儿童 1 级腺样体：如何治疗

儿童一级腺样体肥大是就诊的常见原因，因为此类疾病在儿童中发病率较高。该疾病的特征是鼻咽扁桃体肥大，会破坏儿童的局部免疫力，并导致频繁的呼吸道疾病。治疗方法多种多样，您需要了解所有症状，以便及时纠正孩子的病情。

流行病學

儿童一级腺样体肥大症的患病率很高：超过89%的7岁以下儿童患有这种疾病。但只有超过15%的儿童在14岁时出现同样的问题。这表明，在大多数情况下，该问题与年龄有关。在所有耳鼻喉科手术中，约有12%是专门针对腺样体进行的，这也凸显了该问题的重要性及其解决的必要性。

原因 儿童的 1 级腺样体

腺样体肥大是一种以位于鼻咽部的扁桃体肥大为特征的疾病。出生时存在的腺样体会一直处于生理性肥大状态，直至7岁，通常在婴儿4岁左右达到最大尺寸，之后开始萎缩，几乎丧失其功能。咽扁桃体是第一个具有免疫功能的结构。在婴儿早期阶段，当吸入的微生物进入体内时，该扁桃体参与启动最初的免疫反应。

在大多数儿童中，这些扁桃体会随着年龄的增长而变大，然后能够重新生长。

要了解儿童扁桃体出现问题的主要原因，包括其肿大的机制，了解扁桃体为什么会出现在口腔中以及它们发挥什么功能非常重要。

儿童口腔是微生物最常入侵的地方。因此，许多局部防御机制都集中于此，从而主动对抗微生物。口腔淋巴细胞就是其中之一。它们以细胞簇的形式位于咽喉后壁黏膜下、颊黏膜上以及整个支气管树上。但扁桃体的淋巴系统数量最多，因此也最为重要。扁桃体由数百个淋巴细胞组成，它们在遇到细菌或病毒时会立即作出反应，引发免疫反应。每个人，包括儿童，只有六个这样的扁桃体——两个成对，两个不成对。它们包括舌扁桃体、咽扁桃体、腭扁桃体和咽扁桃体。所有这些扁桃体有时形成一个环，这是通往呼吸道和消化器官的主要防御机制。腺样体是指咽扁桃体增大，形成腺样体。为什么会出现这种情况？

[ 1 ]

風險因素

促进腺样体发育的因素

1. 体质倾向。
2. 反复发作的上呼吸道感染。
3. 饮食主要以肉类菜肴为主。
4. 家庭成员也存在类似的问题。
5. 儿童先天性或后天性免疫缺陷。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

發病

儿童一级腺样体发育的发病机制取决于扁桃体的结构和功能。咽扁桃体位于呼吸系统和消化系统边界，位于咽后壁的扁桃体窝内。扁桃体通常呈杏仁状，并因此得名。其大小和形状各异。扁桃体有上极和下极、外表面和内表面。组织学上，它由包膜、基质、实质和上皮层组成。

扁桃体的游离表面覆盖着6-10排扁平上皮。该表面上有15-20个凹陷，通向管道——陷窝或隐窝。隐窝在上极区域更为发达。陷窝始于扁桃体表面，可以像树一样分支，贯穿整个扁桃体厚度。

为了更好地发挥其功能，每个扁桃体外部都覆盖着结缔组织，这些结缔组织向内延伸出叶状结构。由此形成一个囊，囊向内延伸出分支，将扁桃体分成多个叶。因此，扁桃体由密度不均匀的叶组成，这有助于更好地发挥其功能。

扁桃体深处是网状组织，由类似“变形虫”的细胞构成，将所有其他细胞包裹在内部。网状细胞之间是单个淋巴细胞（大多较小），以及它们的组合——滤泡，滤泡与扁桃体隐窝平行。初级滤泡和次级滤泡是有区别的。初级滤泡在胚胎发育第3个月出现，是淋巴细胞的弥漫性聚集体。次级滤泡仅在子宫后时期出现。它们的中心是具有浅色细胞质和浅色细胞核的大细胞，形成一个称为“反应中心”或生殖中心的区域。反应中心的细胞是淋巴母细胞，随后会转化为淋巴细胞。

