出血：症状、止血

出血是指血液从血管漏出到外部环境、组织或任何体腔中。血液进入特定体腔有其特定的名称。例如，血液积聚在胸腔内称为血胸，积聚在腹腔内称为腹膜积血，积聚在心包内称为心包积血，积聚在关节内称为关节积血等。最常见的出血原因是创伤。

出血是指任何组织（例如皮下组织、脑组织）弥漫性充满血液。

血肿是局限于组织内的血液聚集。

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症狀 大出血

出血症状取决于受损的器官、受伤血管的口径以及血液流向。所有出血症状可分为全身症状和局部症状。

外出血和内出血的一般症状相同。它们是虚弱、头晕、经常昏厥、口渴、皮肤和（尤其是）粘膜苍白（嘴唇发白）、脉搏频繁细弱、血压逐渐下降且不稳定、红细胞数量和血红蛋白含量急剧下降。

外出血的局部症状已列出，主要症状是伤口出血。内出血的局部症状多种多样，其发生取决于血液流入的腔体。

• 因此，如果发生颅腔出血，主要临床表现是脑受压症状。
• 当胸腔内发生出血时，会出现血胸的症状，并伴随一系列体征（呼吸困难、叩诊音缩短、呼吸和语颤减弱、呼吸运动受限）以及辅助研究方法的数据（胸部X光、胸腔穿刺）。
• 当腹腔积血时，会出现腹膜炎症状（疼痛、恶心、呕吐、前腹壁肌肉紧张、腹膜刺激症状）以及腹部倾斜部位出现浊音。腹腔内存在游离液体可通过超声检查、穿刺或腹腔穿刺术确认。
• 由于腔内容积较小，关节内出血量不大，因此不会像其他腔内出血那样发生危及患者生命的急性贫血。
• 组织内血肿的临床表现取决于其大小、部位、受损血管的口径以及血管与血肿之间是否存在交通。局部表现包括明显肿胀、肢体体积增大、组织压实破裂以及疼痛综合征。

血肿逐渐增大可导致肢体坏疽。如果坏疽未发生，肢体体积会略有缩小，但肢体远端营养不良的现象清晰可见。检查时，血肿上方可闻及搏动，并可闻及收缩期杂音，提示有假性动脉瘤形成。

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形式

目前尚无统一的国际出血分类。目前已采用一种“工作”分类，该分类反映了这一复杂问题中实践操作所必需的最重要的方面。该分类由BV Petrovsky院士提出，适用于临床实践。它涵盖了几个主要方面。

• 根据解剖生理原理，出血分为动脉出血、静脉出血、毛细血管出血和实质出血，各有其临床表现和止血方法的特点。
• 动脉出血时，血液呈猩红色，以脉动流的形式流出，不会自行停止，很快导致严重的急性贫血。
• 静脉出血时，血液颜色较深，血管口径越小，流出速度越慢。
• 实质出血和毛细血管出血在外观上相同，与前者的区别在于没有可见的出血源、持续时间和止血的复杂性。
• 根据临床表现，出血分为外出血和内出血（腔内、隐匿性）。
• 外出血时，血液会流出到外部环境中。
• 内出血是指血液进入体腔或空腔器官。隐性出血几乎不会发生，通常是由胃溃疡和肠溃疡引起的。
• 根据出血发生的时间，可分为原发性出血、继发性早期出血、继发性晚期出血。
• 主要的损伤在受伤后立即开始。
• 继发性早期出血发生在受伤后的最初几小时和几天内，是由于血栓被推出受伤血管而发生的。这些出血的原因包括违反了固定原则、患者早期活动以及血压升高。
• 继发性晚期出血可能在伤口化脓后的任何时间发生。其发生的原因是由于炎症过程导致血栓或血管壁化脓性溶解。

