儿童室性期外收缩

期外收缩是指不规则的过早心跳。这是最常见的心律失常类型，可见于所有年龄段，也几乎见于健康人群。在儿童时期，期外收缩性心律失常占所有心律失常的75%。

各类早搏的共同特征是发生时间过早。早搏前的联结间期（R~R）短于窦性心律的RR间期。只有食管心电图记录才能对早搏进行准确的局部诊断。

室性期外收缩是指源自心室肌的、相对于主心律的过早兴奋。室性期外收缩由于心室过早收缩、期外收缩后间歇以及相关的心肌兴奋不同步，会扰乱心律的正常性。室性期外收缩通常具有血流动力学效应，或伴有心输出量下降。室性期外收缩的预后取决于是否存在器质性心脏病理、期外收缩的电生理特征（频率、期外收缩的程度、部位），以及室性期外收缩对血液循环产生负面影响的能力——即室性期外收缩的血流动力学效应。

流行病学

室性期外收缩的发生频率取决于其检测方法。心电图 (ECG) 检测显示，0.8% 的新生儿和 2.2% 的青少年出现单次室性期外收缩；而动态心电图 (Holter) 监测显示，18% 的无器质性心脏病新生儿和 50% 的无器质性心脏病青少年出现单次室性期外收缩。

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儿童室性期前收缩的原因

期外收缩的病因多种多样，但绝大多数情况下，这些病因是源于心脏以外的神经源性疾病。在副交感神经系统的影响下，细胞膜通透性、细胞内外钾离子和钠离子水平发生变化，导致跨膜离子电流强度改变，从而引起兴奋性、自律性和传导性紊乱，并引发期外收缩。期外收缩心律失常发生的一个重要的暴露前因素通常是窦房结和房室结之间的节律迁移——这是迷走神经紧张的结果，较少情况下是心脏器质性病变引起的中毒。

期外收缩可能是由于窦房结外传导系统某些细胞的自动性增强所致。

诊断心电图标准并不总是足以区分结性期外收缩和心房期外收缩，因此医生有权使用通用术语“室上性期外收缩”。

另一种类型的期外收缩——室性期外收缩——长期以来被认为是儿童中最常见的心律失常类型。但最近已证实，许多先前被认为是室性期外收缩的病例实际上是室上性期外收缩，伴有异常的QRS波群。在健康儿童中，单发、单灶性、通常为右心室的期外收缩更为常见。这种期外收缩的病因是植物性肌张力障碍。

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室性期前收缩的症状和诊断

在大多数情况下，特发性室性早搏无症状。约15%患有频发室性早搏的大龄儿童会描述心律出现“中断”或“间歇”或“漏跳”。其他症状包括植物神经衰弱症，反映自主神经系统交感神经或副交感神经功能障碍（快速疲劳、睡眠障碍、头痛、突发性虚弱、头晕、运动耐受性差、心痛）。在器质性心脏病理背景下发生的室性早搏，临床症状的严重程度取决于原发疾病。室性期前收缩的心电图标准是存在过早的心室收缩，伴有变形的宽QRS波群（1岁以下儿童超过60毫秒，1至3岁儿童超过90毫秒，3至10岁儿童超过100毫秒，10岁以上儿童超过120毫秒），其形态与主要窦性心律截然不同。P波消失或倒置，并记录在心室波群之后，ST段和G波与期前收缩QRS波群不一致，并且可能存在融合波群。心室波群可能几乎没有扩张或略有扩张，伴有从希氏束支高位后下支基底部开始的室性期前收缩，或伴有沿希氏束支的大折返。

基于心电图数据的室性期外收缩局部无创诊断是基于多种算法进行的。右室期外收缩以左束支传导阻滞类型的心室复合波形态为特征，左室期外收缩以右束支传导阻滞类型为特征。这一规律也有例外，因为心电图数据在更大程度上反映了心外膜下的电生理过程，而源自心内膜区域的期外收缩会改变其形态。克服从心内膜到心外膜的相当远的距离。最不利的是负荷（交感神经依赖性），以及叠加在 T 波降膝、其顶点或升膝上的早期和极早期室性期外收缩，有时叠加在前一个正常 QRS 复合波的 ST 段末端。

