宫颈癌前病变

宫颈癌前病变或发育不良是指宫颈和宫颈管粘膜细胞异型性为特征的疾病。

癌前病变还不是癌症，但在某些情况下如果不进行治疗，很有可能转变为宫颈癌。

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風險因素

HPV是宫颈癌前病变发展的最重要风险因素。

其他同样重要的因素：

• 多名性伴侣。
• 吸烟。
• 免疫力减弱。
• 长期服用口服避孕药。

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發病

该过程的发病机制是基于覆盖宫颈的复层鳞状上皮层部分细胞成熟和分化的中断。

发育不良的形成可以从两个方向发生：

1. 在储备细胞的鳞状细胞化生过程中
2. 在下丘脑-垂体-卵巢系统的影响下，复层鳞状上皮的生理转变发生中断。

在轻度发育不良中，观察到鳞状上皮最深层（基底层和副基底层）细胞的增生；该层上部的细胞成熟且分化，并保留正常的结构和位置极性。

中度发育不良的特征是上皮层下半部分参与病理过程；在轻度和中度发育不良中未观察到细胞异形性。

重度发育不良或癌前病变归类为CIN III，是基于这些病变的临床表现和治疗方法的相似性。此类发育不良的特点是仅在鳞状上皮表层保留细胞的成熟和分化，且细胞异型性明显（细胞核增大、增色）。

从宏观上看，发育不良可以表现为异位、睑外翻或白斑。

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症狀 宫颈癌前病变

大多数女性的宫颈疾病背景和癌前病变都处于潜伏状态。她们通常认为自己基本健康，不会抱怨。

更明显的恶性转化过程的临床表现包括月经前后出现水样白带、接触性出血和少量血性分泌物。

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階段

根据国际分类，宫颈癌前病变分为三级——宫颈上皮内瘤变（CIN）。

• CIN I - 轻度发育不良；
• CIN II - 中度发育不良；
• CIN III - 严重发育不良和癌前病变。

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診斷 宫颈癌前病变

对有宫颈病史和癌前病变的患者进行全面检查，包括对阴道、宫颈管和尿道分泌物的细菌镜检查和细菌学检查、阴道镜检查、宫颈细胞学和组织学检查。

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阴道镜检查

扩大阴道镜检查是患者进行全面检查的强制性方法，因为许多宫颈病变（包括早期癌症）都是无症状的。阴道镜检查可以评估：

• 颜色;
• 血管模式的状态；
• 复层鳞状上皮的表面和水平；
• 上皮过渡区（宫颈管和宫颈）；
• 腺体的性质和形状；
• 对乙酸溶液的试验反应；
• 对席勒测试的反应。

用醋酸（3%溶液）进行试验有以下目的：

• 清除宫颈表面的粘液；
• 引起上皮短期肿胀，从而改变粘膜颜色；
• 引起未改变的血管痉挛。

在苍白水肿的黏膜背景下，扁平上皮与柱状上皮的界限、柱状上皮的层次以及多层扁平上皮的各种病理改变更加清晰可见，在黏膜水肿背景下，未改变的血管痉挛，而非典型血管则更加明显、清晰可见。

席勒试验 - 碘分子与糖原（成熟复层鳞状上皮的基质）相互作用，使未改变的黏膜呈深色（碘阳性区）。未成熟、角化鳞状上皮、圆柱形上皮和非典型上皮，不含或含有少量糖原，则完全不染色或颜色较浅（碘阴性区）。

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阴道显微镜检查

该方法是对宫颈进行终身组织学检查。阴道显微镜检查优于阴道镜检查，因为其结果与组织学检查结果相当。与细胞学检查相比，阴道显微镜检查的不同之处在于，它不仅可以研究单个细胞或其复合物的形态结构，还可以研究组织的结构，而不会破坏细胞的完整性。然而，由于该技术相对复杂，阴道显微镜检查在日常实践中并未得到广泛应用。