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动脉出血

动脉损伤时，鲜红色的鲜血会像喷泉一样从伤口喷涌而出。失血量取决于受损血管的大小和损伤的性质。动脉侧方和穿透性损伤会导致严重出血。血管横向破裂时，由于血管壁收缩、撕裂内膜内翻至管腔，进而形成血栓，通常会自发止血。动脉出血会危及生命，因为患者会在短时间内失血量巨大。

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静脉出血

静脉出血是指流出的无氧血液颜色深，无搏动，缓慢流入伤口，血管末端出血较多。靠近心脏的大静脉损伤不仅会造成大量出血，还可能造成空气栓塞：呼吸时空气进入血管腔，导致肺循环受损，常常导致患者死亡。中小血管的静脉出血比动脉出血对生命的危害小。静脉血流缓慢，血管壁受压易塌陷，容易形成血栓。

由于血管系统的特殊性（同名的动脉和静脉彼此靠近），单独的动脉和静脉损伤很少见，因此大多数出血属于混合型（动静脉型）。这种出血发生在动脉和静脉同时受损时，其特征是上述体征的组合。

毛细血管出血

发生在粘膜和肌肉受损时。毛细血管出血是指整个伤口表面出血，血液从受损的毛细血管中“渗出”，用简单包扎或轻微按压即可止血。

肝脏、肾脏和脾脏损伤常伴有实质出血。这些实质器官的血管与结缔组织基质紧密融合，使其无法痉挛，故难以自行止血。

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外部出血

这是血液从伤口、溃疡（通常是静脉曲张）以及罕见的皮肤肿瘤流出到身体表面的情况。

根据出血血管类型，出血可分为：动脉出血（鲜红色，喷射状，大血管受损时，血液搏动）；静脉出血（暗色，血流缓慢，但大静脉受损时，血流会变得急促）；毛细血管出血（以小滴状出血，相互融合；如果皮肤损伤严重，可导致大量失血）。就出血时间而言，大多数出血为原发性出血。继发性出血很少发生，主要为糜烂性溃疡。

外部出血的诊断并不困难。处理策略：在事故现场，协调暂时止血的方法，转送至外科医院进行最终止血并纠正失血。

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组织内出血

其形成原因包括创伤（挫伤、骨折）、伴有血管通透性增加的疾病或凝血功能障碍（血友病、肝功能衰竭的奥里卡综合征和维生素K缺乏症）、血管破裂和动脉瘤夹层。它们可形成于表皮，定位于皮肤、皮下组织和肌间隙；也可形成于器官内（主要为实质器官），由创伤（挫伤）和动脉瘤破裂引起。它们分为两种类型。

1. 当组织均匀地被红细胞饱和（吸收）时，这个过程被称为出血。浅表出血不会造成诊断困难，因为它们在肉眼可见的情况下会呈现瘀伤，并会逐渐消退：最初两天呈紫罗兰色；到第5-6天，呈蓝色；到第9-10天，呈绿色；到第14天，呈黄色。
2. 液体血液在皮下组织、肌间隙、疏松组织（例如腹膜后间隙）、实质器官的组织中自由积聚，称为血肿。

浅表血肿是指血液积聚在皮下组织和肌间隙的血肿，其形成原因包括：创伤（挫伤、骨折等），或罕见情况下，由血管动脉瘤破裂引起。临床上，血肿会伴有血管节段体积增大，通常会突出于挫伤处。触诊可见血肿弹性好、质地柔软、伴有中度疼痛，通常伴有波动感（手下有液体滚动感）。动脉瘤破裂时，还可检测到血肿搏动，有时肉眼可见，听诊时可闻及收缩期杂音。诊断通常不难，但如有疑问，可通过血管造影确诊。

血肿可能会化脓，出现脓肿的典型症状。

策略：瘀伤；由外科医生或创伤科医生在门诊治疗；如果出现血肿，建议住院治疗。

腔内出血

腔内出血是指浆膜腔内出血。出血：颅腔出血定义为颅内血肿；胸腔出血定义为血胸；心包腔出血定义为心包积血；腹腔出血定义为腹膜积血；关节腔出血定义为关节积血。腔内出血不仅是一种综合征，会使潜在病理过程（更常为创伤）复杂化，也是实质性器官损伤或破裂的主要明显表现。