淋巴细胞是主要的免疫细胞，在微生物进入呼吸道时起反应。微生物一旦进入黏膜，就会立即激活扁桃体释放淋巴细胞。少量的细菌，在它们尚未繁殖时，就会被淋巴细胞吸收。这样，它就能阻止疾病的发展，并在首次接触时保护身体。如果细菌过多，扁桃体中的淋巴细胞无法应对，它们就会在淋巴因子的帮助下向血液中的免疫细胞发出信号，并在出现某些症状时开始发挥作用。为什么扁桃体会肿大？其发病机制只能在于扁桃体持续的高强度功能。也就是说，当孩子经常生病时，包括咽扁桃体在内的淋巴组织就会积极地发挥其功能。大量的淋巴细胞在这里形成，它们必须不断地发挥作用和繁殖。因此，它们会增大尺寸以满足身体的需要。

然而，儿童一级腺样体肥大的原因并非仅限于常见疾病。尽管目前对此知之甚少，但已发现腺样体肥大与过敏性鼻炎之间存在某些关联。患有过敏性鼻炎的儿童，尤其是常年患有过敏性鼻炎的儿童，比无过敏症状的儿童更容易出现咽扁桃体肥大。IgE介导的炎症可能在这两种疾病中都发挥作用。对吸入性过敏原的敏感性会改变腺样体的免疫学——它们含有更多的嗜酸性粒细胞和过敏介质。因此，儿童一级腺样体肥大的另一个可能原因是过敏性鼻炎。

腺样体发育的一个非常重要的原因被认为是扁桃体的慢性炎症过程。这种感染的直接细菌因素是混合的需氧菌群和厌氧菌群。感染的存在会导致慢性炎症状态，进而导致腺样体淋巴组织肥大。人们认为，腺样体炎症过程的慢性化（出现慢性腺样体炎）和感染复发的先决条件是粘膜纤毛清除功能受损。特别是肥大的腺样体以上皮化生为特征，纤毛几乎完全脱落，而这恰恰是在腺样体组织炎症过程的背景下发生的。

[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

症狀 儿童的 1 级腺样体

腺样体的临床表现直接取决于其肿大的程度。这是一种相对的划分，对母亲或孩子来说无关紧要，但咽扁桃体的肿大程度在临床上非常重要。儿童一级腺样体肿大的特征是咽扁桃体肿大至鼻中隔内表面的三分之一。这被认为是非常轻微的，不会对正常呼吸造成显著影响，但一切都取决于孩子的个体特征。有些孩子从出生起就面部头骨较小，咽部空间也很小。因此，即使是如此轻微的扁桃体肿大也可能引起严重的症状。

儿童腺样体肥大症的首发症状通常在4岁后出现。母亲可能会注意到孩子开始在夜间打鼾，这是最明显的症状之一。这是因为扁桃体肿大扰乱了正常的气流。睡眠期间，软腭会放松并略微下垂，而此时的水平卧位也加剧了这种情况。因此，气流进一步紊乱，导致打鼾。白天，孩子可能只出现“张嘴”的症状——母亲会注意到孩子用嘴呼吸。这是一种适应机制，因为正常的鼻呼吸会受到影响，孩子更容易、更简单地用嘴呼吸。这就形成了一个恶性循环，因为在寒冷的空气中用嘴呼吸不利于空气的升温和净化。因此，更多的致病微生物会附着在黏膜上，导致孩子经常生病。

儿童一级腺样体肥大还有其他症状。这些症状包括：咬合关系改变、言语障碍（鼻音）、流涕和咳嗽，这些症状通常反复发作。腺样体肥大的儿童更容易患耳鼻喉科和呼吸系统疾病：中耳炎、反复下呼吸道感染、鼻窦炎。腺样体肥大儿童常见的呼吸障碍是睡眠呼吸暂停，最常发生在2-6岁儿童。睡眠期间正常呼吸和自然气流的长期中断是慢性缺氧和睡眠障碍的先决条件，这可能导致精神神经系统疾病和生长迟缓。

