重，排尿困难，并出现肾积水和输尿管积水（根据术前检查或术中修复）。术后早期恢复排尿可预防肾盂和肾盏的炎症，并促进患者体内毒素更彻底地排出。
• 在输尿管损伤风险较高的情况下，当输尿管被炎性浸润物“拉起”并位于干预区域（主要在与子宫血管相交的水平）时。在生殖器癌症根治术中，如果宫旁组织也存在浸润，则术中输尿管损伤率可达 3%。建议在解剖并结扎漏斗状肾盂韧带后，几乎在其起源处开始将输尿管与浸润物分离。这是最容易找到未改变的输尿管部分的地方，因为压迫输尿管的周围浸润物通常位于下部，极少数位于中部。接下来，应将输尿管与宽子宫韧带的后叶分离，此后浸润物和输尿管的边界将变得清晰可见，释放输尿管将不再困难。

4. 阴道穹窿用单独或Z形肠线或薇乔线缝合，前缝线缝合膀胱子宫皱襞，后缝线缝合直肠子宫皱襞和骶子宫韧带（若后者未完全破坏）。不应使用收紧缝合术缩小阴道管，因为无论患者处于何种体位，开放的阴道穹窿都是腹腔和宫旁组织病理性渗出物的良好天然收集和排出通道。
5. 对于水肿、浸润和炎症改变的组织，我们不建议使用连续腹膜缝合。这种缝合经常会切开、损伤腹膜，并且无法确保其紧密贴合和手术伤口的完全隔离。因此，应使用单独的缝合线进行腹膜化，并使用可吸收结扎线作为缝合材料。仅对宫旁进行腹膜化，在任何情况下都应保持阴道管的通畅。
6. 缝合前腹壁时应特别注意。化脓性疾病会导致再生和愈合过程或多或少受到干扰，因此存在缝合线部分断裂（有时甚至完全断裂）的风险，从而导致前腹壁术后疝。为了有效预防早期术后膨出和术后晚期疝气，建议使用尼龙或卡普罗格线缝合前腹壁，并分两层（腹膜-腱膜和皮下组织-皮肤）缝合所有层。如果可以进行逐层缝合，则腱膜应仅使用单独的尼龙线缝合，皮肤应使用单独的丝线缝合。

为了防止手术期间发生细菌性中毒性休克，所有患者均接受针对主要病原体的一次性抗生素治疗。

• 青霉素与β-内酰胺酶抑制剂的组合 - 例如，特美汀，它是替卡西林与克拉维酸的组合，剂量为 3.1 克。

或者

• 第三代头孢菌素 - 例如，头孢噻肟（claforan）剂量为 2 克，或头孢他啶（fortum）剂量与甲硝唑（metrogil）0.5 克联合使用。

或者

• 美罗培南（meronem）剂量为1g（用于全身感染）。

充分引流应确保病理基质从腹腔完全清除。引流管插入方法如下：

• 子宫切除后，通过开放的阴道穹窿进行经阴道手术（引流管直径为 11 毫米）；
• 经阴道后部切开术，保留子宫（建议使用直径 11 毫米的引流管）。

腹腔引流时，器械的最佳负压模式为30-40 cm H2O。腹膜炎患者引流平均持续时间为3天。停止引流的标准是：患者病情好转，肠道功能恢复，腹腔炎症缓解，以及临床血液检查和体温趋于正常。当冲洗液完全透明、清淡且不含沉淀物时，即可停止引流。

术后重症监护的原则。

1. 抗生素治疗。由于化脓性脓毒症感染的病原体是由多种微生物组成的，以大肠杆菌、无芽孢厌氧菌和革兰氏阳性菌为主，因此首选抗生素是广谱抗生素或针对主要病原体的药物组合。根据病情严重程度，治疗采用平均或最大允许单次和每日剂量，并严格遵守5-7天的给药频率。

建议使用以下抗菌药物或其组合：

• β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的组合——替卡西林/克拉维酸（特美汀），单剂量3.1克，日剂量12.4克，疗程剂量62克；
• 林可胺类和氨基糖苷类的组合，例如：林可霉素+庆大霉素（netromycin）或克林霉素+庆大霉素（netromycin）；
  • 林可霉素单剂量0.6g，日剂量2.4g，疗程剂量12g；
  • 克林霉素单剂量0.15g，日剂量0.6g，疗程剂量3g；
  • 庆大霉素单剂量0.08g，日剂量0.24g，疗程剂量1.2g；
  • 每日单剂量netromycin 0.3-0.4g，疗程剂量1.5-2.0g静脉注射;
  • 抗菌药物与奈替米星联合使用疗效高、毒性小、患者耐受性更好；
• 第三代头孢菌素或其与硝基咪唑的组合，例如：
  • 头孢噻肟 (claforan) + Klion (甲硝唑) 或头孢他啶 (Fortum) + Klion (甲硝唑)；
  • 头孢噻肟（claforan）单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g；
  • 头孢他啶（Fortum）单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g；
  • clion（甲硝唑）单剂量0.5g，日剂量1.5g，疗程剂量4.5g；
• 美罗培南单一疗法，例如：
  • meronem单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g。

