肺出血

弥漫性肺泡出血综合征是持续性或复发性肺出血。

在过去的几十年中，已描述了约一百种并发肺出血（PH）的不同疾病类型。然而，此类出血最常见的诊断原因是肺结核（40-66%）、化脓性肺病（30-33%）和肺癌（10-15%）。有时，其他较为罕见的全身性疾病也会伴有肺出血。在抗菌药物问世之前，肺出血的死亡率为2%，目前为10-15%。据估计，短时间内（少于四小时）失血超过600毫升的患者，70%的病例会导致死亡。

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肺出血是由什么原因引起的？

孤立性免疫性肺毛细血管炎是一种局限于肺血管的微血管炎；其唯一表现是肺泡肺出血，发生在18至35岁的人群中。

特发性肺含铁血黄素沉着症是一种弥漫性肺泡出血综合征，无法确诊潜在疾病。肺出血主要发生在10岁以下儿童，被认为是由于肺泡毛细血管内皮细胞缺陷所致，可能由自身免疫性损伤引起。

其中一些疾病还会引起肾小球肾炎，在这种情况下，患者就被称为患有肺肾综合征。

肺出血的主要来源

• 拉斯穆森动脉瘤（穿过结核腔的肺动脉动脉瘤）。
• 曲张静脉穿过纤维、支气管周围和肺泡内的肝硬化组织。
• 肺动脉的分支。
• 支气管动脉。
• 肺动脉和支气管动脉之间的吻合。
• 在慢性炎症和肺硬化区域形成的薄壁血管丛（如血管瘤）。
• 发炎或钙化的支气管肺淋巴结，它们的存在导致血管壁坏死的形成。
• 由于血管壁发炎或接触毒素导致毛细血管通透性受损而发生的糖尿病性肺出血。

目前，尚无法明确肺出血的来源。此类出血的主要来源是支气管动脉，它是体循环的一部分（根据各种出版物）。一些专家认为，肺出血最常源于肺动脉系统（小循环）。还有一种折衷的观点：急性肺出血的主要来源是肺动脉，慢性肺出血的主要来源是支气管动脉。分歧的根源被认为是支气管和肺血管吻合口经常发生肺出血的数据。

研究表明，90%的致命性肺出血病例与肺动脉高压有关。在肺动脉高压的背景下，硬化和动脉瘤样病变的血管会破裂，在某些情况下会导致大出血，最终导致死亡。早在1939年，美国研究拉斯穆森动脉瘤的奥尔巴赫就证明，如果血栓能够承受血压的压力，就会在血管缺损区域形成血栓，随后出血就会停止。

大多数专家将肺出血问题与凝血病因素联系起来。然而，正如20世纪（始于20世纪20年代）的研究表明，在患有LC的肺结核患者中可以检测到低凝、高凝和正常凝血状态。在化脓性肺病的研究中也获得了类似的数据。抗结核化疗通常会影响凝血系统。因此，长期使用苯妥英钠会导致低凝，而链霉素会导致高凝。凝间期会导致纤溶活性增强、纤维蛋白稳定因子活性降低以及纤维蛋白凝块快速溶解。许多作者认为这是肺出血的主要原因。

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肺出血的症状

轻度弥漫性肺泡性肺出血综合征的症状和体征包括呼吸困难、咳嗽和发热；然而，许多患者会发展为急性呼吸衰竭。咯血很常见，但多达三分之一的患者可能没有咯血。患有特发性肺含铁血黄素沉着症的儿童可能出现严重的发育迟缓。体格检查未发现特异性症状。

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并发症

窒息是肺出血最危险的并发症。有时可发现肺不张。肺出血会导致潜在疾病进展，这在结核病和化脓性肺部疾病中均有发现。

肺炎，传统上称为血液吸入性肺炎，是肺出血的典型且常见的并发症。ICD-10 包含两个不同的概念：肺炎（一种传染性肺部疾病）和肺炎（由血液吸入引起的疾病）。血液吸入性肺炎是指由于血液吸入而发生的肺炎，并因感染性菌群的加入而变得复杂。临床和放射学上，这种肺炎是在血液吸入后第 2 至 5 天确诊的。病变位于出血源侧及其下方（Sternberg 征，1914 年），放射学上可确诊为支气管小叶病灶或伴有小的支气管小叶病灶。关于血液吸入性肺炎患病率的统计文献数据极为矛盾。根据莫斯科市立第七临床医院的数据，9% 的确诊血液吸入患者患有此病。在重症监护室，治疗中度和大量（大量）出血的患者，44.9％的病例被诊断出患有这种形式的肺炎，23％的病例的病理过程以双侧定位为特征。