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细胞学检查

正常情况下，宫颈各部位涂片的细胞学制剂包含未改变的复层鳞状上皮细胞以及宫颈管内壁的棱柱形细胞。在背景过程中，涂片含有大量圆柱形上皮细胞。轻度发育不良的特征是鳞状上皮中层细胞占优势，并伴有核异形体征，表现为核肥大和核质比轻微紊乱；中度发育不良的特征是副基底层细胞占优势，并伴有核异形体征。重度发育不良的特征是涂片中基底层和副基底层细胞数量增多，并伴有明显的核异形体征、核质比紊乱以及有丝分裂数增多。

细胞学诊断对发育不良改变的准确率不超过30%，对背景病变的准确率不超过50%。因此，宫颈病理状况的诊断只能依据活检材料的组织学检查结果。

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活检

活检是诊断宫颈疾病最准确的方法。对于所有长期不愈合的糜烂病例，建议进行活检。用于活检的宫颈组织取自碘阴性区域。

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治療 宫颈癌前病变

在治疗宫颈背景病变时，有两种方法：药物治疗和非药物治疗。

药用方法

该方法基于药物对宫颈和子宫病理性改变的外皮上皮的全身或局部作用。药物治疗以局部应用药物（solkovagin、vagotyl）的形式进行。这些药物是有机酸和无机酸的混合物，对圆柱形上皮具有选择性凝固作用。治疗过程中，它们被涂抹在病变部位，不会损伤健康组织。该治疗无痛，无副作用。药物治疗后宫颈不会形成瘢痕性改变；正确使用药物可确保通过足够的渗透深度彻底破坏病变部位。

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非药物方法

宫颈背景病变的非药物治疗包括：

• 激光照射（高强度和低强度）；
• 冷冻销毁；
• 外科手术干预。

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低强度激光治疗（红外线或氦氖辐射）

低强度激光辐射的生物作用机制基于激光束产生的电场与人体自身细胞和组织电磁场的相互作用。红外激光辐射能够刺激最重要的生物能量酶——脱氢酶、细胞色素氧化酶、过氧化氢酶以及其他细胞代谢酶——的活性。低强度激光能够加速上皮组织的再生过程，促进血液循环和造血，同时还具有抗炎、镇痛和杀菌的功效。低强度激光疗法通常需要照射宫颈患处3-5分钟（10-15次）。

药物治疗和/或低强度激光治疗持续时间不超过 3 周；如果没有积极效果，则应采用破坏性治疗方法。高强度激光照射。二氧化碳 (CO ₂ ) 辐射用于治疗宫颈疾病。CO ₂激光的作用机理是基于生物组织对相干辐射的足够强的吸收，这导致激光束照射区域的生物组织快速加热和破坏。在激光辐射的初始阶段，可以观察到生物组织的分解，液体蒸发，固相碳化；随后，随着温度的升高，生物组织的碳化框架烧毁。

CO2_激光汽化宫颈上皮层无痛，不会引起结痂或宫颈管狭窄，组织坏死极小，恢复时间比其他物理破坏方法更短。

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冷冻销毁

低温暴露具有广泛的生物效应——从冷冻保存到组织冷冻破坏。

冷冻凝固术采用接触法进行，使用液化气体作为冷却剂，例如氮气及其氧化物、氟利昂、二氧化碳，以及增强冷冻效果的物理因素，例如电磁辐射、超声波、放射性同位素照射。冷冻治疗的持续时间取决于病理过程的性质和严重程度，平均为3-4分钟。

冷冻毁坏的优点包括形成有限的坏死区，对周围组织的损伤小，无结缔组织硬化，以及操作无痛；缺点包括鳞状上皮再生时间长，组织渗出时间长，深度和表面冷冻不完全，不能确保所有病理改变的细胞死亡，从而增加了宫颈疾病复发的可能性，冷冻治疗后复发率高达42％。

宫颈外伤后背景性疾病（例如宫颈破裂、宫颈外翻、瘢痕性变形、宫颈阴道瘘）可通过手术治疗。为此，可采用各种类型的重建整形手术（例如楔形和锥形截肢术、宫颈整形手术、宫颈阴道瘘缝合术）。

若为先天性或生理性异位，则仅进行动态观察。

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