鉴于并非所有类型的期外收缩都提示植物性肌张力障碍，所有期外收缩患者均应在咨询心脏科医生的情况下，在静息和负荷状态下进行心电图记录。在临床实践中，期外收缩通常是偶然发现的——在呼吸系统疾病期间或之后不久的检查中。显然，这是由于在恢复期早期，当迷走神经张力占主导地位时，营养神经系统过度活跃，而交感肾上腺机制的活动则有所减弱。有时，儿童会主动抱怨胸部“震颤”，并出现心律失常，但这种情况在老年人群体中更为常见。通常，患者不会出现与期外收缩相关的症状或血流动力学紊乱的表现。头晕、乏力等症状仅在严重心脏损伤伴全身血流动力学紊乱的期外收缩心律失常中出现。

患有植物性肌张力障碍结构的期外收缩的儿童表现出传统性质的症状 - 疲劳加剧、烦躁、头晕、周期性头痛等。对这些儿童的生活史的分析表明，2/3 的期外收缩儿童患有产前和围产期病理。近年来发现，慢性感染病灶，特别是慢性扁桃体炎在期外收缩发生中的作用明显被夸大。即使扁桃体切除术也不能缓解儿童的这种心律失常，这只能证实这种病理类型的易感性作用。在身体发育方面，期外收缩儿童与同龄人没有区别。因此，必须全面进行期外收缩的临床评估，考虑到症状、既往病史、心血管、中枢和植物神经系统的状态。

植物性肌张力障碍的期外收缩的一个重要特征是在直立位、体力活动（自行车测功法）过程中、阿托品测试过程中期外收缩频率的减少，这证实了心律失常对 ANS 副交感神经状态的依赖性（所谓的静息不稳定期期外收缩）。心脏病专家将期外收缩分为罕见（每分钟最多 5 次）、中频（每分钟 6-15 次）和频繁（每分钟超过 15 次期外收缩复合体）。通常每 100 个 QRS 复合体计数一次期外收缩；频繁是指占 10% 以上的复合体。当使用日常心律监测时，可以清楚地注意到期外收缩的频率和孩子身体的功能状态之间的联系 - 在最大活动、玩耍期间期外收缩的频率会降低；频率增加 - 在相对休息期间，在深度睡眠阶段。

根据传统标准评估自主神经系统，期外收缩患儿的自主神经系统以副交感神经功能（迷走神经紧张或肌张力障碍）为主，并伴有迷走神经紧张体征（皮肤大理石纹、出汗增多、弥漫性、红色、隆起性皮肤划痕等）。这些患儿常伴有前庭功能障碍、对天气的敏感性增加和向气性。他们还伴有其他内脏植物神经系统症状，例如夜间遗尿、胆道运动障碍和胃十二指肠炎。

在大多数情况下，植物性反应性增强——交感神经张力亢进。患有植物性肌张力障碍和期外收缩的儿童通常缺乏植物性活动支持（2/3的儿童在斜位体位试验中出现舒张过度和交感神经张力减退的变体）。进行自行车测功负荷试验证实了心血管系统反应不足，表现为脉搏加快，血压升高不足（健康人群的收缩压与心率增加成正比）；患者的身体机能和抗压能力下降。这些数据证实了自主神经系统能量调节装置功能不足，表现为交感神经系统适应不良的反应。

对患有期前收缩的儿童的中枢神经系统进行研究，发现他们存在以个体微生物体征形式出现的轻微残留症状。这些症状与颅骨造影和脑超声检查诊断出的高血压-脑积水综合征相结合，表明由于妊娠和分娩过程不利而导致的器质性脑功能不全存在残留。采用脑电图方法对患有期前收缩的儿童在不同功能状态下的脑非特异性系统状态进行分析，结果显示边缘网状复合体的结构功能障碍，表现为激活功能不足和失活（抑制）装置占主导地位。伴有异常 QRS 波群的右室期前收缩的脑部变化更为明显。期前收缩患者的脑电图未观察到局部癫痫活动。