颅内血肿主要由颅脑外伤引起，较少由血管动脉瘤破裂引起（多见于12-14岁男孩，在体力活动期间）。颅内血肿临床表现较为明显，但需要与严重脑挫伤和脑内血肿进行鉴别诊断，尽管颅内血肿常合并脑膜炎。

闭合性胸部损伤（肺动脉或肋间动脉损伤）、胸部穿透伤和胸腹联合损伤、大疱性肺气肿时血管性肺大疱破裂都可能导致血胸。在这些情况下，血胸也是损伤的一种表现。单纯性血胸（仅有积血）仅发生于肋间血管孤立性损伤。所有肺损伤病例中，血气胸的形成都是肺密闭性受损的征兆，积血的同时，肺组织塌陷，空气在胸腔内积聚。临床上，血气胸伴有贫血、缺氧、低血容量和胸膜综合征。为了确诊，需要进行肺部 X 光检查、胸腔穿刺，并在有指征和可能的情况下进行胸腔镜检查。主要根据穿刺数据和穿刺点的实验室检查对胸膜炎、乳糜胸、血性胸膜炎进行鉴别诊断。

心包积血发生于闭合性或穿透性胸部损伤，当传导毒剂作用于胸腔前部时。心包积血仅含700毫升血液，失血不会引起急性贫血综合征，但心包积血会因心包压塞而造成危险。

临床表现特征性强，并伴有心力衰竭的快速发展：意识障碍；血压逐渐下降（几乎每分钟都在下降）；心动过速加重，充盈明显减少，随后转变为丝状充盈，直至完全消失。同时，全身发绀、肢端发绀、唇舌发绀也迅速加重。在鉴别诊断方面，需要注意的是，任何心脏病理，即使是心肌梗死，都不会出现这种进行性心血管衰竭——要么立即发生心脏骤停，要么缓慢进展。叩诊在极端情况下难以进行，可发现心脏边界和心血管束扩张。听诊：在最初几分钟内，心音急剧减弱，可听到扑动音；随后，可听到极其低沉的心音，更常见的是“扑动”症状。需要与心包炎相鉴别。在所有情况下，该综合体都必须从心包穿刺、心电图开始，并在卸除心包后进行X光检查和其他研究;

腹腔积血常见于闭合性及穿透性腹部创伤、空腔脏器穿孔、卵巢卒中以及输卵管破裂引起的异位妊娠。由于腹腔内积液量高达10升，因此腹腔积血常伴有急性贫血综合征。

如果胃、肝、肠受损，其内容物对腹膜有强烈的刺激作用，则立即出现腹膜炎的临床表现。如果是“纯”腹腔积血，则症状较轻，因为血液不会对腹膜造成强烈的刺激。患者会出现中度腹痛，坐位时疼痛减轻（“翻滚症状”），因为血液从腹腔神经丛回流到小骨盆，刺激感消失；虚弱和头晕——由于失血；腹胀——由于蠕动不足。检查时：患者面色苍白，面部皮肤常呈灰白色；嗜睡和冷漠——由于发生出血性休克；触诊时——腹部柔软，有中度疼痛，无腹膜刺激症状；叩诊，仅伴有大量腹腔积血 - 腰部沉闷，其他情况下 - 因肠扩张引起的中耳炎。

关节积血是指关节腔内出血，主要因损伤而发生。膝关节承受着最大的物理负荷，且血管丰富，因此最容易受到影响。其他关节很少发生关节积血，临床表现也并非如此明显。

器官内出血是指血液渗入空腔器官的腔体，其发生率仅次于外部出血。所有器官内出血都很危险，不仅因为失血量大，还因为会损害内脏器官的功能。这些出血难以诊断、急救，也难以选择治疗导致出血的潜在疾病的方法。