完成抗菌治疗后，所有患者均应使用益生菌治疗剂量来纠正生物群落：乳酸杆菌或acylact，10剂量，3次，与正常肠道菌群生长的刺激剂结合使用，例如，hilak forte，40-60滴，每天3次，以及酶（festal，mezim forte），每餐服用1-2片。

2. 充分缓解疼痛。最佳方法是使用长期硬膜外麻醉。如果由于任何与禁忌症无关的原因，手术期间未使用联合麻醉，则应在术后使用这种止痛和治疗方法。

如有使用 DEA 方法的禁忌症，则在最初三天内，应使用麻醉性镇痛药缓解疼痛，并适当间隔（4-6-8-12 小时）。为了增强疗效并减少对麻醉药的需求，应联合使用抗组胺药和镇静剂。

不宜同时开具麻醉性和非麻醉性镇痛药，因为与非甾体抗炎药一起使用时，麻醉药的镇痛作用会急剧降低。

3. 输液治疗。对于术后多器官功能障碍的纠正，输液介质的质量和输液量都很重要。

建议给予胶体（400-1000 ml/天）和蛋白质制剂，剂量为1-1.5 g天然蛋白质/1 kg体重（在严重情况下，蛋白质剂量可增加到150-200 g/天）；剩余体积用晶体代替。

在肾功能保留的前提下，输注的液体量应为每天每公斤体重35-40毫升。

体温每升高1度，每日补液量应按体重增加5毫升/公斤计算。因此，正常排尿量至少为50毫升/小时的情况下，每日补液总量平均为2.5-3升。

对于严重并发症（腹膜炎、脓毒症），输液量可增至4-6升（高血容量模式），并控制尿量（强制利尿）。对于脓毒症休克，输液量不应超过尿量800-1000毫升。

输注介质的性质与术前所用介质相似，但该组中主要使用乙基化淀粉胶体，具有等容量和抗休克作用。

作为输液治疗的一部分，建议使用乙基化 6% 和 10% 淀粉溶液：HAES-STERIL-6 或 HAES-STERIL-10（血浆替代胶体），剂量为 500 毫升/天。

为了使微循环正常化，建议在输液介质中添加分解剂（trental、curantil）。

4. 肠道刺激。充分的“软”生理性肠道刺激，首先是由于使用硬膜外阻滞，其次是由于在正常或轻度高血容量的情况下进行适当的输液治疗，第三是由于主要使用对胃肠道蠕动有调节作用的甲氧氯普胺制剂（cerucal、reglan）。

在肠轻瘫的治疗中，纠正低钾血症也起着重要作用。钾制剂应缓慢、稀释后注射，最好通过单独的静脉注射，并控制血清中的钾含量。平均每日注射6-8克钾，并考虑其他溶液（新鲜冰冻血浆、血液净化液等）中的钾含量。

5. 蛋白酶抑制剂。建议使用10万单位的戈多克斯（Gordox）、7.5万单位的曲西洛尔（Trasylol）或3万单位的康力克（Contrical），这些药物可提高血液的蛋白水解活性，增强抗生素的作用。
6. 肝素治疗。所有患者，如无禁忌症，均应给予肝素，平均每日剂量为10,000单位（腹部脐部皮下注射2.5千单位），并逐渐减少剂量，当病情和凝血图参数改善时停药。
7. 糖皮质激素治疗仍存在争议。已知泼尼松龙及其类似物具有许多优点：
   • 抑制内毒素免疫复合物的过度形成；
   • 对内毒素有解毒作用；
   • 表现出抗组胺作用；
   • 稳定细胞膜；
   • 具有积极的心肌作用；
   • 减轻弥漫性血管内凝血综合征的严重程度。

此外，泼尼松龙具有无热原作用，其对中性粒细胞功能活性的抑制作用小于其他类固醇激素。临床经验表明，每日服用60-90毫克泼尼松龙，逐渐减量，并在5-7天后停药，可显著改善术后恢复情况。

8. . 使用具有抗炎、镇痛和抗凝作用的非甾体类抗炎药具有致病机制。这些药物应在停用抗生素和肝素后使用。建议每日或隔日肌肉注射3毫升双氯芬酸（扶他林）（每疗程注射5次）。

同时，建议开出加速修复过程的药物：静脉注射 5-10 毫升 actovegin 或静脉滴注 4-6 毫升 solcoseryl，然后每天肌肉注射 4 毫升。

9. 根据适应症使用肝病药物（必需药物、解痉药）和心脏病药物治疗器官疾病。

預防

正如已经说过的，绝大多数复杂形式的内生殖器官化脓性疾病都是在佩戴宫内节育器的背景下发生的，因此，我们认为朝这个方向开展工作是降低发病率的主要储备，特别是：

• 扩大激素和屏障避孕方法的使用；
• 合理评估使用宫内节育器的风险；
• 限制年轻和未产妇女使用宫内节育器；
• 限制分娩和堕胎后宫内节育器的使用；
• 患有生殖器慢性炎症性疾病、性传播感染时拒绝使用宫内节育器；
• 遵守佩戴宫内节育器的条款；
• 无需刮除宫腔即可取出宫内节育器；
• 在炎症发展过程中，在抗菌治疗的背景下取出宫内节育器，而无需刮除宫腔（在医院）。