在心理方面，这类患者与低血压患儿大致相似。同时，期外收缩的焦虑和抑郁症状表现要轻得多，对自身健康状况的疑病症关注较少。值得注意的是，尽管期外收缩患儿情绪不稳定且神经质程度较高，但他们在学校的表现良好，人际冲突的次数也明显少于其他类型心律失常患儿。

室性期前收缩的分类

室性期前收缩根据发生部位可分为右心室（儿童最常发生于流出道）和左心室。根据发生频率，室性期前收缩可分为：每小时少于30次、每小时30-100次、每小时100-600次、每小时超过600次（或每分钟最多5次）、每分钟5-10次、每分钟超过10次；或每24小时最多15000次以及每24小时超过15000次。发生频率为每分钟超过5次（根据心电图数据）或每小时超过300次（根据动态心电图监测数据）的室性期前收缩被认为是频发。从评估儿童心肌发生继发性心律失常性改变的可能性的角度来看，根据 Holter 监测数据记录频率每天超过 15,000 次的室性期外收缩被认为是至关重要的。

按形态可分为单形室性期外收缩（室性期外收缩只有一种形态）和多形室性期外收缩（室性期外收缩有多种形态）；按期外收缩密度可分为单次室性期外收缩和成对室性期外收缩；按周期性可分为偶发性室性期外收缩和规律性室性期外收缩；按发生时间和早搏程度可分为早搏、晚搏和插值性室性期外收缩。根据昼夜节律，室性期外收缩可分为日间型、夜间型和混合型。

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儿童室性期前收缩的治疗

迄今为止，治疗期外收缩的课题尚未得到充分研究，其中存在许多争议，这显然是由于对期外收缩中心脏器质性病变程度的评估存在差异。儿童通常无需服用抗心律失常药物。治疗应是综合且长期的。儿科心脏病学专门指南对期外收缩的药物治疗问题进行了详尽的描述。主要治疗应根据相应植物性肌张力障碍类型的治疗规则，使用所有非药物疗法（针灸、物理疗法等）、精神药物和一般滋补药物以及心理疗法进行。

室性早搏患儿通常无需紧急治疗。罕见室性早搏患儿，若无器质性心脏病或中枢血流动力学紊乱的诊断依据，则无需治疗。此类患儿至少每年需进行一次动态观察，若有临床症状，建议每年进行一次动态心电图监测。无需介入治疗。

对于频发特发性室性期外收缩，需要监测中枢血液动力学状态，如果出现射血分数降低和心腔扩张增加等变化，则应考虑介入治疗。

迷走神经依赖性室性早搏的药物治疗包括纠正植物神经功能紊乱。如果超声心动图检查发现心肌舒张功能障碍，心电图或压力测试发现复极化过程异常，则建议进行代谢和抗氧化治疗。对于伴有心脏病的室性早搏患儿，建议治疗基础疾病，纠正心肌代谢紊乱，以及低钾血症和低镁血症。

对于室性期外收缩患儿，介入治疗（射频导管消融术）或抗心律失常治疗（如果无法进行射频导管消融术）的指征是室性期外收缩频繁发生（每天超过 15,000 次室性期外收缩），并伴有心律失常功能障碍的发展。对儿童使用最温和的射频治疗方案非常重要。建议在术后初期进行对照超声心动图研究和 Holter 监测。在开具抗心律失常治疗处方时优先考虑 β 受体阻滞剂，它们可降低室性心动过速和心室颤动的风险，在循环衰竭的情况下不会加重心肌功能。抗心律失常药物的选择是在心电图数据和 Holter 监测的控制下进行的，同时要考虑到饱和剂量和心律失常的昼夜节律。建议在计算药物最大治疗效果时，考虑室性期前收缩最明显的时间段。长效药物和胺碘酮除外。如果病史提示心律失常可能与感染性疾病相关，则应给予单疗程非甾体抗炎药 (NSAID) 治疗。如果同时伴有循环衰竭症状，则应给予血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂。

器质性心脏病背景下室性早搏患儿的预后取决于基础疾病治疗的有效性和心律失常的控制程度。良好预后的标准：单形性室性早搏，可受体力活动抑制，血流动力学稳定（有效），无器质性心脏病。