艾滋病痴呆症

HIV 痴呆症是由于大脑感染 HIV 和机会性微生物而导致的认知能力慢性丧失。

HIV相关痴呆症（艾滋病痴呆综合征）可能发生于HIV感染晚期。与其他类型的痴呆症不同，它主要发生在年轻人中。痴呆症可能由HIV感染或继发感染JC病毒引起，JC病毒可导致进行性多灶性白质脑病。其他机会性感染（包括真菌、细菌、病毒和原生动物）也可能是导致痴呆症的原因。

在单独的 HIV 相关痴呆症中，由于巨噬细胞或小胶质细胞浸润大脑深部（包括基底神经节、丘脑）的灰质和白质，皮层下结构会发生病理形态学变化。

HIV感染晚期患者HIV痴呆的患病率为7%~27%，但30%~40%的患者可能有中度认知障碍。痴呆的发病率与外周血中CD4 ⁺细胞的数量成反比。

HIV 引起的艾滋病以中枢神经系统损伤为特征，这也可归因于中枢神经系统缓慢的感染过程。神经艾滋病中中枢神经系统损伤的发病机制与病毒的直接神经毒性作用以及细胞毒性 T 细胞和抗脑抗体的病理作用有关。病理形态学上，可检测到脑实质萎缩，特征性海绵状改变（海绵状脑实质）和各种结构的脱髓鞘。这种变化尤其常见于半卵圆中心、半球的白质，较少见于灰质和皮质下结构。除了明显的神经元死亡外，还可观察到星形胶质细胞结节。HIV 感染导致的直接脑损伤的特点是发展为亚急性脑炎，并伴有脱髓鞘区域。

临床上，人们注意到所谓的与HIV相关的认知运动综合症，其中包括三种疾病：

• HIV相关痴呆症：
• HIV相关脊髓病：
• HIV 相关的轻微认知运动障碍。

ICD-10代码

B22.0. 患有脑病表现的 HIV 疾病。

艾滋病痴呆症的病因

艾滋病痴呆被认为是由特定的神经毒性HIV毒株、毒性gpl20蛋白、喹诺酮酸、一氧化氮和NMDA受体产生的刺激、氧化应激、细胞凋亡、产生细胞因子和花生四烯酸代谢物的免疫反应以及血脑屏障的损伤和通透性改变引起的。最流行的神经元损伤模型之一基于这样的假设：来自外周的炎症反应的副产物穿透血脑屏障并对NMDA受体产生过度刺激作用。这会导致细胞内钙离子水平升高，从而引起谷氨酸的释放和邻近神经元中NMDA受体的过度刺激。根据这一假设，NMDA受体拮抗剂和钙通道阻滞剂可能对这种疾病有效。

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HIV痴呆症的症状

HIV-痴呆（包括艾滋病并发症痴呆 - HIV-脑病或亚急性脑炎）的特征是精神运动过程减慢、注意力不集中、记忆力减退、健忘、行动迟缓、注意力不集中以及解决问题和阅读困难。常伴有冷漠、自发活动减少和社会退缩。在某些情况下，该疾病可能表现为非典型情感障碍、精神病或癫痫。躯体检查可发现震颤、快速重复运动和协调性受损、共济失调、肌张力亢进、全身反射亢进和眼球运动功能受损。随着痴呆症的进展，可能会出现局灶性神经症状、运动障碍 - 锥体外系运动障碍、运动功能亢进、静止障碍、运动协调性障碍以及一般的精神运动技能障碍。在痴呆症发展期间，也可能出现严重的情感障碍、驱动力障碍和一般行为倒退。由于该过程主要集中在额叶皮质，因此形成了一种具有类似 Moria（愚蠢）行为的痴呆症变体。

艾滋病痴呆症的特征是认知、运动和行为障碍。认知障碍的表现是皮质下痴呆综合征，伴有短期和长期记忆受损、思维过程减慢和注意力下降。运动症状包括步态改变、姿势稳定性受损、四肢无力、失用症和书写变化。最常见的行为障碍是情绪不稳定、倾向于孤立和冷漠。在儿童中，艾滋病可导致大脑发育不全、部分发育迟缓、神经系统症状和认知障碍。本节主要讨论成人艾滋病痴呆症。

由于缺乏该疾病的生物学标记，艾滋病痴呆的诊断是通过排除法做出的。在脑脊液中可以检测到免疫系统激活、脑脊液细胞增多、蛋白质水平升高和HIV-1病毒的迹象。神经影像学数据对艾滋病痴呆的诊断具有辅助重要性。根据欧洲流行病学研究，艾滋病痴呆的危险因素包括高龄、静脉注射药物滥用、男性同性恋或双性恋以及CD4淋巴细胞水平降低。15-20%的艾滋病患者会在某个阶段发展为艾滋病痴呆，每年有7%的艾滋病确诊患者会出现新病例。根据一些数据显示，艾滋病痴呆患者的存活率低于无痴呆的艾滋病患者。艾滋病痴呆的进展速度和临床表现各不相同。患有艾滋病痴呆症的患者经常会患上共病精神疾病，并且对常用的治疗这些疾病的药物的副作用更为敏感。

HIV-痴呆症的诊断

通常，艾滋病痴呆症的诊断与其他类型痴呆症的诊断相似，除了找出（寻找）疾病的原因。

与未患痴呆症的患者相比，未经治疗的HIV感染者预后较差（平均生存期为6个月）。接受治疗后，认知障碍会逐渐稳定，甚至可能出现健康状况的改善。

如果患者被诊断为HIV感染或认知功能出现急性变化，则需要进行腰椎穿刺、CT或MRI检查以检测中枢神经系统感染。MRI比CT更有价值，因为它可以排除其他与中枢神经系统损伤相关的病因（例如弓形虫病、进行性多灶性脑白质病、脑淋巴瘤）。在疾病晚期，可能会检测到以白质弥漫性高信号、脑萎缩和脑室系统扩张为特征的改变。