肺出血

肺出血的原因多种多样：萎缩性支气管炎、肺结核、肺脓肿和坏疽、支气管息肉、畸形、肺肿瘤、梗塞性肺炎等。这种类型的出血被归类为最危险的，不是因为失血，而是因为它会导致急性呼吸衰竭，因为它会导致血液吸入（血液吸入堵塞的肺泡）或肺不张，此时肺完全充满血液。

咳嗽时会释放血液：泡沫状，颜色呈猩红色（如果是肺泡肿瘤和梗塞性肺炎，则为粉红色）。

患者可能会吞咽这些血液，并出现反射性呕吐，呈“咖啡渣”状。必须将痰液收集到量杯中。痰液量用于判断出血强度，并将痰液送去实验室检测。每日出血量不超过200毫升称为咯血；每日出血量不超过500毫升称为剧烈出血；超过500毫升称为大量出血。

诊断不仅可以通过临床表现确诊：咯血、急性呼吸衰竭综合征、肺部听诊时出现杂音。此外，在放射学上，吸入性血肿的表现为肺部出现多个小块暗影，形似“金钱暴风雪”；肺不张——肺部均匀暗影——整个肺叶或下叶，伴有纵隔移位：向暗影侧移位（胸腔积液引起的暗影，纵隔移位至对侧）；梗塞性肺炎——肺部出现三角形暗影，从肺尖延伸至肺根。绝对需要使用管内镜进行支气管镜检查。

这样的病人应该住院：如果有结核病的迹象，就应该住院到抗结核病诊所的外科部门；如果没有结核病，就应该住院到胸外科部门；如果有肺和支气管肿瘤，就应该住院到肿瘤诊所或胸科部门。

胃肠道出血

它们伴随胃溃疡、十二指肠溃疡、结肠炎、肿瘤、粘膜裂缝（马洛里-魏斯综合征）、萎缩性和糜烂性胃炎（尤其是在饮用代餐饮料后）而发生。

为了诊断和确定此类出血的严重程度，两个主要症状至关重要：呕吐和大便变化。少量出血：呕吐物呈“咖啡渣状”，粪便呈黑色；颜色改变。严重出血：呕吐物呈血块状；粪便呈黑色（黑便）。大量出血：呕吐物呈不凝血状；排便困难或无便，或排出呈“覆盆子果冻状”的粘液。即使存在疑似病例，也建议紧急进行胃部X光检查。急性期不进行胃部X光检查。

食管出血是由于肝硬化、肝炎、肝肿瘤等肝功能衰竭引起的门脉高压，导致食管静脉曲张而引起的。出血的临床表现本身类似于消化道出血。但患者的表现具有肝功能衰竭的典型特征：皮肤蜡黄，常有黄疸，面部浮肿，颧骨上有毛细血管网，鼻子发青，胸部和躯干可见扩张弯曲的静脉；腹部可能因腹水而肿大；肝脏通常急剧肿大、致密、触痛，但也可能萎缩。所有这些患者都存在右心室衰竭和肺循环高压：呼吸困难、压力不稳定、心律失常，直至出现肺水肿。急诊FGDS用于诊断和鉴别诊断。

肠道出血——直肠和结肠出血最常见于痔疮和肛裂；较少见的是直肠和结肠息肉和肿瘤；甚至更少见的是非特异性溃疡性结肠炎 (NUC)。上结肠出血伴有血便，以血凝块或黑便的形式出现。直肠出血与硬便有关，肿瘤或息肉出血在排便前开始，痔疮和肛裂出血在排便后开始。这些出血为静脉性出血，量不大，且容易自行止血。