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分类

根据ICD-10，两种情况被明确区分：咯血（痰中带血丝或混有血液）和肺出血。最近发表了约20种肺出血的分类。根据VI Struchkov的分类，失血分为三级。I级失血量为患者每天失血量少于300毫升，II级失血量高达700毫升，III级失血量超过700毫升。Yu. V. Rzhavskov的分类考虑了1小时内发生的失血。I级失血量，漏血量不超过20毫升，II级失血量高达50毫升，III级失血量高达200毫升或更多。最简单、最常见的分类包括轻微（失血量不超过100毫升）、中度（失血量不超过500毫升）和大量（失血量500毫升或以上）肺出血。在英文文献中，可以找到大量肺出血的概念。大量肺出血的定义是24小时内漏血600毫升或以上。

所有基于外部血液分泌的分类的主要缺点（或者说缺陷）被认为是没有考虑留在肺下部的血量和进入对侧肺的血量。

胃肠道出血是一种常掩盖肺出血的疾病。有时，血液是被吞咽而不是咳出的。约19%的患者在生前未发现LC，74%的患者记录到胃肠道出血。鼻出血常被误诊为肺出血，尤其是当血液是咳出而不是流出时。在个别病例中，肺出血会被误诊为强直性脊柱炎 (AS)，例如，患者咳嗽反射被抑制，血液流入肺部下部。舌根和喉部肿瘤也会导致出血，常被误诊为肺出血。

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肺出血的诊断

在肺出血的诊断中，X光和CT检查非常重要。然而，最有用的诊断方法被认为是支气管镜检查，它不仅可以确定出血部位，还可以确定出血源。

胸部 X 线摄影发现双侧肺泡广泛浸润通常可提示诊断。尿液分析可用于排除肾小球肾炎和肺肾综合征。其他检查包括血细胞计数和血小板计数、凝血功能检查和血清学检查（抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗肾小球基底膜抗体 [抗 CBM 抗体]、抗中性粒细胞胞浆抗体 [ANCA]、抗磷脂抗体）以确定潜在疾病；在某些孤立性免疫性肺毛细血管炎病例中，ANCA 滴度可能升高。特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断包括存在缺铁性贫血和支气管肺泡灌洗液或肺活检中存在饱和含铁血黄素的巨噬细胞，但没有微血管炎（肺毛细血管炎）或其他疾病的证据。

其他检查取决于临床情况。可进行肺功能检查以评估肺功能；由于肺泡内血红蛋白摄取增加而导致的一氧化碳弥散能力增加与肺出血有关。超声心动图检查可用于排除二尖瓣狭窄。支气管肺泡灌洗通常会产生积液，即使连续多次灌洗后仍会残留血性液体。如果潜在病因仍不明确，通常需要进行肺活检。

弥漫性肺泡出血综合征是一种独立的诊断综合征，因为它需要鉴别诊断以及一定的检查和治疗顺序。肺出血应与以下疾病相鉴别：自身免疫性疾病，包括系统性血管炎和肺出血肾炎综合征；抗磷脂综合征；肺部感染；接触毒性物质；药物反应；骨髓和其他器官移植；心脏缺陷，例如二尖瓣狭窄；疾病或抗凝药物引起的凝血功能障碍；孤立性免疫性肺毛细血管炎和特发性肺含铁血黄素沉着症。

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肺出血的治疗

肺出血应在纠正病因后进行治疗。糖皮质激素，可能还需要环磷酰胺，用于治疗血管炎、结缔组织疾病和肺出血肾炎综合征。糖皮质激素也用于治疗特发性肺含铁血黄素沉着症；对于难治性病例，可加用免疫抑制剂。

除了药物（保守）治疗外，还有半根治性（支气管和血管内）治疗以及手术治疗肺出血的方法。值得注意的是，在出血量最大时进行手术，患者经常死亡，并出现各种血液吸入并发症。几乎所有国家都获得了此类数据。死亡率主要取决于肺出血的严重程度，法国为20%，俄罗斯为15-80%。发生血液吸入并发症的概率通常超过50%。根据一些数据，延迟手术的患者中4%会发生术后吸入性肺炎，而紧急手术后的患者中42%会发生术后吸入性肺炎。

治疗肺出血时，必须考虑一些基本要点。肺出血通常会持续很长时间（从几小时到一天）。肺出血引起的出血性休克很少被诊断出来。出血要么停止，要么患者死于窒息。不建议进行紧急大规模肺出血休克 (ITT)，这往往会导致肺出血加重或复发。

