碘缺乏病和地方性甲状腺肿

碘缺乏病（地方性甲状腺肿）——一种发生于特定地理区域、环境碘缺乏的疾病，其特征是甲状腺肿大（散发性甲状腺肿发生在甲状腺肿流行区以外的人群中）。这种类型的甲状腺肿在所有国家都很普遍。

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流行病學

据世界卫生组织统计，全球有超过2亿地方性甲状腺肿患者。这种疾病在山区（阿尔卑斯山、阿尔泰山、喜马拉雅山、高加索山脉、喀尔巴阡山脉、科迪勒拉山脉、天山）和低地地区（中非、南美洲、东欧）常见。列日涅夫的著作《俄罗斯甲状腺肿》（1904年）首次披露了俄罗斯地方性甲状腺肿的相关信息。作者不仅引用了该病在俄罗斯的流行数据，还指出这是一种全身性疾病。在前苏联地区，地方性甲状腺肿分布于俄罗斯中部地区、乌克兰西部、白俄罗斯、外高加索、中亚、外贝加尔地区、西伯利亚大河谷、乌拉尔山脉和远东地区。如果一个地区超过10%的人口出现甲状腺肿的临床症状，则该地区被视为地方性甲状腺肿。女性更容易患此病，但在地方病严重的地区，男性也常常患此病。

该病的流行程度取决于受影响女性的数量、患者甲状腺的肿大程度、结节性甲状腺肿的发生率以及男性和女性甲状腺肿大患者的比例（Lenz-Bauer 指数）。如果人口发病率超过 60%，Lenz-Bauer 指数为 1/3-1/1，结节性甲状腺肿的发生率超过 15%，并有克汀病病例，则认为地方性流行严重。其严重程度的指标可以通过研究尿液中的碘含量来判断。其结果以 μg% 计算。正常值为 10-20 μg%。在严重流行地区，碘水平低于 5 μg%。在轻度流行条件下，人口发病率超过 10%，Lenz-Bauer 指数为 1/6，5% 的病例出现结节形式。

为了评估甲状腺肿的流行程度，也使用了 M.G.科洛米采娃（MG Kolomiytseva）提出的指标。该指标（甲状腺肿流行张力系数）基于甲状腺肿初始类型（I-II 度）的数量与后续类型（III-IV 度）的数量之比，以百分比表示。结果是一个倍数，表示甲状腺肿初始程度比后续程度高出多少倍。如果科洛米采娃系数小于 2，则流行程度为高度张力；2 至 4 之间为中度张力；大于 4 为弱度张力。

国际碘缺乏病理事会根据碘缺乏患病率和临床表现的数据，建议将碘缺乏症分为三个严重程度。轻度碘缺乏症：甲状腺肿大发生率为5%至20%，尿液中碘排泄量平均为5-9.9毫克/天，先天性甲状腺功能减退症发生率为3%至20%。

平均严重程度为甲状腺肿大发生率为20-29%，尿碘排泄水平为2-4.9%，先天性甲状腺功能减退症发生率为20-40%。严重病例甲状腺肿大发生率超过30%，尿碘排泄水平低于2 μg%，先天性甲状腺功能减退症发生率超过40%。克汀病发生率高达10%。

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原因 碘缺乏病（地方性甲状腺肿）

19世纪中叶，Chatin和Prevost提出了地方性甲状腺肿是由碘缺乏引起的理论。随后，碘缺乏理论得到其他科学家研究的进一步证实，现已被广泛接受。

除了碘缺乏之外，地方性甲状腺肿的形成还受到致甲状腺肿物质（某些蔬菜中所含的硫氰酸盐和硫代羟唑烷酮）摄入量、无法吸收的碘、甲状腺内碘代谢和甲状腺激素生物合成的遗传性疾病以及自身免疫机制的显著影响。生物圈中钴、铜、锌、钼等微量元素含量的降低（VN Vernadsky 和 AP Vinogradov 的研究表明了这一点）以及环境中的细菌和寄生虫污染也显著影响着该病的发生。家族性甲状腺肿以及同卵双胞胎中甲状腺肿的发病率高于异卵双胞胎，提示存在遗传因素。