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神经影像学

结构和功能性神经影像学技术可能有助于诊断、预测和指导艾滋病相关痴呆症的治疗。已发现艾滋病严重程度与CT和MRI上的基底神经节萎缩、白质病变和弥漫性萎缩之间存在对应关系。然而，神经影像学与病理改变之间无相关性。PET、SPECT和磁共振波谱（MPQ）对基底神经节的变化更为敏感，可揭示感染者（即使没有感染的临床表现）的脑血流减少和代谢变化。MRS可能在预测未来对某些药物的反应方面发挥重要作用。

与其他类型的痴呆症一样，当怀疑患有艾滋病痴呆症时，务必排除可能加重病情的疾病，例如甲状腺功能障碍、电解质失衡、血液变化和其他感染。应检查患者正在服用的药物，因为某些用于治疗艾滋病的药物会对认知功能产生不良影响。对于艾滋病患者，通常无法停用“非必需”药物，因为患者必须持续服用抗病毒药物和蛋白酶抑制剂来延长生命。艾滋病患者通常维生素B12水平较低。认识到这一并发症至关重要，因为补充维生素可以减轻认知缺陷的严重程度。

艾滋病痴呆症的治疗

^{HIV相关痴呆症的治疗包括使用高效抗病毒药物，以增加CD4 +}细胞数量并改善患者的认知功能。HIV相关痴呆症的维持治疗与其他类型痴呆症的维持治疗相似。

根据文献，抗病毒药物齐多夫定对艾滋病痴呆症有效。一项针对艾滋病痴呆症患者的多中心、双盲、安慰剂对照、为期16周的研究表明，2000毫克/天剂量的齐多夫定优于安慰剂，并且该药的疗效在持续使用16周后依然有效。齐多夫定目前被认为是艾滋病患者（无论是否伴有痴呆症）的首选药物，因为高剂量服用齐多夫定可以将艾滋病痴呆症的发病时间延缓6-12个月。然而，由于存在难以耐受的副作用，部分患者无法使用高剂量的齐多夫定。

对于艾滋病痴呆症，齐多夫定和地达诺辛联合用药的有效性已得到证实，无论是序贯用药还是同时用药。一项随机开放性研究发现，两种药物联合用药12周后，记忆力和注意力均得到改善。基线认知障碍患者的改善更为显著。除齐多夫定和地达诺辛外，目前还有其他逆转录酶抑制剂：拉米夫定、司他夫定和扎西他滨。近年来，齐多夫定与蛋白酶抑制剂（主要是奈韦拉平）联合用药已证实能够降低患艾滋病痴呆症的风险并改善认知功能。

艾滋病痴呆症的实验性治疗

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阿泰维尔丁

一种非核苷逆转录酶抑制剂，在一项开放标签研究中，对10名对地丹诺辛和齐多夫定耐药或耐受性较差的患者进行了测试。该药物以1800毫克/天的剂量分两次给药，持续12周。在完成研究的5名患者中，有4名在神经心理学测试或SPECT检查中表现出改善。该药物耐受性良好。该药物的进一步试验正在进行中。

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己酮可可碱

降低肿瘤坏死因子α（TNF-a）活性，可能对艾滋病或艾滋病痴呆有用，但尚未进行对照试验。

NMDA受体拮抗剂

美金刚是一种结构类似于金刚烷胺的药物，并且与其一样，是一种NMDA受体拮抗剂。美金刚已被证明对感染HIV-1 gp 120包膜蛋白的皮质神经元培养物具有细胞保护作用。该药物需要在实验动物和人体上进行测试。硝酸甘油也能保护神经元免受NMDA受体过度刺激，但尚未对该药物的这种作用进行对照试验。

肽T

肽T是一种八肽，目前正在测试其治疗艾滋病相关痴呆症的效果。一名接受肽T治疗12周的患者在氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET）上显示出阳性变化，这也表明功能性神经影像学在评估药物治疗艾滋病相关痴呆症的效果方面可能发挥重要作用。肽T的临床试验正在进行中。

尼莫地平

一种可穿透血脑屏障的钙通道阻滞剂。尼莫地平被认为可以通过降低谷氨酸刺激NMDA受体的反应来减少神经元损伤，但尚未开展该药物治疗艾滋病痴呆症的临床试验。

司来吉兰

一种 MAO-B 抑制剂，根据一些研究，由于其抗氧化活性，可能对艾滋病相关的痴呆症具有神经保护作用。

ORS14117

一种亲脂性抗氧化剂，可与超氧阴离子自由基结合。一项双盲、随机、对照研究发现，在240毫克/天的剂量下，艾滋病痴呆症患者对该药物的耐受性与安慰剂相同（达巴艾滋病痴呆及相关认知障碍联盟，1997年）。

行为障碍的治疗

艾滋病痴呆症常伴有情感障碍（抑郁、躁狂或两者兼有），以及焦虑、冷漠、无力、意志消沉、精神病、失眠及其他睡眠和觉醒障碍、游走等症状。这些疾病的治疗方法包括在全面检查并排除可能引发这些疾病的并发症后，采用药物和非药物措施。艾滋病痴呆症非认知表现的治疗原则与阿尔茨海默病相同。