由于面部颅骨发育障碍，患有腺样体肥大的儿童具有特征性的腺样体面部（外部腺样体）：鼻唇沟平滑，眼睛凸出，嘴巴不断张开，面部细长。

由于正常呼吸和气体交换的慢性中断，胸廓运动会受到影响，并导致其逐渐变形、扁平凹陷。儿童一级腺样体肥大会导致面部肌肉运动障碍，更容易出现喉痉挛和哮喘发作。腺样体肥大的另一个症状是鼻窦炎。鼻窦炎是由于气流受阻和骨骼结构中各种细菌积聚而形成的。在腺样体肥大的情况下，由于呼吸道气道的慢性阻塞，还可能引发肺动脉高压。如果鼻塞严重且持续，患者的行为通常会发生变化，例如睡眠中断、梦游、晨起头痛、注意力不集中、白天嗜睡、遗尿、进食缓慢以及生长迟缓。此外，还可能出现心肺综合征，严重情况下甚至会发展为“肺心病”。

[ 9 ], [ 10 ]

並發症和後果

腺样体肥大症的后果非常严重，因为未经治疗的腺样体肥大症可能会引发并发症，手术后也会出现并发症。腺样体肥大症的主要后果是儿童大脑和其他正在发育的组织持续缺氧。长期来看，由于大脑活动所需的氧气不足，儿童在学校的表现可能不佳。长期腺样体肥大症还可能并发听力障碍，因为明显的变化会使声音感知过程变得复杂。

如果有指征并进行手术，那么将来也可能出现并发症。口腔淋巴环完整性的破坏会导致天然免疫屏障受损，孩子可能会更容易生病。

[ 11 ]

診斷 儿童的 1 级腺样体

第一阶段腺样体肥大症的诊断并没有什么特别的困难，并且在出现症状的阶段就可以怀疑扁桃体肿大。

常规检查通常没有任何症状。您只能注意到孩子半张嘴的特定面部表情。这可能导致鼻唇沟略微加深，或者相反，变得平滑。

为了更详细地评估口腔咽环的状况，需要仔细检查口腔和鼻咽部。

为了评估腺样体的大小，通常使用鼻咽部指检、用窥器进行后鼻镜检查，以及不太常用的鼻咽部侧位 X 光检查。然而，这两种方法如今被认为不够准确，鼻内窥镜检查是首选方法。近年来，技术进步导致了柔性和硬性小直径（2.7 毫米）内窥镜的发展，这些内窥镜可以精确地进行鼻咽部内窥镜检查和评估，并且不会出现并发症。这种仪器检查可以评估肿大的程度并准确地确立诊断。在检查过程中，可以看到肿大的咽扁桃体，它悬挂在犁骨区域鼻腔后表面的正上方。可以评估扁桃体的肿大程度以及它如何关闭鼻腔入口和两侧的耳道。

如果有关于听力损失的投诉，则需要进行耳镜检查并评估听力受损的程度。

一级腺样体检查包括常规检查，有助于排除慢性炎症。慢性腺样体炎通常伴随腺样体增大，并伴有类似症状。常规血液检查有助于排除急性或慢性炎症。为了明确诊断儿童腺样体发育的潜在因素，建议进行口腔培养以鉴定微生物。这可以确定哪些致病菌可能导致咽扁桃体感染灶持续存在，进而导致其肥大。

[ 12 ]

鑑別診斷

儿童一级腺样体肥大症的鉴别诊断主要应与慢性腺样体炎进行。慢性腺样体炎常伴有疾病周期性加重。因此，对患有慢性腺样体炎的儿童进行检查时，应注意其病情加重的症状：鼻腔排出粘脓性分泌物、鼻腔呼吸困难、低热。如果仅讨论一级腺样体肥大症，则不应存在急性炎症。此外，这两种疾病可能合并存在，也需要进行鉴别。区分腺样体肥大症与咽部肿瘤也非常重要，咽部肿瘤在儿童中较为少见。

治療 儿童的 1 级腺样体

目前，人们正在积极研究腺样体切除术的药物治疗可能性，以保留具有免疫活性的组织，并避免腺样体切除术相关的麻醉和手术风险。由于腺样体切除术并非理想的治疗方法，因此保守治疗是手术的替代或补充。首先，切除腺样体淋巴组织会对全身免疫产生负面影响。其次，腺样体切除术后约有1%的病例会出现术后出血。再次，腺样体切除术后复发的病例高达10%-20%。此外，腺样体切除术还存在一定的麻醉风险。