大多数专家认为，止血剂是药物治疗的主要手段。此外，这些药物的使用并未考虑其作用机制、凝血系统状态以及出血的发病机制。目前，常用的止血剂包括维卡索（vikasol）、抗坏血酸和阿斯科鲁丁，这些药物对肺出血的止血效果不佳。此外，由于氯化钙对血液动力学的影响，使用氯化钙后出血量增加的病例已有报道。常用的止血剂是乙磺酸乙胺，它可以增加毛细血管壁中高分子量粘多糖的含量，纠正血浆因子，提高纤溶酶和纤维蛋白原的活性，增强血小板功能。

标准止血疗法包括蛋白水解和纤溶抑制剂（氨基己酸、戈多克斯、康特里卡等），这些药物可促进致密纤维蛋白凝块的形成。可以说，将止血剂作为药物治疗的主要手段，主要对糖尿病性出血有益。在血管壁破坏的情况下，蛋白水解和纤溶抑制剂仅被视为辅助药物。止血的原理被认为是药物对出血血管压力的药理作用。压力降低可使血栓固定在缺损区域。

自20世纪60年代以来，神经节阻滞剂（主要是五胺和苯并己铵）已被引入到肺出血的药物治疗中。它们能引起肺循环和体循环的低血压，从而有助于止血。神经节阻滞剂的使用方法非常简单，可以用五胺为例进行说明。该药物皮下或静脉注射，每次0.5-1.0毫升，每日2-3次，直至收缩压降至80-90毫米汞柱。之后，口服神经节阻滞剂（每日3-6次）。该方法的有效率为66-88%。神经节阻滞剂的禁忌症包括初始低血压、严重的肾功能不全和肝功能不全、血栓性静脉炎以及中枢神经系统损伤。目前，这类药物并没有失去其重要性，但它们更多地被用来止血，而不是用于治疗。

硝酸盐对血流动力学有显著影响。研究表明，服用药典规定的高剂量硝酸盐可降低肺动脉高压。这些药物可通过静脉注射（注射剂）或舌下含服。然而，舌下含服标准剂量（10 毫克）硝酸异山梨酯并不能产生显著效果。仅有 23% 的患者出血得到止血。处方单次最大剂量（20 毫克，每日 4-6 次）硝酸异山梨酯时，88% 的患者肺出血得到止血。硝酸盐常与神经节阻滞剂联合使用。

如果单用硝基类药物无法达到稳定的药物性低血压，则可与减慢心律的钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）合用，并按治疗剂量使用。钙拮抗剂和硝酸盐被归类为外周血管扩张剂。在最严重的情况下，除硝酸盐和钙拮抗剂外，还需加用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE)。

两组或三组药物联合使用可使94%的患者止血。同时，维持收缩压在80-90毫米汞柱数日不会导致严重并发症。每日利尿充足，肌酐和尿素水平无变化。肺出血对血流动力学的影响导致腹腔血液沉积，增加消化道出血，因此，在治疗消化道出血时，应采取其他措施。非药物治疗。

如今治疗肺出血的方法，如放血、四肢使用止血带、注入阿托品使血液沉积在腹腔内等，主要具有历史意义。

气管插管治疗肺出血

有一种普遍的观点，在正规的诊疗手册中有所描述，但缺乏统计数据支持，即在出现大出血时，应先行气管插管，然后依次将气管导管插入左右支气管，确定出血侧，再分别用双腔管进行插管。作者认为这种方法是错误的，甚至是恶意的。此外，目前还没有找到通过单独插管挽救患者的记录。这种方法不值得推荐；它应该被视为一种“绝望”的手段。

在发达国家，支气管动脉栓塞被认为是治疗大面积肺出血的主要方法之一。如果无法栓塞或栓塞效果不佳，尽管死亡率高且并发症风险高，仍会进行紧急手术。在某些情况下，由于预期疗效不佳，支气管动脉栓塞并未得到实施。法国的一项研究表明，45名患者中，有38人死于Rasmussen动脉瘤破裂。经导管肺动脉分支闭塞术成功应用已有两例。在我国，由于医疗机构技术设备不足，绝大多数肺结核和肺出血患者无法获得这些治疗手段。

肺出血的预后如何？

复发性弥漫性肺泡肺出血综合征 (RAHS) 会导致肺含铁血黄素沉着症和肺纤维化，这是由于铁蛋白在肺泡内积聚并产生毒性作用而引起的。部分因显微镜下多动脉炎导致复发性肺泡出血综合征的患者会并发COPD 。

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