鉴别诊断包括肛环外部检查、直肠指检、直肠镜检查、直肠镜检查、直肠镜检查和结肠镜检查。这些检查方法的综合运用有助于做出准确的局部诊断。此外，还需进行X射线检查。只有怀疑癌症时才使用U型检查（直肠镜检查）。对于结肠和乙状结肠出血，结肠镜检查具有最佳的诊断价值，因为它不仅可以仔细检查黏膜，还可以凝固出血血管，从而对出血息肉进行电切术。

术后出血

通常情况下，早期出血是继发性的。术后伤口出血是由于血栓从伤口血管中挤出。处理措施首先是将冰袋敷在伤口上。如果持续出血，则需扩张伤口边缘并进行止血：结扎血管、用组织缝合血管、透热凝固术。

为了控制腹腔内出血的可能性，术后需在腹腔和胸腔内插入管状引流管，并将其连接到各种类型的真空吸引器：直接连接到引流管（“梨形”）或通过Bobrov罐连接。通常情况下，术后前两天内，引流管会排出多达100毫升血液。出血时，会有大量血液从引流管中流出。这可能有两个原因。

无纤维蛋白原性出血

它们是由于在腹部和胸部器官进行超过两小时的长时间手术时，血液中纤维蛋白原大量消耗而发生的，大量失血会导致 DIC 综合征。这些出血的一个显着特点是：手术后早期发病（几乎立即发生，尽管外科医生对止血有信心）；它很慢并且对止血疗法没有反应。通过测试血液纤维蛋白原含量可以确诊。血液纤维蛋白原可以恢复，因此，可以通过输入捐献者的纤维蛋白原来止血（但供应非常短缺）。这可以通过将自己的血液回输到体腔中来实现。将血液收集在不含防腐剂的无菌 Bobrov 罐中，过滤并回输。血液纤维蛋白原会在 2-3 天内自行恢复。

由于使用不当，结扎线从血管上滑落，会导致明显的早期继发性出血。其显著特征是患者病情急剧恶化时，引流管会突然大量出血。为了止血，即使患者病情严重，也需要进行紧急再次手术（再次剖腹手术或再次开胸手术）。

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治療 大出血

止血分为自发性止血和人为性止血。小口径血管因痉挛和血栓形成而受损时，会发生自发性止血。大口径血管受损时，需要采取治疗措施；在这种情况下，止血又分为暂时性止血和永久性止血。

暂时止血并非名副其实，因为在中型血管（尤其是静脉血管）损伤时采取的措施往往只是暂时止血。暂时止血的措施包括抬高肢体、加压绷带、最大程度屈曲关节、用手指按压血管、使用止血带、用钳子夹住血管并将其留在伤口中。

物理治疗中最常见的止血方法是冷敷。

这一措施包括将一个装有冰块的袋子敷在患处，使该区域皮肤和内脏的血管收缩。结果，发生了以下过程：

1. 皮肤血管反射性收缩，导致皮肤温度下降，皮肤变得苍白，热量传递减少，血液重新分配到内脏。
2. 皮肤中的血管反射性地扩张：皮肤变成粉红色并且摸起来感觉温暖。
3. 毛细血管和小静脉扩张，小动脉变窄，血流速度减慢，皮肤变得赤红冰冷。随后，血管变窄，局部出血减少，新陈代谢减慢，耗氧量降低。

冷疗程序的目标：

• 减轻炎症。
• 减少（限制）创伤性肿胀。
• 止血（或减缓流血）。
• 对患处进行麻醉。

加压绷带的使用方法如下：抬高患肢。用无菌棉纱布卷敷于伤口并紧紧包扎。保持患肢抬高的位置。这两种方法的结合可以成功止住静脉出血。

如果肘部或腘窝处的血管受损，可以通过最大程度地屈曲关节来暂时止血，并用软组织绷带固定该位置。

如果主动脉受损，可以用手指将血管按压在其下的骨头上来短暂止血。由于急救人员的手部很快就会感到疲劳，这种止血方法只能持续几分钟，因此应尽快使用止血带。

使用止血带的规则如下。将受伤的肢体抬起并用毛巾包裹伤口上方，然后在毛巾上绑上止血带。止血带可以是标准的（Esmarch 橡胶止血带）或临时的（薄橡胶管、皮带、绳子等）。如果止血带是橡胶的，则在使用前必须将其用力拉伸。正确使用止血带后，肢体远端的脉搏会消失。考虑到止血带在肢体上的时间不超过 2 小时，因此需要记下使用时间，将其写在纸上并将其系在止血带上。患者必须在医护人员陪同下送往医疗机构。止血可以通过多种方式实现：机械、热、化学和生物。