目前，建议对1级腺样体肥大症儿童采用保守疗法，即鼻内皮质类固醇治疗。目前已提出多种机制来解释这些药物导致腺样体肥大的原因：直接的淋巴溶解作用、抑制炎症并减少伴随的腺样体水肿，以及对腺样体菌群性质的间接影响。目前已证实，无论儿童的过敏状态如何，鼻内皮质类固醇均可减轻腺样体肥大症的症状。

过敏和对过敏原的敏感是腺样体肥大的危险因素。呼吸道的过敏性致敏不仅发生在黏膜，也发生在腺样体和扁桃体中，它们是与鼻黏膜紧密相关的淋巴结构。充分治疗过敏性鼻炎已被证明可以减少伴随的腺样体肥大。

众所周知，1 级腺样体肥大是过敏性鼻炎或鼻窦炎的常见伴随病症，后两种疾病均可用局部鼻用类固醇治疗。

保守治疗药物应根据治疗机制和主要目的分为以下几类：

1. 增强对抗原的自然抵抗力的药物：有组织的饮食、散步和睡眠，在饮食中提供足量的维生素、硬化、水疗、组织疗法。
2. 抗组胺药和含有维生素复合物的钙制剂、低剂量的过敏原——所有这些都是减少过敏因素的作用所必需的。
3. 用于纠正扁桃体代谢紊乱的药物（曲美他嗪、生育酚、抗坏血酸、硫醇、槲皮素）。
4. 促进腺样体、咽喉后壁和局部淋巴结的防腐作用的药物：
   • 在口咽粘膜上（冲洗、灌溉、用消毒溶液润滑、叶绿素、吸入）
   • 在咽扁桃体腔隙上（用套管和注射器或水真空法主动冲洗栓塞，主要使用消毒溶液，特别是抗生素。）
   • 对扁桃体实质进行治疗（将抗生素注射到扁桃体和扁桃体周围的空间）。
5. 恢复扁桃体的自然自我清洁（泵机制正常化）的手段 - 对咽部和咽腔的肌肉进行电刺激。
6. 局部刺激药物：奴佛卡因阻滞剂、含药物的项圈。

对于保守和更复杂的治疗，重要的是使用影响疾病的不同机制和病理症状的各种治疗中使用的药物。

咽扁桃体注射消毒是一种非常有效的腺样体药物治疗方法，在某种程度上也是手术治疗的准备。该操作需要使用一个带有多个孔的注射器。将消毒剂或抗生素溶液吸入注射器，然后将其直接注入咽扁桃体，并在此进行冲洗。为了达到最佳效果，进行多次操作非常重要。如果在扁桃体肥大的情况下，能够识别出扁桃体腔隙中的栓塞，则可以将这些栓塞抽吸出来以改善扁桃体的功能。这可以使用真空电动设备进行。

治疗1级腺样体肥大的主要药物有以下几种：

1. Allertek Naso 是一种激素类鼻腔喷雾剂，其活性成分是莫米松。每剂含 50 微克糖皮质激素。该药治疗一度腺样体肥大症的作用机制是减轻肿胀并降低咽扁桃体的致敏性。这会导致扁桃体活性降低，从而缩小扁桃体体积。对于 2 至 12 岁的儿童，该药的剂量为每日一次，每个鼻孔喷一次。因此，总剂量为 100 微克。副作用可能包括鼻腔灼热、瘙痒和不适。很少检测到全身影响。注意事项：两岁以下儿童慎用，用于治疗腺样体肥大症。
2. Avamys是一种局部用糖皮质激素，其代表药物是糠酸氟替卡松。该药物含有27.5微克的该物质，吸入鼻腔后起效。该药物治疗腺样体肥大的作用是降低腺样体肥大引起的局部反应性和炎症成分。该药物的剂量为每日一次鼻腔吸入，最大剂量为55微克。副作用包括鼻腔和口腔黏膜局部免疫力下降，并可能引发念珠菌病。注意事项：六岁以下儿童禁用。
3. Flix是一种经鼻吸入的糖皮质激素，其活性成分是氟替卡松。该药物通过降低淋巴细胞活性和减少淋巴组织体积，直接作用于扁桃体起效。该药物的剂量为每日一次鼻腔吸入。该药物的副作用包括头痛、鼻黏膜出血以及全身过敏反应。
4. Broncho-munal是一种免疫调节药物，可用于腺样体肥大症的综合治疗。该药物含有上呼吸道最常见病原体的细菌裂解物。该药物的作用是激活人体的非特异性防御系统以及特异性抗体。这会增加反应性并减少疾病发作的次数。这种效果减少了对扁桃体持续淋巴激活的需求，从而导致扁桃体体积减小。该药物的给药方式是内部给药，并采用特殊的方案。该药物的剂量为连续服用1粒胶囊10天，然后停药20天，再重复服用10天，每次10天，重复服用2次。每粒胶囊含有3.5毫克该物质，一般疗程为连续服用10天，持续3个月。副作用可能包括头痛、嗜睡、咳嗽和过敏反应。注意事项：1岁以下儿童禁用。