作为身体对长期严重碘缺乏症的一种反应，甲状腺肿大会发展，许多适应机制被激活，主要是甲状腺对无机碘的清除增加，甲状腺增生，甲状腺球蛋白的合成减少，腺体中含碘氨基酸的修饰，甲状腺三碘甲状腺原氨酸的合成增加，外周组织_中T4向T3的转化增加以及甲状腺激素的产生。

体内碘代谢增加反映了促甲状腺激素对甲状腺的刺激。然而，甲状腺激素合成的调节机制主要依赖于甲状腺内的碘浓度。在切除垂体并维持碘不足饮食的大鼠中，观察到甲状腺对碘-131-1^{的吸收增加。}

在流行地区的新生儿和儿童中，可观察到甲状腺上皮增生，但不伴有细胞肥大和滤泡相对减少。在中度碘缺乏地区，成人可见增生性甲状腺肿，并伴有结节形成。碘含量逐渐降低，表现为单碘酪氨酸与二碘酪氨酸 (MIT/DIT) 的比率增加，碘甲状腺原氨酸减少。碘浓度降低的另一个重要结果是 T3 合成增加_，尽管 T4 水平下降，但其血清水平得以维持_。在这种情况下，TSH 水平也可能升高，有时升高非常显著。

G.Stockigt认为甲状腺肿大的大小与TSH的含量有直接的相关性。

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發病

在地方性甲状腺肿中，会出现以下甲状腺肿的形态变异。

弥漫性实质性甲状腺肿常见于儿童。甲状腺肿大程度不一，但通常情况下，其质量是同龄健康儿童甲状腺组织的1.5-2倍。甲状腺切面组织结构均质，质地柔软有弹性。甲状腺由紧密排列的小滤泡构成，滤泡内覆有立方体或扁平状上皮；滤泡腔内通常无胶质沉积。在单个小叶内可见滤泡间胰岛。甲状腺血管丰富。

弥漫性胶质性甲状腺肿是一种重量在30-150克或以上的腺体，表面光滑。切面可见琥珀黄色光泽的内含物。大的胶质内含物直径从几毫米到1-1.5厘米不等，周围包裹着细小的纤维束，易于辨认。显微镜下可见大型扩张的滤泡，内衬扁平上皮。滤泡腔内充满难以吸收或无法吸收的亲氧胶体。在吸收区域，上皮多呈立方体状。在大型滤泡中，可见局部小的功能活跃滤泡，内衬立方体状上皮，有时可见增生性上皮。在最大的滤泡中，甲状腺球蛋白的碘化功能受损。

结节性胶质甲状腺肿 - 可为单发、多结节和聚集性，结节紧密融合，与多结节性甲状腺肿不同。此类甲状腺肿可达 500 克或更大。腺体表面凹凸不平，覆有致密的纤维囊。结节直径从几毫米到几厘米不等。数量不等，有时甚至取代整个腺体。结节通常位于甲状腺肿组织内。它们由大小不一的滤泡组成，内衬不同高度的上皮。大结节压迫周围甲状腺组织和血管网络，导致缺血性坏死、间质纤维化等。在坏死灶内及其外部，部分滤泡细胞充满含铁血黄素。在石灰沉积区域可观察到骨化。滤泡中常可见新鲜和陈旧性出血及动脉粥样硬化。局部损伤导致滤泡增生。因此，结节性胶质性甲状腺肿的病理过程以退化和再生过程为基础。近年来，淋巴组织浸润淋巴结间质，尤其是周围甲状腺组织，在自身免疫性甲状腺炎中常见。

在结节性甲状腺肿的背景下，约17%-22%的病例在淋巴结本身和/或周围组织中会形成腺癌，更常见的是高度分化癌的微灶。因此，结节性甲状腺肿的主要并发症是急性出血，有时伴有腺体突然增大、淋巴组织浸润，伴有自身免疫性甲状腺肿（更常见的是局灶性），以及癌症的发展。