最终止血的机械方法包括填塞、结扎伤口内或沿其长度的血管、血管缝合。当无法使用其他方法时，用纱布止血塞止血可用于毛细血管和实质出血。血管血栓形成后（48小时后），建议取出纱布止血塞以避免感染。结扎伤口内的血管必须在目视下进行。用止血钳夹住出血的血管，在根部打一个结，取下止血钳并打第二个结。有时，出血点隐藏在强大的肌肉群中，例如在臀部区域，寻找出血点可能会带来额外的严重创伤。在这种情况下，应沿其长度（髂内动脉）结扎血管。对于化脓性伤口的晚期继发性出血，也应采取类似的干预措施。血管缝合术用于缝合断裂血管的末端，或用移植血管或内置假体替换其压碎部分。缝合通常使用手工丝线，或使用特殊装置，用钽夹固定撕裂血管的末端。

热疗方法包括将出血血管置于低温和高温下。为了防止肌间血肿和关节积血，最常见的方法是使用冰袋、氯乙烷冲洗、冷敷等方式进行皮肤冷敷。用0.9%的热氯化钠溶液敷敷可以有效止住毛细血管和实质出血。透热电凝术对于中小型血管出血有良好的止血效果。

化学止血方法包括使用血管收缩剂和凝血剂，局部和静脉注射均可。最常用的是含有过氧化氢溶液、0.1%肾上腺素溶液、氯化钙和氯化钠的洗剂和伤口冲洗液。静脉注射的药物包括10%氯化钙溶液、5%抗坏血酸溶液、4%氨基己酸溶液等。

生物止血方法主要用于毛细血管出血和实质出血。此类出血的原因是外科手术干预导致大面积粘连组织分离以及实质器官（肝脏、肾脏）受损。所有生物止血方法可分为以下几类：

• 用富含血栓激酶的自体组织（大网膜、肌肉、脂肪组织、筋膜）填塞出血的伤口；用游离的大网膜、肌肉或带蒂移植组织进行填塞，并缝合至伤口边缘；
• 输入小剂量（100-200毫升）红细胞团、血浆；
• 引入亚硫酸氢钠甲萘醌和5％抗坏血酸溶液；
• 局部应用血液衍生物（纤维蛋白膜、止血海绵等）：将其引入伤口并在缝合后留在那里。

急性贫血时，需要测定失血量。大致可以通过以下方法测定。

根据临床表现。

• 没有血流动力学紊乱——失血量高达循环血量的10%。
• 皮肤苍白、虚弱、心率高达每分钟 100 次、血压降至 100 毫米汞柱——失血量高达循环血量的 20%。
• 皮肤严重苍白、冷汗、无力、心率高达每分钟 120 次、血压低于 100 毫米汞柱、少尿 - 失血量高达循环血量的 30%。
• 意识障碍，心率高达每分钟 140 次，血压低于临界值，无尿 - 失血量超过循环血量的 30％。
• 如果胫骨骨折，失血量通常为 0.5-1 升，大腿骨折为 0.5-2.5 升，骨盆骨折为 0.8-3 升。

失血量只能通过实验室测试（使用考虑血压、BCC、血细胞比容、血液比重等的表格或列线图）才能可靠地确定。

急性失血应立即补偿，如果血红蛋白水平为100g/l，血细胞比容为30%，则需要输注血液制品。