1级腺样体肥大症的手术治疗因其可能造成的后果而受到限制。手术治疗是最常见的治疗方法，部分原因是目前没有其他替代治疗方法。

对于腺样体肥大严重的儿童，腺样体切开术是首选治疗方法，尽管已有不少报道显示，使用鼻内皮质类固醇保守治疗可获得成功。腺样体切开术的适应症包括以下并发症：分泌性中耳炎、复发性中耳炎、牙齿咬合改变、反复发作的呼吸道感染或慢性鼻窦炎。

在综合治疗中，必须使用维生素来提高腺样体缺氧细胞的能量潜力。为此，需要使用多种维生素制剂。

物理治疗也被广泛应用，因为在这种情况下，对肿大的咽扁桃体进行额外的刺激非常有效。为此，可以使用蒸汽吸入消毒剂、超声波照射扁桃体、必要时使用消毒剂和抗生素的超声导入、溶菌酶氢化可的松、“Luch-2”药物治疗下颌下淋巴结、镓激光治疗、sollux、泥疗以及磁射线治疗。

一级腺样体肥大症的民间治疗方法

传统治疗方法被广泛应用，因为患儿可能患病数年，采用此类方法可以加快康复。传统方法的作用机制各不相同：它们可以增强患儿的局部免疫力，激活所有防御机制，恢复淋巴组织的血液循环，并直接减轻咽扁桃体的肥大。

1. 蜂胶是一种天然抗菌剂，可用于治疗一级腺样体肥大。它不仅可以增强口腔和鼻腔的局部免疫力，还能杀死可能导致扁桃体肥大的微生物。制备此药时，需要取蜂胶溶液，并以1比10的比例用水稀释。您可以将10克干蜂胶提取物溶于100毫升酒精中。然后，需要用水稀释此溶液：将100克水加入10克酒精溶液中。将所得溶液滴入每个鼻孔，每天三次，每次两滴。为了达到最佳效果，治疗至少需要持续三周。
2. 丁香不仅是一种天然抗氧化剂，还是一种免疫调节剂，能够激活扁桃体淋巴细胞并改善其功能。这使得淋巴细胞无需事先激活即可成熟并发挥保护作用。在这种情况下，扁桃体无需过度工作即可发挥保护作用，从而减轻了肥大程度。要准备药水，您需要取10克丁香花，倒入200毫升热水中。准备时，最好不要使用包装中的丁香，而是从香料中挑选丁香。您需要每天用这种溶液冲洗鼻腔三次。为此，如果孩子年龄足够大，您需要将药物收集在手掌中，用鼻孔吸入，重复几次，然后擤鼻涕。这是一种有效的鼻腔冲洗方法，可以直接清洁鼻腔和扁桃体。
3. 海盐是一种非常有效的防腐剂、抗菌剂和引流剂。盐晶体可以清除咽扁桃体中的所有堵塞物和大多数病原体，从而有助于改善其功能。在家中准备此药：取一汤匙不含色素的海盐，用100克开水稀释。在溶液中加入5滴碘并搅拌。每天用此药漱口数次，如果稀释两倍，还可以用于漱鼻。这将增强治疗效果并加快康复。疗程为两周。