家族性甲状腺肿是地方性甲状腺肿的一种，具有常染色体隐性遗传。该病可通过组织学确诊。其特征为：滤泡大小均匀，通常中等，内衬立方形上皮，胞浆吸湿性空泡明显，细胞核多形性；滤泡新生常增多。滤泡呈胶状，壁层空泡较多。癌变征兆的病例并不少见：腺组织区域由间变细胞形成，血管侵犯及腺包膜浸润，以及砂粒体。

这些变化在碘有机化受损的先天性甲状腺肿中尤为明显。此类甲状腺肿具有细小的分叶结构。小叶由成串或成簇的大型非典型上皮细胞构成，这些细胞具有多形性、常畸形的细胞核，呈胚胎结构，少数情况下呈胎儿或滤泡结构。滤泡细胞胞质明显吸湿性空泡化，细胞核多形性，常增色。此类甲状腺肿可能复发（需甲状腺部分切除）。

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症狀 碘缺乏病（地方性甲状腺肿）

地方性甲状腺肿的症状取决于甲状腺肿的形状、大小以及甲状腺的功能状态。患者会感到全身乏力、疲劳加剧、头痛以及心脏部位不适。如果甲状腺肿较大，则会出现压迫邻近器官的症状。气管受压时，可能会出现窒息和干咳。有时，由于食道受压，吞咽困难也会出现。

甲状腺肿有弥漫性、结节性和混合性等类型。根据质地，甲状腺肿可呈软性、致密性、弹性或囊性。在严重甲状腺疾病地区，甲状腺结节出现较早，20-30% 的儿童可出现甲状腺结节。甲状腺结节常表现为多个结节，尤其在女性中，甲状腺激素合成明显减少，并伴有甲状腺功能减退的临床症状。

^{在地方性甲状腺肿中，甲状腺对碘-131-1的吸收增加}。三碘甲状腺原氨酸试验显示碘-131-1的吸收受到抑制，提示甲状腺结节具有自主性。在中度地方性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿的地区，促甲状腺激素对促甲状腺激素缺乏反应。有时在碘缺乏地区，会遇到甲状腺未肿大、甲状腺对碘^-131-1清除率增加以及在注射促甲状腺激素（TSH）后甲状腺进一步增大的患者。甲状腺萎缩的发生机制至今仍不清楚。

在地方性甲状腺肿明显流行的地区，甲状腺功能减退症是地方性甲状腺肿最典型的表现。患者的体征（面部浮肿苍白、皮肤明显干燥、脱发）、嗜睡、心动过缓、心音低沉、低血压、闭经、语速缓慢——这些都表明甲状腺功能减退。

地方性甲状腺肿（尤其在重症病例中）的甲状腺功能减退症表现之一是克汀病，其发病率为0.3%至10%。地方性甲状腺肿、聋哑和克汀病在同一个地区密切相关，这表明后者的主要原因是碘缺乏。在地方性甲状腺肿流行区开展碘预防可显著降低克汀病的发病率。克汀病与深层病理相关，从胎儿期到幼儿期均有发病。

其特征包括：明显的智力和身体发育迟缓、身材矮小，各部位发育不成比例，以及严重的智力缺陷。克汀病患者行动迟缓，久坐不动，动作协调性受损，难以进行接触。麦卡里森发现了两种类型的克汀病：一种是“粘液性水肿型克汀病”，其特征是明显的甲状腺功能减退和生长缺陷；另一种是不太常见的“神经性克汀病”，其特征是中枢神经系统病变。这两种类型的特征都是智力迟钝和聋哑。在中非的流行区，“粘液性水肿型克汀病”和致甲状腺功能亢进型克汀病更为常见，而在美国和喜马拉雅山脉的山区，“神经性克汀病”更为常见。

“粘液水肿性”克汀病的临床特征是明显的甲状腺功能减退症、智力低下、生长缺陷和骨骼成熟延迟。甲状腺通常无法触及；扫描时，其残留组织位于正常位置。血浆T3和T4水平降低，TSH水平显著升高。

R. Horna-brook详细描述了“神经性”克汀病的临床表现。初期表现为神经肌肉发育迟缓、骨化核发育延迟、听力和言语障碍、斜视以及智力低下。大多数患者有甲状腺肿，甲状腺功能正常。患者体重正常。

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診斷 碘缺乏病（地方性甲状腺肿）

地方性甲状腺肿的诊断基于对甲状腺肿大的患者的临床检查、疾病流行情况和居住地信息。超声检查用于确定甲状腺的体积及其结构。甲状腺的功能状态基于¹³¹项诊断、促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素含量进行评估。

应与自身免疫性甲状腺炎和甲状腺癌进行鉴别诊断。甲状腺密度增高、抗甲状腺抗体滴度升高、扫描图呈“杂色”状、穿刺活检有助于诊断自身免疫性甲状腺炎。

肿瘤快速且不均匀发展、淋巴结轮廓不均、结节性肿大、活动受限、体重下降等情况可能提示甲状腺癌。晚期病例可观察到区域淋巴结肿大。为了及时做出正确诊断，穿刺活检、腺体扫描和超声回声成像的结果至关重要。

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治療 碘缺乏病（地方性甲状腺肿）

治疗儿童和青少年甲状腺肿时，通常使用生理剂量的碘制剂，每日100-200微克。碘治疗后，甲状腺会缩小并恢复正常。成人甲状腺肿的治疗方法有三种：单用碘甲状腺素（每日75-150微克）、单用碘（碘化钾，每日200微克）以及左甲状腺素与碘联合治疗（碘甲状腺素含100微克_四极甲状腺素和100微克碘，每日1片；甲状腺素复方制剂含70微克_四极甲状腺素和150微克碘）。甲状腺通常在治疗开始后6-9个月缩小。疗程应为6个月至2年。为了防止复发，应给予预防剂量的碘制剂100-200微克。每3-6个月进行一次对照检查（测量颈周长、触诊甲状腺肿以发现淋巴结、超声检查）。

出现甲状腺功能减退征兆的患者，需使用足以弥补甲状腺功能减退的剂量进行治疗。TSH水平升高、T3和T4水平降低以及甲状腺球蛋白抗体滴度升高的患者，即亚临床型甲状腺功能减退症和自身免疫性甲状腺炎患者，也需接受治疗。

如果出现结节性甲状腺肿，且体积较大，并有压迫周围器官的症状，建议患者进行手术干预。

預防

自20世纪30年代以来，我国建立了抗甲状腺肿诊所网络，旨在组织预防和治疗地方性甲状腺肿的措施。最便捷的群体碘预防方法是使用碘盐。碘预防的科学依据最早由D. Marine和S. Kimball于1921年提出。在苏联，OV Nikolaev、IA Aslanishvili、BV Aleshin、IK Akhunbaev、Ya. Kh. Turakulov等许多人为解决地方性甲状腺肿问题做出了巨大贡献。

1998年，俄罗斯开始实施新的碘盐标准，规定每1公斤食盐添加40±15毫克碘，碘的形式为稳定盐——碘酸钾。碘盐中碘化钾的含量由卫生和流行病学监测站负责监测。在甲状腺肿大地区，已组织强制供应碘盐。

近年来，由于我国对碘预防工作重视不够，碘缺乏病发病率呈上升趋势。据VV塔兰托夫统计，I-II度地方性甲状腺肿的发病率为20-40%，III-IV度地方性甲状腺肿的发病率为3-4%。

除群体预防外，在地方性甲状腺肿流行区还开展群体和个体碘预防。群体预防使用抗甲状腺素（1片含0.001克碘化钾）或碘化钾200，每日1片，在有组织的儿童群体、孕妇和哺乳期妇女中开展，考虑到身体发育过程中对甲状腺激素的需求不断增加，并通过测定尿液中碘的排泄量来控制，尿液中的碘排泄量可以准确反映体内碘的摄入量。个体碘预防适用于已接受地方性甲状腺肿手术的患者、因故无法治疗的患者以及暂时居住在甲状腺肿流行区的人群。

在世界热带国家，广泛使用碘化油来预防碘缺乏病。碘油是一种碘化油制剂，以胶囊形式口服，或以安瓿形式肌肉注射。

1毫升碘油（1粒胶囊）含碘0.3克，可为人体提供一年所需的量。

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