草药治疗的应用也很广泛：

1. 牛至叶和接骨木叶的浸液除了具有抗菌功效外，还能增强人体的防御反应。准备浸液时，需要将20克接骨木叶干叶和30克牛至干叶混合。将100克热水加入这些草药中，蒸30分钟。之后，可以早晚给孩子服用50克，代替茶，并加入少许蜂蜜。
2. 圣约翰草因其能够增强上皮纤毛的活性，常用于治疗呼吸道疾病。圣约翰草对淋巴组织也有类似的功效，能够促进腔隙清洁，加速淋巴回流。冲泡方法：将50克圣约翰草叶子在热水中蒸熟，每日三次，每次一汤匙。对于儿童来说，这种冲泡可能会比较苦，可以加入少许柠檬汁和蜂蜜。
3. 橡树皮和薄荷是具有抗菌功效的草药组合，能够在治疗腺样体肥大症的漫长过程中加速儿童体内的排毒。应取等量的橡树皮和普通薄荷干叶，用冷水冲泡过夜。之后，将溶液煮沸，再浸泡两小时。儿童应每天服用四次，每次一茶匙，持续一周，然后在月底之前将剂量减半。

顺势疗法也广泛应用于腺样体肥大症的治疗。这类疗法可以长期服用，减轻症状，缓解腺样体肿胀和肥大。

1. Agrafis Nutans 是一种无机制剂，含有经过加工和稀释的石墨，这是一种激活扁桃体免疫功能的特殊刺激剂。该制剂可以片剂形式给儿童服用。剂量为每日五次，每次一片。副作用可能包括腹泻，但规律服用几天后会自行缓解。注意事项：如果儿童对碘过敏，请勿用于治疗，因为该制剂在加工过程中添加了碘。
2. 大戟属植物（Euphorbium compositum）是一种用于治疗腺样体肥大症的复合顺势疗法药物，含有无机成分（银、汞）和有机成分（白头翁、丝瓜络）。该药物以喷雾剂形式使用，儿童急性期用量为每日六次，每次一喷；症状消退后，可每日三次。副作用包括鼻腔灼烧感、打喷嚏和瘙痒。
3. Iov-Malysh 是一种用于治疗一级腺样体肥大症的复合顺势疗法药物。该药物含有伏牛花、侧柏、碘和叶酸。儿童服用方式通常为颗粒剂。剂量：每日一次，每次10粒，饭前服用，连续服用五天，中间停药两天。疗程约为两个月。副作用非常罕见，可能会出现过敏反应。注意事项：适用于三岁以上儿童。
4. Staphysagria 和金盏花是顺势疗法制剂的组合，有助于恢复扁桃体肥大过程，并具有抗菌作用，有助于手术治疗前的准备。对于1至7岁的儿童，剂量为每日四次，每次一粒 Staphysagria 和两粒金盏花。使用方法：将颗粒压碎后溶解，无需饮水。副作用非常罕见，但可能会出现轻微的肌肉抽搐，这表明需要减少剂量。最短疗程为一个月。

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

預防

腺样体肥大的预防主要从两个方面进行：增强身体的整体反应性；以及清除其他慢性感染灶——治疗牙龈疾病、牙齿疾病（龋齿、牙周病）、化脓性鼻窦炎、修复鼻腔呼吸障碍。腺样体肥大的预防主要在于预防这些器官疾病的频繁发作，从而降低腺样体肥大的整体反应性。

同时，为了提高儿童身体对冷空气反应的能力，有必要从幼儿时期就开始进行强化训练（通过日光浴、空气浴和水疗等方式进行强化训练），并将其与体育锻炼、活跃游戏和其他体育活动相结合。在幼儿园和学校场所，必须注意通风，以清除空气中的二氧化碳和微生物污染。

均衡饮食对预防疾病尤为重要，其中应包含足量的动物源性蛋白质和脂肪、碳水化合物和维生素。卫生部门应采取措施，减少工业企业向大气排放有害物质，因为化学物质会刺激鼻咽黏膜，并引起腺样体炎症和肥大。

[ 16 ], [ 17 ]

預測

采用综合的、差异化的治疗方法，腺样体肥大症的恢复预后良好。大多数腺样体肥大症病例在七到十年后会自行消失，仅有1%的1级腺样体肥大症病例可能需要手术干预。

儿童一级腺样体肥大症会带来许多不适症状，并增加患儿患病频率。但所有这些症状都可以通过保守治疗，无需手术。只有少数情况需要手术干预。因此，为了成功且正确地治疗，母亲应该了解婴儿患上这种疾病的所有细微差别和机制。

[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]